藥店醫(yī)保處方管理制度一、總則（一）目的為加強藥店醫(yī)保處方管理，規(guī)范醫(yī)保服務行為，確保醫(yī)保基金合理使用，保障參保人員的合法權益，根據國家相關法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定，結合本藥店實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本藥店全體員工在醫(yī)保處方開具、審核、調配、結算等環(huán)節(jié)的管理。（三）基本原則1.嚴格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)保政策，依法依規(guī)開展醫(yī)保服務。2.確保醫(yī)保處方真實、準確、完整，保障參保人員用藥安全、有效、合理。3.加強內部管理，規(guī)范操作流程，提高醫(yī)保服務質量和效率。二、醫(yī)保處方開具管理（一）醫(yī)師資質管理1.本藥店從事醫(yī)保處方開具的醫(yī)師，必須具備合法的執(zhí)業(yè)資格，并經當?shù)蒯t(yī)保部門備案。2.醫(yī)師應定期參加醫(yī)保政策培訓，熟悉醫(yī)保藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準等相關規(guī)定，不斷提高醫(yī)保服務水平。（二）處方開具要求1.醫(yī)師應根據參保人員病情，按照診療規(guī)范和醫(yī)保政策規(guī)定，合理開具醫(yī)保處方。2.處方必須書寫規(guī)范、字跡清晰，注明患者姓名、性別、年齡、身份證號碼、醫(yī)?？ㄌ枴⒃\斷、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、醫(yī)師簽名等內容。3.嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄，不得開具醫(yī)保目錄外藥品及超醫(yī)保限定支付范圍的藥品。特殊情況下需使用醫(yī)保目錄外藥品或超醫(yī)保限定支付范圍藥品的，應向患者充分說明，并經患者或其家屬簽字同意。4.門診處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應當注明理由。（三）處方審核與修改1.醫(yī)師開具的醫(yī)保處方應先由本藥店藥師進行審核。藥師應認真核對處方各項內容，包括患者信息、診斷、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量等，確保處方符合醫(yī)保政策規(guī)定和診療規(guī)范。2.如發(fā)現(xiàn)處方存在問題，藥師應及時與醫(yī)師溝通，醫(yī)師應根據審核意見進行修改，并在修改處簽名確認。三、醫(yī)保處方審核管理（一）審核人員資質1.本藥店負責醫(yī)保處方審核的藥師應具備藥師及以上專業(yè)技術職稱，并經過醫(yī)保政策培訓，熟悉醫(yī)保審核流程和標準。2.審核藥師應定期參加業(yè)務培訓，不斷提高審核水平和業(yè)務能力。（二）審核內容1.處方的合法性：審核醫(yī)師資質是否符合要求，處方是否由備案醫(yī)師開具。2.處方的規(guī)范性：審核處方書寫是否規(guī)范、字跡是否清晰，各項內容是否完整。3.用藥的合理性：審核藥品的選用是否符合醫(yī)保藥品目錄及診療規(guī)范，藥品劑量、用法用量是否合理，是否存在重復用藥、超量用藥等問題。4.醫(yī)保限定支付范圍：審核藥品是否屬于醫(yī)保限定支付范圍，是否存在超醫(yī)保限定支付范圍用藥的情況。（三）審核流程1.藥師在收到醫(yī)師開具的醫(yī)保處方后，應立即進行審核。2.審核藥師應認真核對處方各項內容，對于存在問題的處方，應在處方上注明審核意見，并及時與醫(yī)師溝通修改。3.審核通過的處方，藥師應在處方上簽名確認，并加蓋“醫(yī)保審核專用章”。（四）審核記錄1.本藥店應建立醫(yī)保處方審核記錄臺賬，詳細記錄每張?zhí)幏降膶徍藭r間、審核藥師、審核意見、醫(yī)師修改情況等信息。2.審核記錄臺賬應妥善保存，保存期限不少于[具體年限]年，以備醫(yī)保部門檢查。四、醫(yī)保處方調配管理（一）調配人員資質1.本藥店負責醫(yī)保處方調配的人員應具備藥士及以上專業(yè)技術職稱，并經過相關培訓，熟悉藥品調配流程和操作規(guī)范。2.調配人員應定期參加業(yè)務培訓，不斷提高業(yè)務水平和服務質量。（二）調配要求1.調配人員應根據審核通過的醫(yī)保處方，準確調配藥品。調配時應認真核對藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、劑型等，確保調配藥品與處方一致。2.嚴格遵守藥品調配操作規(guī)程，保證藥品質量。