第九章

屈光不正的處方原則——第一節(jié)

近視的處方原則注：字體字號也可根據(jù)情況酌情調整，但PPT務必圖文并茂，不可都是文字堆積第一節(jié)

近視的處方原則第一節(jié)

近視的處方原則

青少年近視眼發(fā)病率的攀升已成為世界性問題。掌握如何為近視眼患者開出正確、合理、科學的配鏡處方甚為重要。

近視眼配鏡處方的基本原則是選用最低度數(shù)的負鏡片使患者獲得最佳的矯正視力。

矯正近視常用光學方法是配戴框架眼鏡或角膜接觸鏡，選擇適當度數(shù)的負透鏡，使鏡片的后焦點位置與眼的遠點位置一致，這樣當平行光線經(jīng)過負鏡片的折射后，會聚焦在視網(wǎng)膜黃斑區(qū)，達到矯正近視眼患者遠視力的目的。一、嬰幼兒時期（０～３歲）1.應用強效睫狀肌麻痹劑進行詳細的屈光檢查。2.確診近視后，通常需要定期復查，特別是對６個月以下的嬰兒，其屈光度會發(fā)生正視化改變，即嬰兒自身有一定能力降低其近視的度數(shù)。3.嬰幼兒視覺活動主要以視近為主，低、中度近視通常不影響其視覺系統(tǒng)發(fā)育。4.如果不存在斜視、高度近視和屈光參差的話，一般不建議在此年齡段給中、低度近視患兒開具配鏡處方；如果是高度近視的患兒，則可采取部分矯正的配鏡處方。二、學齡前兒童（３～６歲）1.學齡前兒童近視發(fā)病率較低，眼球正視化過程也趨向結束，這個時期的近視很可能是由嬰幼兒時期延續(xù)過來的。2.由于兒童對視力的要求越來越高，配鏡處方的目的是提高視力和治療弱視。3.處方原則建議應用睫狀肌麻痹驗光后就給予矯正，遠視儲備不足的兒童也可以應用離焦鏡片預防。三、學齡期、青春期（６～１８歲）1.近視高發(fā)時期，大多數(shù)患者的近視都是在這一時期開始，而且度數(shù)隨著年齡的增長也不斷加深。2.醫(yī)師和驗光師要通過規(guī)范的驗光和（或）聯(lián)合使用睫狀肌麻痹劑來排除調節(jié)性近視。3.配鏡處方的標準是給患者提供最低度數(shù)的負鏡片，達到正?；颍ㄗ詈茫┑某C正視力。4.在驗光的過程中，要盡量減少調節(jié)的干擾，防止配鏡處方過矯。三、學齡期、青春期（６～１８歲）5.每3-6個月對患兒進行定期復診。6.如果患者近視加深的速度過快，應排除合并的眼病，同時考慮驗配角膜塑形鏡、硬性角膜接觸鏡、離焦軟鏡或近視離焦框架鏡，并密切觀察近視的進展。四、青年（１９～４０歲）1.近視度數(shù)相對穩(wěn)定。近視患者的眼鏡處方通?？梢允褂茫场茨辏恍枰?jīng)常更換。2.對新處方的適應能力會下降，因此在驗光度數(shù)發(fā)生顯著變化時，應該認真確認、試戴比較和溝通，盡量減少對其已戴眼鏡處方的改動。3.驗光時發(fā)現(xiàn)近視出現(xiàn)突然加深的情況，要注意排除調節(jié)痙攣。4.除了配戴框架眼鏡或角膜接觸鏡外，也可以考慮進行屈光手術治療近視。5.對于高度近視，為了兼顧清晰度和舒適度的需要，有時需要在配鏡度數(shù)和戴鏡方式上做一些調整。五、中年（４０～６０歲）1.由于老視的原因，近視患者會逐漸出現(xiàn)視近困難的現(xiàn)象。2.開具配鏡處方時，除了關注遠視力，特別注意近視力，必要時給患者提供雙光鏡或漸進多焦點鏡片，或讓患者在看近時摘下眼鏡閱讀。3.近視的度數(shù)在這一階段一般不會發(fā)生很大的改變。六、老年（＞６０歲）1.屈光不正度數(shù)通常會發(fā)生一些改變，主要由于晶狀體核開始出現(xiàn)明顯老化和混濁，進而帶來晶狀體屈光指數(shù)的改變，引起近視度數(shù)的增加或減少。2.近視患者可能會經(jīng)常需要更換近視眼鏡。3.要注意患者的適應力進一步下降，在試戴新的配鏡處方時，會出現(xiàn)一些不能耐受完全矯正的情況。可將矯正度數(shù)適當降低，待配戴欠矯眼鏡一段時間適應后，再逐漸增加矯正度數(shù)。在“舒適度”與“矯正視力”之間做出一個平衡的選擇；或根據(jù)患者自身的矯正視力需求來決定最終的配鏡處方。第二節(jié)遠視的處方原則基本原則1.使用正鏡片矯正2.最佳矯正遠視力的最高度數(shù)正鏡片輕度：無須矯正，使用調節(jié)代償中高度：戴鏡矯正——過度調節(jié)，視疲勞3.遠視vs年齡vs調節(jié)

