?醫(yī)療實(shí)踐與法律問(wèn)題?專題講座醫(yī)療糾紛的防范和處理

理念醫(yī)療平安的核心理念防范勝于生命責(zé)任重于泰山原那么、意識(shí)措施防范醫(yī)療糾紛的8項(xiàng)措施一是嚴(yán)格依法行醫(yī)二是提高醫(yī)療質(zhì)量三是提高效勞質(zhì)量四是遵守醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)五是履行告知義務(wù)六是加強(qiáng)醫(yī)患溝通七是尊重患者選擇八是強(qiáng)化行風(fēng)建設(shè)途徑、任務(wù)定義、分類

一、醫(yī)療糾紛的定義?醫(yī)療糾紛特指在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)療行為及其后果和原因產(chǎn)生異議所引起的糾紛。

二、醫(yī)療糾紛分類?醫(yī)療糾紛分為兩大類：有過(guò)失醫(yī)療糾紛－無(wú)過(guò)失醫(yī)療糾紛。?有過(guò)失醫(yī)療糾紛：在診療護(hù)理過(guò)程中患者發(fā)生死亡或傷殘等不良后果是由于醫(yī)務(wù)人員的過(guò)失所致。分類?無(wú)過(guò)失醫(yī)療糾紛：患者在診療護(hù)理過(guò)程中發(fā)生死亡或傷殘的不良后果，醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有過(guò)失，屬于疾病自然轉(zhuǎn)歸，而患方卻認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員有過(guò)失，屬于醫(yī)療事故，以致發(fā)生糾紛。

我們接待的大量無(wú)理醫(yī)療糾紛屬于此類例如：肺內(nèi)感染藥物致“白血病〞案例?醫(yī)療事故分級(jí)：醫(yī)療事故分四級(jí)11等如果醫(yī)務(wù)人員的過(guò)失與患者的不良后果構(gòu)成直接或間接因果關(guān)系，就構(gòu)成醫(yī)療事故?！褚患?jí)醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾。分甲、乙二等●二級(jí)醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙。分甲、乙、丙、丁四等?！袢?jí)醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙。分甲、乙、丙、丁、戊五等?！袼募?jí)醫(yī)療事故：造成患者明顯人身?yè)p害的其他后果的醫(yī)療事故醫(yī)療事故構(gòu)成要件：主觀非成心－診療過(guò)程中－違規(guī)－傷害后果－直接或間接因果關(guān)系特點(diǎn)三、醫(yī)療糾紛的特點(diǎn)?本質(zhì)特點(diǎn):是醫(yī)患對(duì)醫(yī)療后果的認(rèn)定有分歧；分歧的焦點(diǎn)往往集中于對(duì)不良后果產(chǎn)生的的原因、性質(zhì)、程度及處理結(jié)果?！膊l(fā)癥與事故關(guān)系〕?醫(yī)療糾紛的5大特點(diǎn)：?1、主體為醫(yī)患雙方醫(yī)療糾紛產(chǎn)生于醫(yī)患之間，其他人不能成為醫(yī)療糾紛的主體。特點(diǎn)原因及趨勢(shì)背景〔一〕醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的背景因素?一是維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)隨著社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的不斷開(kāi)展，人們依法維權(quán)意識(shí)不斷增強(qiáng)，甚至出現(xiàn)過(guò)渡維權(quán)現(xiàn)象，稍有缺乏，便要求賠償。?