《醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度》

《醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度》1

1.組織管理：不斷完善醫(yī)院感染管理三級監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)，落實三級網(wǎng)絡(luò)職

責(zé)。

2.控制規(guī)劃

（1）法定報告?zhèn)魅静〖皶r報告率100%o

（2）醫(yī)院感染病例監(jiān)測控制目標(biāo)：

①醫(yī)院感染漏報率＜10；②醫(yī)院感染發(fā)生率或10乳③一類切口手術(shù)不我感

染率W0.5機④無菌手術(shù)切口甲級愈合率297%；⑤抗感染藥物應(yīng)用率W30K

（3）感染性疾病暴發(fā)的報告與控制措施

①報告制度：發(fā)生科時lh內(nèi)填感染病例緊急報告卡或打電話報告醫(yī)院感染

控制辦公室；臨床微生物是在短時間之內(nèi)、不同傷病員的同類標(biāo)本中3次檢出同

一種病原體，活在同一病區(qū)的不同病理中3次檢出同一種病原體或特殊的、重要

的、多重耐藥的病原體，lh內(nèi)電話或書面報告醫(yī)院感染控制辦公室。醫(yī)院感染

控制辦公室在接到報告后lh內(nèi)向醫(yī)院感染控制委員會進行電話報告，同時報告

醫(yī)教部醫(yī)療科、護理部等相關(guān)部門，及時采取應(yīng)急處置措施。非傳染病的醫(yī)院感

染暴發(fā)由醫(yī)院感染控制辦公室書面報告大學(xué)臨管處、楊浦區(qū)干生局和楊浦區(qū)疾病

預(yù)防控制中心；傳染病醫(yī)院感染暴發(fā)除醫(yī)院感染辦公室按感染暴發(fā)程序報告外，

信息科疫情傳報負(fù)責(zé)人按照《中華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定向前述

上級部門報告。

②處置措施：識別暴發(fā)，及早發(fā)現(xiàn)暴發(fā)對于減少傳播非常重要，潛在問題大

多先由護士、醫(yī)生、微生物專家、其他醫(yī)院工作人員進行感染監(jiān)測時發(fā)現(xiàn)。調(diào)查

暴發(fā)：通過調(diào)查確定暴發(fā)以執(zhí)行控制措施。控制暴發(fā)：控制方法根據(jù)不

同的因素和傳播方式而定，但均應(yīng)包括隔離措施、環(huán)境清潔和患者護理的改進這

兒個方面。

（4）消毒滅菌效果監(jiān)測控制目標(biāo)

①醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%?

②使用中的消毒劑、滅菌劑：

生物監(jiān)測：消毒劑細(xì)菌含量W100cfu/ml,不得檢出致病性微生物；滅菌器

械保存液不得檢出任何微生物。

化學(xué)檢測：使用中的消毒、滅菌劑濃度符合標(biāo)準(zhǔn)。

③消毒、滅菌物品：消毒物品不得檢出致病性微生物；滅菌物品不得檢出微

生物。

④滅菌器：壓力蒸汽滅菌器（含快速壓力蒸汽滅菌器）、環(huán)氧乙烷氣體滅菌

器、干熱滅菌器、內(nèi)鏡滅菌器均生物檢測合格。

⑤內(nèi)徑：消毒后的內(nèi)鏡（如：胃、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）監(jiān)測，細(xì)菌總數(shù)

W20cfu/件（鏡），不得檢出致病性微生物；滅菌后的內(nèi)鏡（如膝胱經(jīng)、腹控鏡

等）、活檢鉗監(jiān)測，不得檢出任何微生物。

⑥餐具：細(xì)菌總數(shù)W5cfu/cm2,未檢出大腸菌群，并且未檢出致病菌。

（5）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

環(huán)境類別

范圍

標(biāo)準(zhǔn)

空氣(cfu/m3)

物體表面(cfu/cm2)

工作人員手(cfu/cm2)

I類

潔凈手術(shù)室(含急診手術(shù)室)、潔凈病房(含產(chǎn)房、監(jiān)護室、血液透析中心)、

潔凈靜脈配置中心

W10

W5

W5

H類

普通手術(shù)室、供應(yīng)室的無菌間、產(chǎn)房、普通保護性隔離室、燒傷病房、新生

兒室

W200

W5

W5

HI類

兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、注射室、換藥室、供應(yīng)室清潔區(qū)、急診搶救室、

檢驗室、各類普通病房

W500

W10

二、建筑布H應(yīng)當(dāng)符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的原則，周圍環(huán)境清潔,