一.嬰幼兒時期1.0-3歲2.強效睫狀肌麻痹劑散瞳，檢影驗光3.高度遠視：部分矯正4.中低度遠視：生理性原始范疇，不予配鏡矯正5.合并斜視或弱視：完全矯正二.學齡前兒童1.3-6歲2.強效睫狀肌麻痹劑散瞳3.低度遠視：<3.00D無須矯正，伴隨高AC/A或內斜，足矯4.中高度遠視：合并斜弱視，盡量足矯，保留生理性調節(jié)張力三.學齡期、青春期1.6-18歲2.近距離閱讀需求增大，可能出現(xiàn)視疲勞3.視疲勞：矯正顯性遠視的近用處方，看近戴，看遠可不戴4.內斜視：完全矯正5.無癥狀低度遠視：不矯正四.青年時期1.19-40歲2.20-30歲：矯正顯性遠視，適當欠矯3.30-40歲：視疲勞癥狀日趨明顯，完全矯正顯性遠視，伴視疲勞者，部分矯正隱性遠視，按需給予近閱讀附加五.中老年時期1.>40歲2.調節(jié)減退，隱性遠視暴露，完全矯正遠視（顯性+隱性），同時適度給予近閱讀附加3.可按需配戴雙光鏡或漸進多焦點鏡片第三節(jié)