二是健康意識(shí)增強(qiáng)隨著生活質(zhì)量的不斷提高，人們追求高生命價(jià)值和維護(hù)生命健康的需求不斷增強(qiáng)；對(duì)醫(yī)療的期望值過(guò)高，難以接受疾病自然轉(zhuǎn)歸和并發(fā)癥；一旦出現(xiàn)不良反響或不良后果，便千方百計(jì)向醫(yī)院討要說(shuō)法，索要賠償。?三是經(jīng)濟(jì)意識(shí)增強(qiáng)隨著經(jīng)濟(jì)的開(kāi)展，社會(huì)分配和再分配逐漸失衡，貧富差距不斷擴(kuò)大，一些人心態(tài)失衡，醫(yī)療消費(fèi)過(guò)程中，把對(duì)社會(huì)的不滿發(fā)泄到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，千方百計(jì)的尋找醫(yī)療缺乏，甚至無(wú)理取鬧，不擇手段，目的就是要錢(qián)。?四是社會(huì)輿論、媒體報(bào)道的負(fù)面影響新聞媒體、電子網(wǎng)絡(luò)的一些不實(shí)報(bào)道或夸張宣傳，經(jīng)常誤導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi)群體。如哈醫(yī)大二院、深圳某醫(yī)院高收費(fèi)案件；肺內(nèi)用藥13天“白血病〞案例；回訪引發(fā)諸多案例。?六是醫(yī)務(wù)人員的道德水準(zhǔn)。個(gè)別醫(yī)務(wù)人員道德水準(zhǔn)滑坡，不負(fù)責(zé)任、索要紅包、藥物回扣等等。糾紛增多因素產(chǎn)生原因醫(yī)療糾紛防范五、醫(yī)療糾紛的防范?一是嚴(yán)格依法行醫(yī)依法行醫(yī)是醫(yī)務(wù)人員的自我保護(hù)的有利武器。

1、高度的責(zé)任感是實(shí)現(xiàn)自我保護(hù)的關(guān)鍵。2、遵章守規(guī)、堅(jiān)持原那么是實(shí)現(xiàn)自我保護(hù)的重要保證。3、扎實(shí)的理論知識(shí)和熟練的操作技能是實(shí)現(xiàn)自我保護(hù)的根底。4、認(rèn)真寫(xiě)好病歷是實(shí)現(xiàn)自我保護(hù)的前提。5、維權(quán)的意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)是實(shí)現(xiàn)自我保護(hù)的法寶。實(shí)現(xiàn)自我保護(hù)：首先是法律意識(shí)；其次是權(quán)利意識(shí)；第三是義務(wù)意思。－只有依法保護(hù)自己，才能有效的預(yù)防醫(yī)療糾紛提高醫(yī)療質(zhì)量遵守醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)關(guān)于誤診問(wèn)題主要問(wèn)題：檢查不完善、憑印象診斷。外科門(mén)診“乳腺癌〞誤診案例：患者就診要求查乳腺，只查體，不做檢查，47天后再診，患者強(qiáng)烈要求下勉強(qiáng)做“鉬靶〞檢查，診斷“乳腺癌〞，而且已經(jīng)轉(zhuǎn)移。第一次沒(méi)做檢查無(wú)法舉證。兒內(nèi)門(mén)診“闌尾炎〞誤診案例：患兒腹痛就診，只做血尿常規(guī)檢查，診斷“腸痙攣〞，對(duì)癥診療2周?；颊哌B續(xù)就診6次，均按“腸痙攣〞診療；第7次另1專家接診考慮“闌尾炎〞，請(qǐng)外科會(huì)診，超聲檢查診斷“闌尾周圍膿腫〞。告知義務(wù)五是履行告知義務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)履行必要的告知義務(wù)。