無污染源。

功能分區(qū)應(yīng)當(dāng)包括：工作人員生活辦公區(qū)；無菌物品儲存區(qū)；醫(yī)護人員刷手、

患者手術(shù)區(qū)域；污物處理區(qū)域。各區(qū)標(biāo)志明確，設(shè)專用通道，區(qū)域之間有實際屏

障，避免交叉污染。

三、手術(shù)室內(nèi)應(yīng)設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間，每一手術(shù)間限置

一張手術(shù)臺；隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處。

四、配備流動水等洗手設(shè)施，嚴(yán)格手衛(wèi)生管理。

洗手刷/海綿、擦手毛巾一人一用一滅菌，戴手套前后應(yīng)洗手及手消毒。

五、手術(shù)室的墻壁、地面光滑、無裂隙，排水系統(tǒng)良好。

六、手術(shù)室用房的墻體表面、地面和各種設(shè)施、儀器設(shè)備的表面，應(yīng)當(dāng)在每

日開始手術(shù)前和手術(shù)結(jié)束后進行濕式擦拭方法的清潔、消毒，墻體表面的擦拭高

度為2—2.5M。未經(jīng)清潔、消毒的手術(shù)間不得連續(xù)使用。

七、不同區(qū)域及不同手術(shù)用房的清潔、消毒物品應(yīng)當(dāng)分開使用。用于清潔、

消毒的拖布、抹面應(yīng)當(dāng)是不易掉纖維的織物材料。

八、手術(shù)部應(yīng)當(dāng)選用環(huán)保型中、高效化學(xué)消毒劑，根據(jù)消毒滅菌效果監(jiān)測資

料選擇有效的消毒劑，周期性更換，避免長期使用一種消毒劑導(dǎo)致微生物的耐藥

性。

九、接送手術(shù)病人平車應(yīng)用交換車，并保持清潔，平車上的鋪單一人一換。

十、進入手術(shù)室的人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照規(guī)定更換手術(shù)室專用的工作衣、鞋、帽、

口罩；穿好無菌手術(shù)衣的醫(yī)務(wù)人員限制在無菌區(qū)活動，手術(shù)結(jié)束后脫下的手術(shù)衣、

手套、口罩等物品，應(yīng)當(dāng)放入指定位置后方可離開手術(shù)室。

卜一、實施手術(shù)刷手的人員，刷手后只能觸及無菌物品和無菌區(qū)域u

十二、在手術(shù)室的工作人員和實施手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操

作規(guī)程，在無菌區(qū)內(nèi)只允許使用無菌物品，若對物品的無菌性有懷疑，應(yīng)當(dāng)視其

為污染；不得在手術(shù)者背后傳遞器械、用物，墜落在手術(shù)床邊緣以下或者手術(shù)器

械臺平面以下的器械、物品應(yīng)視為污染。

十三、嚴(yán)格限制進入手術(shù)間的人員數(shù)，手術(shù)室的門在手術(shù)過程中應(yīng)當(dāng)關(guān)閉，

盡量減少人員的出入。

十四、患有上呼吸道感染或者其他傳染病的工作人員應(yīng)暫時限制進入手術(shù)室

工作。

十五、手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達到無菌，無菌物品應(yīng)

當(dāng)存放丁無菌物品儲存區(qū)域。

十六、一次性使用的無菌醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。

十七、醫(yī)務(wù)人員使用無菌物品和器械時，應(yīng)當(dāng)檢查外包裝的完整性和滅菌有

效日期，包括不合格或者超過滅菌有效期限的物品或肉眼可見污垢的器械、敷料

和物品不得使用。

十八、獲準(zhǔn)進入手術(shù)室的新設(shè)備或者因手術(shù)需要外帶的儀器、設(shè)備，使用前

必須對其進行檢查，應(yīng)按手術(shù)器械的性能、用途做好清洗、消毒、滅菌工作后方

可使用。

十九、進入手術(shù)室無菌區(qū)和清潔區(qū)域的物品、藥品，應(yīng)當(dāng)拆除其外包裝后進

行存放，設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當(dāng)進行表面的清潔處理。

二十、病人吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、麻醉導(dǎo)管及面罩等器具應(yīng)

當(dāng)一人一用一消毒或者滅菌，干燥或無菌保存。

二十一、手術(shù)室工作人員應(yīng)掌握器械清洗、消毒相關(guān)知識，對可重復(fù)使用的

醫(yī)療器械應(yīng)按正確的器械清洗、保養(yǎng)以及滅菌的方法進行。

耐熱、耐濕物品首選壓力蒸汽滅菌，備用刀、剪刀等器具可采用小包裝進行

壓力蒸汽滅菌，避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌；特殊污染（炭疽、破傷風(fēng)、氣性