散光的處方原則散光處方的整體原則謹慎激進在改變原有柱鏡處方或第一次開具柱鏡處時。柱鏡成分盡量足矯，除非患者無法適應。散光不適應的原因010203新鏡適應期即便處方相同，也會因為新鏡片的基弧、材料不同、鏡架不同等影響其視覺感受年齡柱鏡的改變包括度數(shù)和軸位，較球鏡的改變更加難以適應年齡越大，適應越困難嬰幼兒時期（0-3歲）的散光處方原則很多人在出生時都有散光，多數(shù)在1歲前自然消失或減退。1歲以上仍存在中高度散光，則需進行部分矯正，以預防弱視的發(fā)生；低度散光可定期觀察。若合并斜視或弱視，則需足矯。學齡前兒童（3-6歲）的散光處方原則盡量足矯，適度欠矯減少弱視的發(fā)生此時期的兒童特點：適應能力強學齡期、青春期兒童（6-18歲）的散光處方原則年齡偏大，出現(xiàn)適應問題可從部分矯正過渡到全部矯正如存在不規(guī)則散光，可考慮RGP（硬性透氣性角膜接觸鏡）青年（19-40歲）的散光處方原則適應問題更加突出年齡個體差異柱鏡的性質（方向和大?。┡浯髋f處方眼鏡的時間部分矯正或使用等效球鏡法，同時對散光軸位進行調整（水平、垂直或者原處方軸位）中老年（>40歲）的散光處方原則晶體和角膜發(fā)生變化導致散光出現(xiàn)變化順規(guī)??逆規(guī)盡量減少調整的量，適當欠矯外傷、手術或眼病等散光的處方原則角膜不規(guī)則散光RGP、鞏膜鏡（利用淚液填補不規(guī)則表面）框架眼鏡（等效球鏡法）散光短時間內發(fā)生巨大變化，警惕圓錐角膜或圓錐晶體散光處方原則成年人：保守新處方與舊處方差別較大或第一次配鏡時如舊處方仍可以使用，不要輕易改變處方如舊處方不合適，給予新處方時作出的變動盡量要小兒童：合并弱視斜視，則必須足矯，全天配戴，緩解視疲勞，預防弱視的發(fā)生第四節(jié)屈光參差的處方原則屈光參差雙眼屈光度數(shù)不等者稱為屈光參差（anisometropia）度數(shù)相差超過2.50Ｄ通常會因融像困難出現(xiàn)不適癥狀在垂直方向的屈光度數(shù)差異，還會在雙眼間產(chǎn)生無法耐受的垂直棱鏡差異，患者常感明顯的視物疲勞癥狀；因此屈光矯正時要考慮矯正方法的視網(wǎng)膜像放大率和棱鏡效應對不同年齡的屈光參差患者，配鏡處方的原則也不同圖示：不同的眼鏡度數(shù)形成的像放大率差異模擬圖屈光參差圖示：不同的鏡片度數(shù)形成的像放大率差異對比圖兒童及青少年屈光參差原則：完全矯正度數(shù)較高的眼常處于模糊成像狀態(tài)，很容易形成屈光參差性弱視兒童的適應力強，可耐受較大的屈光參差這一階段主要以矯正和防止弱視為主如果雙眼屈光參差量太大，如單眼無晶狀眼，配戴框架眼鏡后，雙眼視網(wǎng)膜像差異約為25％，無法融像可考慮配戴角膜接觸鏡，其放大率差異約為６％，接近雙眼融像的能力范圍（5%），減少因融像困難帶來的視覺癥狀例8-12患兒，女，4歲，初次就診，在幼兒園體檢時發(fā)現(xiàn)左眼視力差，以前從未檢查過眼睛，平時家長并未注意到眼睛有異常。檢查結果如下：ODOS裸眼遠視力1.00.1裸眼近視力1.00.11%阿托品眼膏睫狀肌麻痹下檢影+1.25DS=1.0+5.25DS=0.1復驗時主覺驗光PL=1.0+4.00DS=0.1戴鏡下遮蓋試驗正常戴鏡下融合范圍無法完成戴鏡下相對調節(jié)無法完成例8-12診斷：屈光參差，屈光參差性弱視處理：配鏡

