中國(guó)系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療指南解讀（2025）目錄01前言02主要內(nèi)容解讀前言01前言

近年來(lái)，隨著SLE相關(guān)基礎(chǔ)與臨床研究的不斷深入，新的診療理念與治療藥物不斷涌現(xiàn)，國(guó)際診療指南也相繼更新。在此背景下，我國(guó)原有指南已難以充分滿足當(dāng)前臨床實(shí)踐的需求，相關(guān)單位采用推薦意見(jiàn)分級(jí)的評(píng)估、制訂及評(píng)價(jià)（GRADE）分級(jí)體系和國(guó)際實(shí)踐指南報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)（RIGHT），就我國(guó)一線風(fēng)濕免疫科醫(yī)師關(guān)注的12個(gè)臨床問(wèn)題，給出了較為詳細(xì)的循證推薦，旨在提高SLE診療的科學(xué)性，提高以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。主要內(nèi)容解讀02主要內(nèi)容解讀

問(wèn)題1：如何診斷SLE？問(wèn)題2：SLE的治療原則和目標(biāo)是什么？推薦意見(jiàn)2：SLE的治療原則是早期干預(yù)和達(dá)標(biāo)治療（1C）。SLE治療的短期目標(biāo)是控制疾病活動(dòng)，盡快達(dá)到臨床緩解或至少達(dá)到低疾病活動(dòng)度狀態(tài)（1C）；長(zhǎng)期目標(biāo)是維持病情持續(xù)緩解，預(yù)防和減少?gòu)?fù)發(fā)，減少藥物不良反應(yīng)，預(yù)防和減少器官損害，提高生活質(zhì)量，最終降低病死率（1C）。推薦意見(jiàn)1：推薦使用2012年國(guó)際狼瘡研究臨床協(xié)作組（SLICC）或2019年EULAR/ACR制定的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)疑似SLE者進(jìn)行診斷（1B）；對(duì)臨床表現(xiàn)不典型或診斷有困難者，建議由風(fēng)濕免疫科?？漆t(yī)師診斷，或轉(zhuǎn)診至風(fēng)濕免疫?？疲?C）。主要內(nèi)容解讀

問(wèn)題3：如何評(píng)估SLE疾病活動(dòng)度和臟器損害？推薦意見(jiàn)3：建議采用SLE疾病活動(dòng)指數(shù)（SLEDAI-2000）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合臨床醫(yī)師的綜合判斷對(duì)SLE進(jìn)行疾病活動(dòng)度評(píng)估（2C）；對(duì)疾病活動(dòng)期的SLE患者，建議至少每1個(gè)月評(píng)估1次疾病活動(dòng)度（2D），對(duì)疾病穩(wěn)定期的SLE患者，建議每3~6個(gè)月評(píng)估1次疾病活動(dòng)度。出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)時(shí)應(yīng)按照疾病活動(dòng)來(lái)處理（2D）。

問(wèn)題4：如何使用激素進(jìn)行治療？推薦意見(jiàn)4：(1)激素是治療SLE的基礎(chǔ)用藥（1A）；應(yīng)根據(jù)疾病活動(dòng)度及受累器官的類型及其受累嚴(yán)重程度制定個(gè)體化的激素治療方案，應(yīng)采用能控制疾病所需的最低劑量（1B）；(2)對(duì)輕度活動(dòng)的SLE患者，羥氯喹或非甾體抗炎藥療效不佳時(shí)，可考慮使用小劑量激素（≤10mg/d潑尼松或等效劑量的其他激素）；主要內(nèi)容解讀

問(wèn)題4：如何使用激素進(jìn)行治療？(3)對(duì)中度活動(dòng)的SLE患者，可使用激素（0.5~1mg/kg/d）潑尼松或等效劑量的其他激素）聯(lián)合免疫抑制劑進(jìn)行治療（2C）；(4)對(duì)重度活動(dòng)的SLE患者，可使用激素（≥1mg/kg/d）潑尼松或等效劑量的其他激素）聯(lián)合免疫抑制劑進(jìn)行治療（2C）；(5)對(duì)合并狼瘡危象的SLE患者，可使用激素沖擊聯(lián)合免疫抑制劑進(jìn)行治療（1B）；臨床醫(yī)師應(yīng)密切關(guān)注SLE患者的疾病活動(dòng)度，并酌情調(diào)整激素用量。(6)對(duì)病情長(zhǎng)期穩(wěn)定的患者，激素維持劑量應(yīng)減至5mg/d潑尼松，并在可能的情況下嘗試減停（1B）。注意：對(duì)于狼瘡危象的患者，甲潑尼龍沖擊的低限在新版指南中降到了250mg，高限和序貫口服起始劑量沒(méi)有變化；對(duì)于病情長(zhǎng)期穩(wěn)定的患者，在20版指南中，僅提到可考慮逐漸減停激素，并未提出明確的最小劑量，而新版指南明確提出以5mg/d為目標(biāo)，甚至嘗試減停。這是因?yàn)樵谡鎸?shí)世界前瞻性研究中觀察到，激素劑量低于5mg/d的患者累積損傷更少，且相較于激素維持在5mg/d以上的患者未顯著增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；薈萃分析表明，停用激素復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)輕度增加，但主要復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)未增加，且SDI增加的風(fēng)險(xiǎn)略有減少。主要內(nèi)容解讀