壞疽等）器械按高水平消毒一清洗一滅菌程序進行。

潔凈手術(shù)部醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度

一、進入潔凈手術(shù)部清潔區(qū)、無菌區(qū)內(nèi)的人員應(yīng)當(dāng)更換手術(shù)部專用的產(chǎn)塵少

的工作服。

二、潔凈手術(shù)部各區(qū)域的緩沖區(qū)，應(yīng)當(dāng)設(shè)有明顯標(biāo)識，各區(qū)域的門應(yīng)當(dāng)保持

關(guān)閉狀態(tài)，不可同時打開出、入門。

三、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在氣流的上風(fēng)側(cè)進行無菌技術(shù)操作，有對空氣產(chǎn)生污染的

操作選擇在回風(fēng)口側(cè)進行。

四、潔凈手術(shù)室溫度應(yīng)在20℃~25℃；相對濕度為40曠60M噪聲為40~50

分貝；手術(shù)室照明的平均照度為500LX左右；潔凈手術(shù)室在手術(shù)中保持正壓狀態(tài),

潔凈區(qū)與相鄰潔凈區(qū)的靜壓差應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)（I、【I級8Pa；山、IV級5Pa；潔凈

區(qū)對非潔凈區(qū)10Pa）o

五、潔凈手術(shù)部的凈化空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前30分鐘開啟。

六、潔凈手術(shù)部的凈化空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)連續(xù)運行，直到清潔、消毒工作完成。

1~11級用房的'運轉(zhuǎn)時間為清潔、消毒工作完成后20分鐘，nriv級用房的

運轉(zhuǎn)時間為清潔、消毒工作完成后30分鐘。

七、空氣處理機組、新風(fēng)機組就定期檢查，保持清潔。

潔凈手術(shù)部新風(fēng)機組粗效網(wǎng)每2天清潔一次;粗效過濾器宜廣2月更換一次;

中效過濾器宜每周檢查，3個月更換一次；亞高效過濾器每年更換。末端高效過

濾器宜每年檢查一次，當(dāng)阻力超過設(shè)計初阻力16CP&或已經(jīng)使用3年以上時宜更

換。

八、消毒氣體、麻醉廢氣的控制排放，應(yīng)單獨系統(tǒng)排放或與送風(fēng)系統(tǒng)連鎖的

裝置，不可回風(fēng)進入循環(huán)。

九、排風(fēng)機組中的中效過濾器宜每年更換，發(fā)現(xiàn)污染和堵塞有時更換。

十、定期檢查回風(fēng)口過濾網(wǎng)，宜每周清潔一次，每年更換一次。

如遇特殊污染，及時更換，并用消毒劑擦拭向風(fēng)口內(nèi)表面。

十一、負(fù)壓手術(shù)室每次手術(shù)結(jié)束后應(yīng)當(dāng)進行負(fù)壓持續(xù)運轉(zhuǎn)15分鐘后再進行

清潔擦拭，達到自凈要求方可進行下一個手術(shù)。

過濾致病氣溶膠的排風(fēng)過渡器應(yīng)當(dāng)每半年更奐一次。

十二、熱交換器機組散熱器應(yīng)當(dāng)每周進行高壓自來水噴射沖洗，并保持清潔

干燥。

十三、對空調(diào)器內(nèi)部加濕器和表冷器下的水盤和水塔，應(yīng)當(dāng)每周進行清洗去

除污垢，并保持干燥清潔。

十四、對擋水板應(yīng)當(dāng)每周進行清洗，保持干燥。

十五、對凝結(jié)水的排水點應(yīng)當(dāng)每天檢查，并每周進行清潔。

十六、I級潔凈手術(shù)室和I~n級其他潔凈用房應(yīng)當(dāng)實行空氣潔凈系統(tǒng)