OD：PL1.0OS：+4.00DS0.1宣教：患者堅持全天配戴眼鏡；每天遮蓋右眼6小時，左眼進行積極弱視治療3個月后復診。例8-12注意點：

兒童的屈光參差隱蔽性強，定期篩查很重要兒童的屈光參差一般較難發(fā)現(xiàn)，因為患兒單眼視力尚可，平時不表現(xiàn)出視力差的跡象，所以家長很容易忽視，通常直到幼兒園體檢時才會被發(fā)現(xiàn)一眼視力低下；也有患者直到成年才偶爾發(fā)現(xiàn)自己的某一只眼視力很差；因此強烈建議家長定期帶孩子到眼科檢查，即使平時沒有發(fā)現(xiàn)異常，或孩子還未具備識別視力的能力，都應該進行定期的眼科體檢篩查。成人屈光參差患者原則：兼顧視力矯正和舒適度使用欠矯的框架眼鏡矯正或使用角膜接觸鏡進行完全矯正這一年齡已不存在繼續(xù)產(chǎn)生屈光參差性弱視問題大多數(shù)患者不能接受完全矯正所引起的不適1、欠矯的框架眼鏡：雙眼的矯正視力無法取得一致，明顯影響其立體視，但由于雙眼眼鏡的放大率會相對接近，所以舒適度會有所提高2、角膜接觸鏡：是首選的配鏡方式，使用角膜接觸鏡進行完全矯正，可以兼顧舒適度和清晰度中老年屈光參差患者原則:保留其單眼視狀態(tài)或者嘗試“單眼視”矯正法分別矯正患者雙眼的屈光不正，達到一眼矯正為看遠清晰，一眼矯正為視近清晰，雙眼視近、視遠互相分工的目的中老年患者的適應力更加下降，很多患者眼睛形成了單眼視狀態(tài)優(yōu)點：不會帶來任何放大率不同所引起的不適，患者也不需要額外的老視矯正眼鏡，一旦習慣后會相當方便缺點：無法擁有正常的立體視例8-13患者，男，27歲，從未配戴眼鏡，最近覺得右眼視力下降，無其他異常。檢查結果如下：ODOS裸眼遠視力0.21.0裸眼近視力1.01.0睫狀肌麻痹下檢影-3.25DS=1.0PL=1.0復驗時主覺驗光-3.00DS=1.0PL=1.0戴鏡下遮蓋試驗遠距離：5△外隱斜，近距離：8△外隱斜例8-13診斷：右眼屈光不正，雙眼屈光參差處理：患者要求配框架眼鏡，經(jīng)反復試戴后處方：OD：-2.50DS0.8OS：PL1.0宣教：囑患者堅持全天配戴眼鏡，并告之在眼鏡配戴初期有不適；

半年后復診。例8-13注意點1：成人屈光參差的處方原則是適度矯正，以恢復清晰度和保證舒適度為雙重目標，所以大多數(shù)情況下不會完全矯正；如果在某些特殊情況下需要完全矯正，應當首先考慮使用角膜接觸鏡。本例中患者右眼降低度數(shù)后視力只能到0.8，但患者的配戴舒適度得到了提高，符合處方原則。但這樣配鏡（雙眼矯正視力不同）會影響患者的立體視功能。注意點2：在患者配戴眼鏡半年后，一般能完全適應屈光參差的矯正，所以可以在半年復診時將雙眼屈光參差進行完全矯正；但由于雙眼度數(shù)不同引起的像放大率和棱鏡效應的不同，立體視仍會受到一定影響，角膜接觸鏡始終是解決這類問題的首選。例8-13注意點3：患者的屈光參差組成為近視和正視，雖然近視的那一只眼睛看遠不清，但看近清楚，所以矯正視力尚可，沒有形成屈光參差性弱視；

如果患者的屈光參差組成為中高度遠視和正視，則遠視眼有可能由于長期抑制而形成弱視，而成人弱視的預后一般（通?；颊呷狈χ委煹挠?；

如果患者的屈光參差組成為低度遠視和近視，則一般會形成利用遠視眼看遠，近視眼看近的“單眼視”情況，反而既不會形成弱視，也不需要配戴眼鏡進行矯正（因為患者看遠看近都清晰）。屈光參差性弱視弱視的形成原因：關鍵期（０～６歲）內的雙眼間的抑制和競爭關鍵期內的斜視、屈光參差、高度屈光不正、形覺剝奪等情況屈光參差性弱視治療：配鏡后進行遮蓋治療和積極弱視訓練配鏡原則：全矯配鏡兒童適應力強全天配戴：使其能盡快適應以期在最短時間內達到矯正弱視的效果當患兒視力恢復到一定程度后，需要考慮是否驗配角膜接觸鏡和進行視覺訓練，以便更好地恢復雙眼視覺和立體視第五節(jié)幾種特殊情況的處方原則一、屈光參差雙眼屈光度數(shù)不等者稱為屈光參差，度數(shù)相差超過2.50D通常會因融像困難出現(xiàn)不適癥狀臨床上屈光參差指雙眼球鏡或任何主子午線上柱鏡的屈光力差異≥1.00D的屈光參差兒童屈光參差，完全矯正，防止弱視成人屈光參差，框架眼鏡適當欠矯，角膜接觸鏡足矯中老年屈光參差，分別矯正雙眼的屈光不正，視遠、視近分工合作二、雙眼視異常及斜視內隱斜或內斜視，遠視患者完全矯正內隱斜