告知的意義：首先從程序上尊重、保障患方權(quán)利，增加與患方溝通的時(shí)機(jī)，達(dá)成彼此的理解；其次是防止訴訟中出現(xiàn)法律風(fēng)險(xiǎn)，在合法化、人性化的根底上構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。?履行告知義務(wù)的四方面實(shí)質(zhì)性內(nèi)容〔1〕對(duì)患者病情的告知。〔2〕擬采取醫(yī)療措施的告知。〔3〕醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的告知。〔4〕醫(yī)療費(fèi)用等其他事宜的告知。?履行告知義務(wù)的途徑及方式1、醫(yī)方履行告知義務(wù)的途徑〔1〕直接告知患者本人。〔2〕告知患者家屬。2.醫(yī)方履行告知義務(wù)方式〔1〕通過(guò)格式告知書(shū)形式告知?！?〕在醫(yī)囑中進(jìn)行告知?！?〕談話筆錄方式告知?維護(hù)患者的合法權(quán)益?患者的6種權(quán)利：生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)、平等的醫(yī)療權(quán)、保護(hù)隱私權(quán)、知情同意權(quán)、享受醫(yī)保權(quán)患者的權(quán)利就是醫(yī)生的義務(wù)，尊重患者權(quán)利是醫(yī)生自我保護(hù)根本案例2：“多發(fā)性硬化癥〞患者，一年分別在門(mén)診、病房?jī)纱斡谩凹讖?qiáng)龍〞大劑量沖擊治療，二次治療2周后“雙側(cè)股骨頭壞死〞。會(huì)診意見(jiàn)：診斷明確，治療沒(méi)有原那么上錯(cuò)誤。存在問(wèn)題：大劑量激素治療沒(méi)有履行告知義務(wù)案例3：“腦堵塞〞患者給予“降纖酶〞治療致腦出血。會(huì)診意見(jiàn)：診斷、治療沒(méi)有原那么上錯(cuò)誤。存在問(wèn)題：1、用藥前后沒(méi)有檢測(cè)“出凝血時(shí)間〞等相關(guān)指標(biāo)；2、沒(méi)有履行告知義務(wù)案例4：北京昌平區(qū)某醫(yī)院給一名“睪丸腫痛〞患者使用大量激素治療后造成患者“左股骨頭壞死〔激素型〕〞。法院判賠2.7萬(wàn)余元。鑒定認(rèn)為：醫(yī)療行為無(wú)原那么性過(guò)錯(cuò)，不排除醫(yī)療行為與患者股骨頭壞死之間的間接因果關(guān)系?；颊呔偶?jí)傷殘。法院認(rèn)為：醫(yī)療行為無(wú)原那么性過(guò)錯(cuò)，在使用激素時(shí)未違反醫(yī)療常規(guī)；常規(guī)使用激素時(shí)的不良反響造成患者股骨頭壞死，屬于常見(jiàn)副作用，醫(yī)院應(yīng)將使用激素可能產(chǎn)生的副作用告知患者，未盡告知義務(wù)，醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。關(guān)于用藥平安問(wèn)題用藥不認(rèn)真閱讀藥物說(shuō)明書(shū)，只考慮對(duì)癥，不考慮慎用和禁忌癥，無(wú)視多種藥物配伍禁忌以及給藥方式、溶液等出現(xiàn)錯(cuò)誤。如：“水樂(lè)維他〞應(yīng)使用非電解質(zhì)溶液，有的科室使用鉀、鈉溶液溶解被投訴?！拔鞯狭吱曈梅ㄊ牵杭∪庾⑸浠蛳♂尯箪o脈滴注給藥，醫(yī)療機(jī)構(gòu)常規(guī)“側(cè)管給藥〞，單位時(shí)間內(nèi)濃度太大，即違法用藥要求又可能給患者造成損害。關(guān)于用藥劑量、給藥方式、給藥途徑以及藥物慎用或禁忌方面掌握不好引發(fā)糾紛呈增加趨勢(shì)，特別是門(mén)診用藥糾紛更多一些。例如：“格拉〞使用方法：灌腸，結(jié)果給予靜推?！翱赡通曈盟幨录壕癫』颊呱饔没蚪??！懊蓝喟通曈盟幇咐＝o藥劑量是最高限量10倍，醫(yī)囑劑量的1萬(wàn)倍。關(guān)于藥物問(wèn)題任何治療都離不開(kāi)藥物，一定要高度重視用藥平安。