市醫(yī)保協(xié)議管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)公司醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障參保人員權(quán)益，根據(jù)國(guó)家及本市醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策法規(guī)，結(jié)合公司實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于與市醫(yī)保部門(mén)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的公司所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）及其全體員工。（三）基本原則1.遵守國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)保政策，合法合規(guī)開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)。2.以參保人員為中心，提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。3.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議條款，履行應(yīng)盡義務(wù)，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。4.持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高醫(yī)保管理水平。二、管理職責(zé)（一）公司醫(yī)保管理部門(mén)職責(zé)1.負(fù)責(zé)組織實(shí)施醫(yī)保協(xié)議的簽訂、續(xù)簽及變更工作。2.指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定醫(yī)保管理制度和操作流程，并監(jiān)督執(zhí)行。3.定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保工作進(jìn)行檢查、考核和評(píng)估，提出改進(jìn)意見(jiàn)和建議。4.協(xié)調(diào)解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門(mén)之間的問(wèn)題和爭(zhēng)議，及時(shí)反饋醫(yī)保政策變化。5.組織開(kāi)展醫(yī)保政策培訓(xùn)和宣傳工作，提高員工醫(yī)保政策知曉率和執(zhí)行能力。（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)1.成立醫(yī)保管理工作小組，明確專人負(fù)責(zé)醫(yī)保管理工作，確保醫(yī)保工作順利開(kāi)展。2.嚴(yán)格遵守醫(yī)保協(xié)議條款，建立健全內(nèi)部醫(yī)保管理制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。3.按照醫(yī)保政策和協(xié)議要求，做好醫(yī)保信息系統(tǒng)的維護(hù)和管理，及時(shí)準(zhǔn)確上傳醫(yī)保數(shù)據(jù)。4.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平和服務(wù)意識(shí)，確保醫(yī)保政策的正確執(zhí)行。5.積極配合醫(yī)保部門(mén)的監(jiān)督檢查和考核評(píng)估，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)整改落實(shí)。三、醫(yī)保協(xié)議簽訂與管理（一）協(xié)議簽訂1.公司醫(yī)保管理部門(mén)根據(jù)市醫(yī)保部門(mén)要求，組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)備相關(guān)材料，參與醫(yī)保協(xié)議的談判和簽訂工作。2.協(xié)議簽訂前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真研讀協(xié)議條款，明確雙方權(quán)利義務(wù)，確保協(xié)議內(nèi)容符合實(shí)際工作需要。3.醫(yī)保協(xié)議簽訂后，公司醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)及時(shí)將協(xié)議文本發(fā)放給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并組織相關(guān)人員進(jìn)行學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。（二）協(xié)議執(zhí)行1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保協(xié)議約定開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)，確保各項(xiàng)條款得到有效執(zhí)行。2.建立醫(yī)保協(xié)議執(zhí)行情況臺(tái)賬，定期對(duì)協(xié)議執(zhí)行情況進(jìn)行自查自糾，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題。3.對(duì)于醫(yī)保協(xié)議執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)的新情況、新問(wèn)題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)向公司醫(yī)保管理部門(mén)報(bào)告，共同研究解決方案。（三）協(xié)議變更與續(xù)簽1.如遇國(guó)家醫(yī)保政策調(diào)整或?qū)嶋H工作需要，公司醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)及時(shí)與市醫(yī)保部門(mén)溝通，辦理醫(yī)保協(xié)議的變更手續(xù)。2.醫(yī)保協(xié)議期滿前，公司醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好續(xù)簽準(zhǔn)備工作，按照醫(yī)保部門(mén)要求提交續(xù)簽申請(qǐng)和相關(guān)材料。3.在續(xù)簽協(xié)議過(guò)程中，應(yīng)認(rèn)真總結(jié)上一周期協(xié)議執(zhí)行情況，針對(duì)存在的問(wèn)題提出改進(jìn)措施，確保續(xù)簽協(xié)議更加完善、合理。四、醫(yī)保服務(wù)管理（一）就醫(yī)管理1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立醫(yī)保服務(wù)窗口，安排專人負(fù)責(zé)接待參?；颊撸瑸槠涮峁┽t(yī)保政策咨詢、就醫(yī)指導(dǎo)等服務(wù)。2.嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，避免不必要的檢查和治療。3.做好參?；颊呔驮\信息登記工作，確保信息準(zhǔn)確、完整，便于醫(yī)保結(jié)算和管理。（二）診療服務(wù)1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照臨床診療指南和醫(yī)保目錄規(guī)定進(jìn)行診療，因病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療。2.不得分解住院、掛床住院、推諉患者等違規(guī)行為，確?；颊叩玫竭B續(xù)、有效的治療。3.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平，保障患者醫(yī)療安全。（三）藥品管理1.按照醫(yī)保藥品目錄采購(gòu)藥品，優(yōu)先選用醫(yī)保目錄內(nèi)療效確切、價(jià)格合理的藥品。2.建立健全藥品管理制度，嚴(yán)格藥品出入庫(kù)登記，加強(qiáng)藥品庫(kù)存管理，確保藥品質(zhì)量安全。3.規(guī)范醫(yī)生用藥行為，嚴(yán)格掌握用藥指征，不得超量、超療程用藥，杜絕不合理用藥現(xiàn)象。