送、回風(fēng)的動態(tài)控制；IV級潔凈手術(shù)室和in、N級其他潔凈用房可能通過末端為

高效或者亞高效過濾器的局部空氣凈化設(shè)備實行動態(tài)控制，并設(shè)置工程專職人員

負(fù)責(zé)手術(shù)進行中的“算機動態(tài)監(jiān)控；非潔凈區(qū)可以利用局部凈化設(shè)備進行循環(huán)自

凈。

十七、設(shè)專門維護人員，遵循設(shè)備的使用說明進行保養(yǎng)與維護；并制定運行

手冊，有檢查和記錄。

十八、空氣凈化系統(tǒng)的送風(fēng)末端裝置應(yīng)當(dāng)保持密閉，不泄露。

十九、負(fù)壓手術(shù)室和產(chǎn)生致病性氣溶膠的房間應(yīng)當(dāng)設(shè)置獨立的空氣凈化系

統(tǒng)，并且排風(fēng)口安裝高效過濾器。

二十、排放有致病氣溶膠的風(fēng)口應(yīng)采用密閉裝置。

二十一、潔凈手術(shù)部投入運行前，應(yīng)當(dāng)經(jīng)有資質(zhì)的工程質(zhì)檢部門進行綜合性

能全面評定，并作為手術(shù)部基礎(chǔ)材料存檔。

二十二、潔凈手術(shù)部日常實行動態(tài)監(jiān)測，必測項目為細(xì)菌濃度和空氣的氣壓

差。檢測方法和標(biāo)準(zhǔn)符合相關(guān)規(guī)定。

二十三、每天可通過凈化自控系統(tǒng)進行機組監(jiān)控并記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

二十四、每月對非潔凈區(qū)域局部凈化送、回風(fēng)口設(shè)備進行清潔狀況的檢查，

發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

二十五、每月對各級別潔凈手術(shù)部手術(shù)室至少進行1間靜態(tài)空氣凈化效果的

監(jiān)測并記錄。

二十六、每半年對潔凈手術(shù)部進行一次包括塵埃粒子、高效過濾器的使用狀

況、測漏、零部件的工作狀況等在內(nèi)的綜合性能全面評定，監(jiān)控并記錄。

二十七、每半年定潔凈手術(shù)部的正負(fù)壓力進行監(jiān)測并記錄。

消毒供應(yīng)室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度

一、消毒供應(yīng)室的各類人員必須經(jīng)相應(yīng)的崗位培訓(xùn)I,掌握各類診療器械清洗、

消毒及個人防護等醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的知只；應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，嚴(yán)

格遵守有關(guān)規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。

二、消毒供應(yīng)室布局合理，相對獨立，鄰近手術(shù)室和臨床科室，便于收、送;

周圍環(huán)境清潔、無污染源；通風(fēng)采風(fēng)良好。

三、醫(yī)院應(yīng)按照集中管理的方式，對所有重復(fù)使用并需要清洗消毒、滅菌的

診療器械、器具、物品集中由消毒供應(yīng)中心處理和供應(yīng)。

四、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)其規(guī)模、任務(wù)、消毒供應(yīng)種類及工作量，合理配備清洗

消毒設(shè)備及配套設(shè)施。

五、內(nèi)部布局合理，分辦公區(qū)域和工作區(qū)域。

工作區(qū)分去污染區(qū)、檢查包裝區(qū)、無菌物品存放區(qū)，各區(qū)劃分明確，標(biāo)志清

楚，區(qū)域間設(shè)有實際屏障和物品通道，嚴(yán)格管理，實行由污到潔的工作流程，不

昨潔污交叉或物品回流。

六、天花板、墻壁應(yīng)光滑無縫隙，便于清洗和消毒；墻角宜采用弧形設(shè)計以

減少死角。地面應(yīng)防滑、易清洗、耐腐蝕。電源插座應(yīng)采用嵌墻式防水安全型。

包裝間、無菌物品存放間安裝空氣消毒裝置，每天對空氣、物體表面等消毒2

次，空氣細(xì)菌菌落總數(shù)＜4CFu/（5min_9cm平皿）標(biāo)準(zhǔn)。

七、嚴(yán)格區(qū)分滅菌與未滅菌物品，定點放置。

對各類無菌包應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行檢杳制度，包括包裝規(guī)范及包外標(biāo)注等，發(fā)放前必

須認(rèn)真檢查，過期重新滅菌。下收下送車輛潔、污分開，每日清洗消毒，分區(qū)存

放，保持車輛清潔、干燥。

八、凡需要消毒、滅菌的診療器械、器具和物品必須先清洗再消毒滅菌。

特殊感染性疾病（炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽等）污染的器械應(yīng)單獨包裝，明

顯標(biāo)記，先經(jīng)高水平消毒后再清洗；骯毒體感染病人用后的器械按照除310.2-

《清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》有關(guān)要求處置。

九、器械的清洗消毒/滅菌應(yīng)遵循回收、分類、清洗、消毒、檢查、包裝、

滅菌、儲存與發(fā)放等基本工作流程。

十、器械、物品的清洗，應(yīng)根據(jù)其不同材質(zhì)和性質(zhì)、形狀、精密程度與污染

狀況進行分類，選擇正確的清洗方法。

耐熱、耐濕的器