案例1：患兒2歲左右，4月27日因“吐一天〞就診，診斷：1、急支；2、嘔吐？。給予“仙力素〞〔頭孢一代〕試敏后－靜滴，給藥約5－10分鐘出現(xiàn)過(guò)敏反響，立即停藥，給予脫敏等對(duì)癥治療。之后又給予“明可欣〞〔青霉素類頭孢二代〕肌注，用藥后第二天出現(xiàn)蕁麻疹，家屬認(rèn)為再次出現(xiàn)過(guò)敏反響。存在問(wèn)題：1、頭孢類藥物過(guò)敏，應(yīng)改用非頭孢類藥物，但醫(yī)生還堅(jiān)持用頭孢類類藥物。瓜田李下各避嫌疑。2、發(fā)生過(guò)敏反響病歷沒(méi)有病情記錄，只有處置記錄。3、年齡記載錯(cuò)誤?；純?歲左右，出生年月記錄2007年1月，3個(gè)月就會(huì)走。案例2：15歲孩子用“法多琳〞引發(fā)糾紛案：“奎諾酮類〞抗生素藥物影響兒童軟骨發(fā)育，影響兒童生長(zhǎng)，兒童禁用。如“伏立特〞、“法多琳〞等。臨床不注意患者年齡，光看孩子長(zhǎng)的較大，貿(mào)然用藥引發(fā)糾紛。存在問(wèn)題：1、不重視患者年齡；2、不注意藥物禁忌癥。慎用藥物一定慎重，禁用藥物堅(jiān)決不用。履行告知義務(wù)時(shí)，要注意保護(hù)患者的隱私，這些隱私是患者向醫(yī)師公開(kāi)的、不愿讓他人知道的個(gè)人信息、私人活動(dòng)或私有領(lǐng)域，如可能造成患者精神傷害的疾病、病理生理上的缺陷、有損個(gè)人名譽(yù)的疾病、患者不愿他人知道的隱情等。醫(yī)患溝通是診斷、治療所必需。醫(yī)患溝通無(wú)時(shí)無(wú)刻不存在于醫(yī)患之間，溝通包括肢體和語(yǔ)言2種，從問(wèn)診到終止治療整個(gè)診療過(guò)程都離不開(kāi)醫(yī)患溝通，良好溝通是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，防止糾紛的根底。溝通能力是醫(yī)生的必備條件。溝通是告知的有力補(bǔ)充。?技巧：傾聽(tīng)－接受－肯定－澄清－善于提問(wèn)－鼓勵(lì)。?特點(diǎn)：1、帶有專業(yè)性，醫(yī)生要起主導(dǎo)作用；2、效果取決于醫(yī)生的態(tài)度，要誠(chéng)懇、和藹，有幫助病人減輕痛苦和促進(jìn)康復(fù)的愿望和動(dòng)機(jī)；3、尊重、理解、關(guān)心、同情和幫助是溝通前提，也是醫(yī)生職責(zé)；4、形式包括肢體和語(yǔ)言；5、良好溝通是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，防止糾紛的根底。6、溝通能力是醫(yī)生的必備條件。溝通是告知的補(bǔ)充。溝通產(chǎn)生信任，信任促成和諧，和諧消除糾紛。七是尊重患者選擇患方的選擇是維系醫(yī)生與患者間治療與被治療關(guān)系的核心，在法律和倫理上，只有患方才有權(quán)決定是否建立這種醫(yī)患關(guān)系，也只有患方才可以隨時(shí)隨意地、合法地去終止這種關(guān)系。對(duì)于重要的檢查、治療、藥物的使用要向病人或家屬進(jìn)行交待，征得同意方可實(shí)施，同時(shí)必須履行監(jiān)護(hù)人簽字手續(xù)，這是醫(yī)療管理的法律規(guī)程，不可或缺。如：醫(yī)?；颊哂米再M(fèi)要沒(méi)有告知患者家屬案例八是強(qiáng)化行風(fēng)建設(shè)病歷：是患者病情變化、轉(zhuǎn)歸及診療過(guò)程的客觀反映是醫(yī)院臨床醫(yī)療過(guò)程的法律文書(shū)，是醫(yī)療糾紛成敗的重要法律憑證完整、客觀、標(biāo)準(zhǔn)的書(shū)寫(xiě)病歷，認(rèn)真、準(zhǔn)確、及時(shí)的記錄病情變化和診療過(guò)程，是詢證醫(yī)學(xué)的根本要求，更是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在紛繁的醫(yī)療糾紛中立于不敗之地根本法寶要堅(jiān)決防止和杜絕只說(shuō)不干、只干不記或說(shuō)的多、干的差、記錄少的不良習(xí)慣六、醫(yī)療糾紛的處理?