（四）費(fèi)用結(jié)算1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保結(jié)算規(guī)定，及時(shí)準(zhǔn)確地向醫(yī)保部門(mén)申報(bào)醫(yī)保費(fèi)用，確保費(fèi)用結(jié)算工作順利進(jìn)行。2.加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用審核管理，對(duì)申報(bào)的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行嚴(yán)格審核，確保費(fèi)用真實(shí)、合規(guī)、合理。3.對(duì)于醫(yī)保部門(mén)反饋的費(fèi)用審核問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)核實(shí)情況，認(rèn)真整改落實(shí)，并將整改結(jié)果反饋醫(yī)保部門(mén)。五、醫(yī)保信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.按照醫(yī)保部門(mén)要求，建立完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、數(shù)據(jù)上傳、信息查詢等功能。2.確保醫(yī)保信息系統(tǒng)與市醫(yī)保部門(mén)信息系統(tǒng)的安全對(duì)接，保障數(shù)據(jù)傳輸?shù)臏?zhǔn)確性和及時(shí)性。3.定期對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級(jí)，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行，功能滿足實(shí)際工作需要。（二）數(shù)據(jù)管理1.嚴(yán)格按照醫(yī)保數(shù)據(jù)管理規(guī)定，做好醫(yī)保數(shù)據(jù)的采集、整理、存儲(chǔ)和傳輸工作。2.確保醫(yī)保數(shù)據(jù)的真實(shí)性、完整性和保密性，不得篡改、偽造醫(yī)保數(shù)據(jù)。3.定期對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。同時(shí)，配合醫(yī)保部門(mén)做好數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、分析等工作，為醫(yī)保管理決策提供數(shù)據(jù)支持。六、醫(yī)保監(jiān)督檢查與考核（一）內(nèi)部監(jiān)督檢查1.公司醫(yī)保管理部門(mén)定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保工作進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)保協(xié)議執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算等方面。2.監(jiān)督檢查可采取現(xiàn)場(chǎng)檢查、數(shù)據(jù)分析、病歷抽查等方式進(jìn)行，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)下達(dá)整改通知書(shū)，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)限期整改。3.建立內(nèi)部監(jiān)督檢查檔案，記錄檢查情況和整改結(jié)果，作為對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)的重要依據(jù)。（二）醫(yī)保部門(mén)監(jiān)督檢查1.積極配合醫(yī)保部門(mén)的日常監(jiān)督檢查和專項(xiàng)檢查工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和數(shù)據(jù)。2.對(duì)于醫(yī)保部門(mén)提出的整改意見(jiàn)，應(yīng)高度重視，認(rèn)真制定整改措施，按時(shí)完成整改任務(wù)，并將整改情況及時(shí)反饋醫(yī)保部門(mén)。（三）考核評(píng)價(jià)1.建立醫(yī)保工作考核評(píng)價(jià)機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保工作進(jìn)行考核評(píng)價(jià)?？己嗽u(píng)價(jià)指標(biāo)包括醫(yī)保協(xié)議執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度等方面。2.根據(jù)考核評(píng)價(jià)結(jié)果，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在問(wèn)題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令限期整改。3.將醫(yī)保工作考核評(píng)價(jià)結(jié)果與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效掛鉤，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和員工做好醫(yī)保工作的積極性和主動(dòng)性。七、醫(yī)保違規(guī)處理（一）違規(guī)行為認(rèn)定1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員在醫(yī)保服務(wù)過(guò)程中，如有違反醫(yī)保協(xié)議條款、國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)保政策的行為，均認(rèn)定為醫(yī)保違規(guī)行為。2.醫(yī)保違規(guī)行為包括但不限于分解住院、掛床住院、虛報(bào)費(fèi)用、過(guò)度醫(yī)療、串換藥品和診療項(xiàng)目等。（二）處理措施1.對(duì)于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，公司醫(yī)保管理部門(mén)將根據(jù)情節(jié)輕重，采取相應(yīng)的處理措施，包括但不限于警告、限期整改、扣減醫(yī)保費(fèi)用、暫停醫(yī)保服務(wù)等。2.對(duì)于情節(jié)嚴(yán)重、造成惡劣影響的醫(yī)保違規(guī)行為，除上述處理措施外，還將依法依規(guī)追究相關(guān)人員的責(zé)任，并取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保定點(diǎn)資格。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合公司醫(yī)保管理部門(mén)的違規(guī)處理工作，主動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，及時(shí)整改問(wèn)題，避免類似違規(guī)行為再次發(fā)生。八、醫(yī)保培訓(xùn)與宣傳（一）培訓(xùn)1.公司醫(yī)保管理部門(mén)定期組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保法律法規(guī)、醫(yī)保協(xié)議條款、醫(yī)保結(jié)算流程等方面。2.可邀請(qǐng)醫(yī)保部門(mén)專家進(jìn)行授課，也可通過(guò)內(nèi)部培訓(xùn)、線上學(xué)習(xí)等方式開(kāi)展培訓(xùn)工作，確保醫(yī)務(wù)人員及時(shí)掌握醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)和業(yè)務(wù)知識(shí)。3.建立醫(yī)保培訓(xùn)考核制度，對(duì)參加培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核，考核結(jié)果與個(gè)人績(jī)效掛鉤，提高培訓(xùn)效果。（二）宣傳1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通過(guò)多種形式開(kāi)展醫(yī)保政策宣傳工作，如在醫(yī)院宣傳欄、候診區(qū)等顯著位置張貼醫(yī)保宣傳資料，向患者發(fā)放醫(yī)保宣傳手冊(cè)等。2