對于有特殊儲存要求的藥品，應按照規(guī)定進行儲存和保管。3.調配過程中如發(fā)現(xiàn)藥品短缺、變質等問題，應及時與藥師溝通，并采取相應措施處理。（三）核對與簽字1.調配完成后，調配人員應自行核對調配藥品與處方的一致性，無誤后在處方上簽字確認。2.然后將處方及調配好的藥品交予復核人員進行復核。五、醫(yī)保處方復核管理（一）復核人員資質1.本藥店負責醫(yī)保處方復核的人員應具備藥師及以上專業(yè)技術職稱，且經驗豐富、責任心強。2.復核人員應定期參加業(yè)務培訓，熟悉醫(yī)保政策和藥品知識，提高復核水平。（二）復核內容1.再次核對調配藥品與處方的一致性，包括藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、劑型、用法用量等。2.檢查藥品質量，查看藥品外觀是否有破損、變質等情況。3.審核處方用藥的合理性，是否存在配伍禁忌等問題。（三）復核流程1.復核人員收到調配人員交來的處方及藥品后，應認真進行復核。2.復核過程中如發(fā)現(xiàn)問題，應及時與調配人員溝通，要求其重新調配或修改。3.復核無誤后，復核人員應在處方上簽字確認，并加蓋“醫(yī)保復核專用章”。六、醫(yī)保處方結算管理（一）結算人員資質1.本藥店負責醫(yī)保處方結算的人員應經過醫(yī)保結算業(yè)務培訓，熟悉醫(yī)保結算流程和相關政策規(guī)定。2.結算人員應具備良好的溝通能力和服務意識，能夠準確、快速地為參保人員辦理醫(yī)保結算業(yè)務。（二）結算流程1.參保人員持醫(yī)保處方到本藥店結算窗口辦理結算手續(xù)。結算人員應認真核對處方上的醫(yī)保信息、藥品費用等內容。2.根據醫(yī)保政策規(guī)定，計算醫(yī)保報銷金額和個人自付金額。3.向參保人員告知結算結果，并打印結算清單，由參保人員簽字確認。4.收取參保人員個人自付費用，將醫(yī)保報銷費用按照規(guī)定上傳至醫(yī)保部門結算系統(tǒng)。（三）醫(yī)保報銷憑證管理1.本藥店應妥善保存醫(yī)保報銷憑證，包括結算清單、發(fā)票等。醫(yī)保報銷憑證應按照規(guī)定的格式和內容填寫，確保真實、準確、完整。2.醫(yī)保報銷憑證保存期限不少于[具體年限]年，以備醫(yī)保部門檢查。七、醫(yī)保處方信息管理（一）信息錄入1.本藥店應建立醫(yī)保處方信息管理系統(tǒng)，將醫(yī)師開具的醫(yī)保處方信息及時、準確錄入系統(tǒng)。2.錄入的信息應包括患者基本信息、醫(yī)保信息、處方內容、審核意見、調配記錄、復核記錄、結算信息等。（二）信息查詢與統(tǒng)計1.藥店工作人員可根據工作需要，通過醫(yī)保處方信息管理系統(tǒng)查詢醫(yī)保處方相關信息。2.定期對醫(yī)保處方信息進行統(tǒng)計分析，如藥品使用情況、醫(yī)保報銷情況等，為藥店管理和醫(yī)保服務提供數(shù)據支持。（三）信息安全管理1.加強醫(yī)保處方信息管理系統(tǒng)的安全防護，設置不同級別的用戶權限，確保信息安全。2.嚴禁泄露參保人員醫(yī)保處方信息，如因工作需要查閱或使用醫(yī)保處方信息，應嚴格履行審批手續(xù)。八、醫(yī)保處方監(jiān)督檢查（一）內部自查1.本藥店應定期開展醫(yī)保處方內部自查工作，由質量管理部門負責組織實施。2.自查內容包括醫(yī)保處方開具、審核、調配、復核、結算等環(huán)節(jié)的合規(guī)性，以及醫(yī)保處方信息管理情況。3.對自查中發(fā)現(xiàn)的問題，應及時分析原因，采取有效措施進行整改，并記錄整改情況。（二）接受醫(yī)保部門檢查1.積極配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查工作，如實提供醫(yī)保處方相關資料和信息。2.對于醫(yī)保部門檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應認真對待，及時整改，并將整改情況報告醫(yī)保部門。九、違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定1.醫(yī)師開具虛假醫(yī)保處方、超醫(yī)保限定支付范圍用藥、分解住院等違規(guī)行為。2.藥師審核不嚴、未按規(guī)定操作等違規(guī)行為。3.調配人員、復核人員、結算人員違反醫(yī)保處方管理制度的行為。4.其他違反醫(yī)保政策規(guī)定和本藥店醫(yī)保處方管理制度的行為。（二）處理措施1.對于發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，視情節(jié)輕重給予相應的處理措施，包括批評教育、警告、罰款、暫停醫(yī)保服務資格等。2.對于違規(guī)行為涉及的醫(yī)保基金損失，責令相關