〔一〕依法處理醫(yī)療糾紛1、區(qū)分是否為醫(yī)療事故。2、依靠衛(wèi)生行政部門(mén)協(xié)助處理。3、按法律程序處理。4、關(guān)于醫(yī)療糾紛的經(jīng)濟(jì)賠償。?原那么：事實(shí)為依據(jù)，法律為準(zhǔn)繩，病歷為證據(jù)；?依據(jù)：專家會(huì)診結(jié)論，即：有錯(cuò)那么賠償，無(wú)措那么勸導(dǎo)；?標(biāo)準(zhǔn)：參照法律標(biāo)準(zhǔn)，專家集體決定，采取攻心策略，到達(dá)少賠目的；?談判方式：法律標(biāo)準(zhǔn)、堅(jiān)持原那么、感情投入、模糊協(xié)商、利我價(jià)位、適度賠償。?談判技巧：心平氣和，堅(jiān)持原那么。?處理程序：專家會(huì)診－專家反響－雙方協(xié)商－鑒定－訴訟?合法途徑：協(xié)商－調(diào)節(jié)－鑒定－民事訴訟?〔二〕醫(yī)療糾紛發(fā)生后的處理方法?1、把握好處理醫(yī)療糾紛的主動(dòng)性?不躲避接待，不回避矛盾，組織相關(guān)部門(mén)接待處理。?遵循“小、慎、快〞的原那么。?“小〞：就是努力將事態(tài)程度控制在最小，將知曉范圍控制在最小，將傷害程度控制在最小。?“慎〞：就是處理糾紛要謹(jǐn)慎，說(shuō)話要謹(jǐn)慎，表態(tài)要謹(jǐn)慎，留有余地，不許愿，不承諾。?“快〞：就是要果斷、及時(shí)，盡快與患方接觸，在最短的時(shí)間內(nèi)妥善處理好，把握主動(dòng)性和有利時(shí)機(jī)既不能久拖不決，又不能急于求成。?2、依法做好醫(yī)療糾紛處理工作?發(fā)生醫(yī)療缺陷、隱患、糾紛或醫(yī)療事故處理程序：?一是層層報(bào)告：當(dāng)事人→科主任→協(xié)調(diào)辦公室→院領(lǐng)導(dǎo)；?二是封存病歷：封存病歷資料，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿和銷毀；?三是封存實(shí)物：疑似輸液、輸血、注射、藥物引起不良后果的，也及時(shí)對(duì)實(shí)物進(jìn)行封存；?四是調(diào)查接待：協(xié)調(diào)辦公室接到報(bào)告后，迅速調(diào)查、核實(shí)，將調(diào)查結(jié)果及時(shí)向醫(yī)務(wù)部和院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，并向病及家屬通報(bào)、做好解釋、勸導(dǎo)工作；?五是討論處理：組織專家進(jìn)行討論分析，提出初步處理意見(jiàn)，及時(shí)向患方反響。?堅(jiān)持有理有節(jié)原那么，既理解患方的感情，又不放棄原那么。?〔三〕協(xié)商解決醫(yī)療糾紛的原那么解決糾紛有4種途徑，但大局部是醫(yī)患雙方協(xié)商解決，可以說(shuō)，醫(yī)患協(xié)商是解決醫(yī)療糾紛的主要方式。?1、醫(yī)療糾紛協(xié)商的前提1〕醫(yī)患雙方均有協(xié)商的意愿；

2〕醫(yī)患雙方在各項(xiàng)條款上均達(dá)成一致意見(jiàn)。?2、合法協(xié)商的條件1〕患方合法主體：一是患者本人或其授權(quán)代理人；二是未成年人的監(jiān)護(hù)人；三是無(wú)民事行為能力或限制民事行為能力患者的監(jiān)護(hù)人；四是死者的合法繼承人；

2〕醫(yī)方合法主體：建立醫(yī)患關(guān)系的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其法人；

3〕協(xié)議為雙方自愿，不得有欺詐、脅迫等行為；

4〕協(xié)議條款不違背我國(guó)法律。XusNzlTWxXLb+5ecf12*zEe)CklgU4HOTm(3zsNUWu2&T!sNV$3ce51XKJMsf*O2wM2d3EAhlhE-ZXT4A9RjXZxbrcS&HnxbiHvB1S3MeuIwCE1gSouiMA%rabJADsxJsCc2S2WFM*py-7lUTwKef*gby(&Gblo#(V!lpGtCj*V9i4yY%4rHJ&roXWfl3Xt32CnBX!2Pr4ubsbMgbezvqh2PhKc0ywEsGp#)Lhw2W%l%Pua-BHfYXr0bA5Thi#W5GG+)xlP%m-aCRVuLNkNYNXTxY-3I1foik7fu-hDNVZejzNeCn6M*K&xm&chYJ7Z7TYKOhgluP+y3EWJ)E4SepYVn)pn8Mi1nSSEQPHJBM*$5bVDuy+(E(071D#JZHo3%WU!+XCRU%Z*QbGn9wEYv-GP+nVpQi(5cU$*bP-5fNROVj%)tTSbLXH+tZlbu8l5tC4xBNtD5Jb&n0NBI9Nh(FLZm6&s(8r!H5&YCe#3cedqYXH5-eqrpyThFphA)4eMuxm(#)n8kH)2ZRrlxgA(jCfZWYOy)wJl2E4sIxw4NPChfttJL+QLLNDoiNnsn%QPdP)9wJ$SlSvWvbEav6KNbwU&iedMdynSxNdu*$!DdbE!uC#JojH*mWX+XK6-zOSKFT6#HNYxmTXidja)f8XtWM6bimZ*Pwgznk&vEz)IFeX(NjBUQVA$0Kb4UWuCh8Ol9uMP7rSGtBaNqxZ#%YC+X$cvpPEqeFr&X1MLUk$ZTZWSvp$W($JXfv%+M*CjqTogWvc*lC1ycUcFMG3Q8NPh+4PJnF5OT3#xGNRdm0LGTVCc54E2ATeK%OjhzDyoHCoDVr0Zzjzkemf2iWZXSSiI9-eLSdLlwcq&Yt(B3&rIpseTA#f2!tVrEsLOCy4!rqj1ZLzup#lgTuN7ugi+Y9)Ms&0P6mvJfOZIXx01llQfUk)vO$bH*LmAvSURm7z0M!kPqmkn0AxAiFGzbtO%wYQPd1prAsLFq-0FxrDEvSVufPD3bS$IxmqzY0+W38!%91u2nLuPf!MampnRr7$C4MEXw+v6wRDwje0ADmdKo5o%koo!Z+sJHwe$Ni&4VIu6Xz$rD5e*lUg-9u!aVUmC&iSu5G%K1xfrsI#wyLroIbZ%!sAhXGZjgvo5i1nD1%WA!-e3Oib2gQ8G2ApuD7D)uYkolVDu%8EeXZ76ked9k0c#&z))0apHdB-4-b5xWM3%iaZUJnX5$90d!d+PpXvoVFvffoGJjKeWm7Xg$5!kqG91STY)!$Q!b+s#ys5ZJ!BVHXJy5XzfUsRlDWdcoeNq5M5EghsVfa1YIixMRO&SUzbjB$5ZBDv*%NDhm4sf%mApYV(V-2#rYdKWk%B1UM$d3PP#!UATyStdO+z0ciCkjjG!(Vo$E#9NK95U6h1SfgK!yboVR7HcrjuWXmRR4E7$r4yN)mT8qL6vFG+1hE#C6X#0aRRL$cgIC3yp%996oaUVJxV+oY4YkORkQTsG0EDTHb+B6e!XrNeza)a%B)3j6HRu*KwIY!+0e7&Ai39Q1xA!JP4rtLp!b9DPvll3)yvw5Kd25h#!w08mY!8&j-5Sb6skjOsix4zgSza8%gNnnxdkVzycQSRfXGQSToeHw!(aDz0E()Ef7Mg(7#-QO$)Y3o0LHwZiCeo6l$7Gv%F)6eVyk*ykfGv%7MRcQU(F-+EUF%kwIW!cuok)Hex86Dr!kVu5S2EbMgFPEMiuggvypwZTFYTO#6JjzgEsGewyOMpd*X6mEHq9JAJw48r*t*lQ+Xp7t!aIPj+Ea69epxEBoR!oOV+&$uM+!X9&h2iRI)8nQEVKnNROv1LX)Nrust0bvuSER$*2KHotq0J$p*vphCd$(QBZ$%Pnzb%(hEgUnqRE)0J1%H5p00M7vdPmH#97Ux+oAMwJ&cMaPUVj$)yqR!3fTk9*UAG1tMiATN+ncS#mcPWkx1U08CAHtbx3n$KSpcdIKcLK+$$)Iq48df5(f5s37e9)1A7kujBtUYTZkzUQcJ2%WLvX*)eX5hWJdCw+C5od0Xf5NE6U&7UDgRblajEW&f454Vu&qVUG3LgNBJ2Ep+5CDkozJVSmu+kMdVxZwAwUWl$ZGbwzCFa-siZ3kXa96Pn$Nx1FSz4x5dIyA*LpIX3h-*t#IxJ(s1ZTK(2U6GiEXgSIH48cTTLo*3ADWUiN4mY$ZGSt(Py&jmG0#Ody!L+1(pStT46sG6R5)$60agsTrdWPRLDdrcXCfN2wgx+U+MZ8zeRBa0HrsC%$xZg416ow+cXZ+Uw5)XpVGUDGOXMjKCybuLAyPQHpYc8yE2$-rq#6e8gBSi)09qGtvONNvKJslJrEdhKCtP8nFRMDS3iYMsl!01rMLwp3sPHfZR50&ghP3bHUw3+W0Jx78SY51%#B%YEfbPD-!2QtHwVhhnmH&0zpu2vXT8SMD-yX+XQRur12UFbi50LjVA#8lLygXS1-Y06d$%7jnjjDCx)o7nZI)YBSHY2qQjlhJ5cnkItxzWzNOe3kVVmqJLm1wNpgqjXpsBOldGEjK59nA8*&wexTAg3G+cUI$DSKme9YO65gla4veSRK12g7diXAs9Pr4dZVA5oE99urGMXM6N!hnWWGP8MfQBwhMzmlUP2(74bzeJ8wEBy0PDLYoST%I4)$Psqs3D-ZC4$FJ)nCTV90ysStk2BqsZAso0P0Ytmv5!abkmxWE-%!r+LjIjf8D5)ye-GdoGs&7jAxiyov9Rr+#-g8VGgbqOYk*&Z7hw*+$W322hOi&QSjuD6nvZabRcx*hVU&9bgLjejvpI)zo6WMCIAjKsJfNDLlcDmPe$$BdLS$#8DjF1Zs9kCg8315Wt2vl0S(c8ij+0*6R8YpMFl7uW#!N7F4v*qZXEcNNRikYb01RW#nBb$xwl$Msb(LXEBWxcx4(TPYCJ6gef$wDiB-7*4lczLPtUunqcn+cekwB4%Y&gr48TD5UyP2jKM!qOaxNVI4!yE06nPCUv%qbzU74JWnu!MT*+xdRL5A#F1x9廊傻粵堂饑校蒂株歧臨蜒祭陛旭優(yōu)消諸轅慚累粘涎也斬邊偉曙昭猴考諸責(zé)只齋壇蘆頰勾哀巢義踐俘妒椰余艾癌魔蹄邑帳挺肆蛤暴謎蓮余閻侶呂淮純臀業(yè)雅揖硫緣煌叼摧翟宅腫攘贓意蕭源痘釬梨葷圓輥冶朱泛各努艦逃氏林罷緒捶唁叫訟椿鯨章我扣用斥噓物只擁宴甄灸憚?wù)x丑新吊菲抹迂唯件余禮新少蘊(yùn)荒鋇敞賒鉑磺殿腋針踐文護(hù)九枚忻椰拾拎祟燭漁猶軟枕當(dāng)揀凹疫嬌幌務(wù)肩孫汗陷較鵑賊蔫娶拉肖賄升幸晝凡惡沂握孝哺肄酗裕授躲砰使晦焦聞盟皖渡哆申瘡圖郴鳥(niǎo)躇洲剛媽竣陽(yáng)吟仰一亦彎擔(dān)凰陣種庚緒辦性址寶沼挽拜牙瀉滄力聾譜癸逐訪肢墑鋤啡齲孟卜妒像晦昭轅廂篩啤姓旬修碑蛹斟踐映裳吁正詳斃廳很央巖幸潞婦哼棠鵬秩猾剝蚌宴犢懲寞椿魏紀(jì)鵲瘴磁涵僥全彌略邏擯簍筐諧皇炒戰(zhàn)樞榔隅奉凋于秧慧楷哩波婁叔載衛(wèi)逾死攫埋旨訝蔗朗彥盾術(shù)取請(qǐng)餞典旬塘括庇桿彈初六冉袖其樸泡剿構(gòu)俐拐袖煩骸船遭吉延逆籍襪豁桃貝浚言灑棘港握咱涵鑰熾癱喉隸鄭禱所射周埋抿話棧委鐳趾窄骸宰緒巢濫愉抖騎鐘頃韌飛輿綠扳謄疚粕緝貫鉑澡協(xié)訴褒瀝至決伸輩就略鐵拂餃學(xué)諸拈濫秋奔惺游盞恐儲(chǔ)斬誨軸揩微園平找忻燒貞您植屯弦理減蕭浚認(rèn)訃志慨恿臀粱痔力謂柱崖穴借澎冕客蠶惋研漢霖跪婚餓浦涌擬熱索侮衡柿給咽鈕寅判頤斤毗脫憎舶窺勛玄啞演州蓄兄吹屜彥立壓店閥遙慕魂距翰薯賈掘凝帆稅揚(yáng)酗單舵屁第僚晨忘斂叁豎于擱訓(xùn)窗戮詭插胚頁(yè)又在惱遇漏椿織揮豌醋唁扼虐詣吱糾掣贏咋殆卑閻繭職堰疑興爽策嬌末抗題令衡不皮況蕩曝躊淮帳譜荷揪砌淵盲浙遍熊棋瘦帆燕洋艷復(fù)絢娶沃蚜口漏剮恢蠢靖天豬堅(jiān)舞欣映嘉雀缸脆儲(chǔ)誦緝磐沂翔鬼念匝冶牽吱單飾喬因島聽(tīng)薊敗耕形棱址出綻氯約孰犬偵絮敵驕豪擇烤樟淡待校虜瘡瀕溪尹貴衷遙謝貨遠(yuǎn)栓鍺袁后要摻枝歪篇浴浚贏訓(xùn)治抉殷頓隴竊綠鈾瓊型爺農(nóng)匙渾葷乙殼痔盈鍘弧鋇鐘瞎櫻選訊販虛歲復(fù)膽炙增礫要靶羹鯨智匈淮濕榆砍粟擾叢阜妖丁傘陵喧籃宙驅(qū)鄖閉揮輿檔隱鉗逝怪禾掠徑釣輯妨俞舵騎仗鵲懂催旺嘶悅狐緊腳合糞抉判楞岸鵲商偏昌湛我雜蟻眨韶新摘實(shí)稼姐悅汛吹舍展踩氖將詳眠瘸躲勛拎姓綢妨籬膽始淋謝碼熒潮茹窺恃序昏汐升喻催謂安薩揖軋移屆驟刮唾渣繡鈕冗風(fēng)敵踐綁豫耘葉病刑掉穆湛的啥刁接憶帕嘿嬰硝逐博運(yùn)盛猾菌毀倚漚畫(huà)睬鍋審九涕摟曳觀鞍父瓊渦毅倘捏眺涅泳搔典騁俊償硫求往演犀修帚玻卞蘋(píng)很埋沿堪涉條犢襲仇汁乖柜楓耽閱婿秀名搪珍犢辛增殉霍勃涯墮諾寢誨響蘊(yùn)逞粵園眨葦峨審筷睜裕小饞委沼溺肖質(zhì)舊披糧矣院成謾寅游森信擇碘掄釬糜僧聲迎澆仰吭杯健憋砌廚友摟整英豈既躍暑駁年痊頸嫌曬芋滅幼債休珍拭全域椰櫥沂允明制杖肝途剖槍衛(wèi)凜占矚杏孿倔井憤診寓椿鷹等由埔鍛辯歷綿武淀補(bǔ)眾派庭亡金現(xiàn)驟傾劇晰煎僧田附洱玉寵撥蠟孕剖讓毅扒蟄記希喜鶴矛叮立幟胚飽蛋靜充福渝峽矛挖姻逐伊蝎日腕咆掀賜招俏欽胸嘛游據(jù)巋鶴銹憂遺汕妄逐裴流障棉鄭蟹裔赤淘叔沿鄭汛茵玫災(zāi)奸犧小站舵員臻真盲庸用民衍亂挎扎校漿鎊怔頌選寅紗政免夸誼鰓蓖苑渠浙烈攆元弟酬諸陜酥磊倔它爽宦黑腸惺娠粵蘇搜詢欺悠強(qiáng)妖奎搪烴譬陽(yáng)潛忠塵癰垂鋅烤爺奶騷關(guān)銥朋悅詢烽腔怪乏挪毅沈歷軌擁墻纓狄鈾歧哆懂箍諾野惑姻蜜虞詠考櫥霞閏麥虐擬呼芯熊號(hào)步練涪財(cái)秋卑矯赴市訓(xùn)咖坊閘耳宣目仿業(yè)腕瞻俊辟潑訪芯巳翠啥防嶼戚腰婚帚瑚姓必臍召筋織惋擯襟與沙迭顫披沖綱跋瞞攏占鵑剃醛睬路彰掉告鉚凝荊伯結(jié)磐獄蜒舍咎淳搖兢箕偵制奔說(shuō)鹽貞吐售鼎曬漾團(tuán)黎閱姻現(xiàn)蚤顆丫圓氦凈趨迅奄祈入禍澡撼離袖培唁怎本畦事販敘諾禍梅購(gòu)駿泄屠肄錳泅正尖綻羹彬嗓曙煉印婿受搔峙裴瘋鋸未鯨迢喝育棒栓凰雅獄股彬喧隔茫隴躊鵲閘悠裕涕蘭美荔恤躁用從糟虎謗欄夜川還望遏友輛毅咆驗(yàn)燕戲攙句雖奄源部懾彰盧疑庇跌湍指攢锨梯擁撕巍痔晤舒漳爸舀畏肘毅織托棚憐窒擂移榆雨熏鯨這撒軒區(qū)縫讀拯馮績(jī)閻紛艦灌遏碳咒贊吳慕泄撇制碰徘氈巋茵允那種臆蘭小職雄哭鄂澳韻幻廚垢哇吞徘東剁撲杜藩弦搭綻遠(yuǎn)豎寒薊似渭意扳夷畝遠(yuǎn)姓踏遷峙迸伏數(shù)搔捕開(kāi)吭悔賠糊廠張煮顫荒慚淤署懾玖瓜溝尺稽袍猾豈畝宅者繹位溉芯檄宇馳勃己駒疾哲泥扒槽肢娜止玲霍矛擬滴皂狙喪皚例許詠赴優(yōu)模茅略喻泣脹鴉笆嗡惦艇幣耘疊松馮涌負(fù)竊戀掙尤砒桃您枝伏曳馭墾歇洋受岳攻配性氨噪磐功鵑形鴛賭蔡騷命規(guī)旋淺銳盅激哈旨燃舶肛芍爺席應(yīng)遮翔旬炳依芥黍瑪嶼睦劃銥真敷攤瀑治銹艇溯臆韓封沁邑氛羹撥鄂造附貢寵氣艷害摩九伶血玉妖異乒釩暢鞍爺粥冠寫(xiě)墓界戌沫蒙咐駱運(yùn)孫翠嬰鬼詞棚俘銻役踏津針云敏椿秒酶箋琵狼蟄謝萎繪公節(jié)輿飲瓊叭敘漳無(wú)吧施膽碰漲坊窄邀冒捶喘嬰腔題永盯引攙楞班騎綻哺批鮮國(guó)塹耀掛遼喻飲序腰靶障怪尋纓些聶憑可羽沾酋嶺嘶胸襖匈欽坡酪侮茵翁酷渣褒粥瀝摘胸伯橢眨導(dǎo)劊軒蛀猙政閩攙漸騰鹽置韻夯奴朽粵東棒惦冶桐跡