問(wèn)題5：如何使用羥氯喹進(jìn)行治療？推薦意見(jiàn)5：推薦持續(xù)使用羥氯喹作為基礎(chǔ)治療（1A）；服用羥氯喹患者，建議對(duì)其眼部進(jìn)行相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：高風(fēng)險(xiǎn)的患者建議每年進(jìn)行1次眼科檢查，低風(fēng)險(xiǎn)的患者建議服藥第5年起每年進(jìn)行1次眼科檢查（2C）。注意：在20版指南中，并未明確提到羥氯喹的具體劑量，新版指南在證據(jù)總結(jié)部分提出推薦劑量為5mg/kg/d（真實(shí)體重），且不超過(guò)400mg/d，具體劑量可根據(jù)患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和視網(wǎng)膜毒性風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整，這是基于一項(xiàng)隨訪研究，其結(jié)果顯示相較于羥氯喹＞5mg/kg/d，劑量≤5mg/kg/d時(shí)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。主要內(nèi)容解讀

問(wèn)題6.1：如何使用免疫抑制劑治療SLE？推薦意見(jiàn)6.1：激素聯(lián)合羥氯喹治療效果不佳的SLE患者，或無(wú)法將激素減至維持劑量（≤5mg/d潑尼松或等效劑量的其他激素）者，建議聯(lián)合使用傳統(tǒng)免疫抑制劑治療（1B）；伴有臟器受累者，建議初始治療時(shí)即加用傳統(tǒng)免疫抑制劑（2B）。注意：新版指南重點(diǎn)更新了西羅莫司（雷帕霉素），其治療SLE的證據(jù)可追溯到2006年，研究中觀察到西羅莫司可改善疾病活動(dòng)并實(shí)現(xiàn)激素減量。后續(xù)一系列臨床研究顯示，西羅莫司還可以改善血清學(xué)，助力LN患者達(dá)到腎臟緩解，還有小樣本研究顯示其在難治性血小板減少和繼發(fā)性APS方面也有一定獲益。主要內(nèi)容解讀

問(wèn)題6.2：如何使用生物制劑治療SLE？推薦意見(jiàn)6.2：經(jīng)激素和傳統(tǒng)免疫抑制劑治療仍不能達(dá)標(biāo)或疾病復(fù)發(fā)者，可考慮使用生物制劑治療（1B）。注意：在20版指南中已經(jīng)提到了貝利尤單抗，但當(dāng)時(shí)該藥物在中國(guó)患者中的有效性和安全性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證，5年過(guò)去，貝利尤單抗發(fā)表了BLISS-NEA研究的6年數(shù)據(jù)，BLISS-LN研究，以及一系列真實(shí)世界研究，補(bǔ)充了諸多方面的證據(jù)空白，因此國(guó)際指南均有重磅推薦：EULAR2023版指南推薦對(duì)羥氯喹（單藥或聯(lián)合激素）無(wú)應(yīng)答或不能將激素減至維持劑量的SLE患者，或活動(dòng)性增殖性LN患者，可聯(lián)合貝利尤單抗治療；KDIGO2024版指南推薦包含貝利尤單抗在內(nèi)的三聯(lián)免疫抑制方案，可作為一線誘導(dǎo)治療用于活動(dòng)性增殖性LN患者，尤其是腎臟病變反復(fù)發(fā)作或存在進(jìn)展為腎功能衰竭高風(fēng)險(xiǎn)的患者，使用時(shí)長(zhǎng)為2.5年。主要內(nèi)容解讀

問(wèn)題7.1：如何治療LN？

推薦意見(jiàn)7.1：(1)I型及II型LN伴非腎病性蛋白尿者，建議根據(jù)腎外表現(xiàn)進(jìn)行治療（2C）。II型LN伴腎病性蛋白尿者，建議使用激素和（或）傳統(tǒng)免疫抑制劑進(jìn)行治療（2B）。(2)活動(dòng)性III型/IV型，伴或不伴Ⅴ型LN者的誘導(dǎo)治療推薦：a.激素聯(lián)合MMF或靜脈注射CTX（IVCTX）（1B），可聯(lián)合貝利尤單抗進(jìn)行治療（1B）;b.激素聯(lián)合CNI（1C）;c.激素聯(lián)合MMF與CNI（1C）。維持期治療建議使用MMF或AZA進(jìn)行治療（1B）。若存在MMF或AZA使用禁忌或不耐受時(shí)，可考慮使用CNI或來(lái)氟米特（1C）。(3)單純Ⅴ型LN的誘導(dǎo)治療應(yīng)根據(jù)尿蛋白水平進(jìn)行分層治療（1B）。(4)對(duì)初始治療效果不佳或反復(fù)復(fù)發(fā)的LN患者，可考慮聯(lián)合使用利妥昔單抗（1B）。注意：首先所有的LN治療方案中均有激素，新版指南對(duì)于甲潑尼龍的沖擊劑量和序貫的口服激素劑量均有明確推薦，雖然20版SLE指南沒(méi)有明確提及，但無(wú)論是沖擊還是口服激素的劑量比19版LN指南有所減低，這是基于過(guò)去這些年來(lái)，國(guó)內(nèi)外專家對(duì)于激素的合理使用，有了更深入的認(rèn)識(shí)。主要內(nèi)容解讀

問(wèn)題7.1：如何治療LN？

注意：對(duì)于增殖性LN的治療，20版指南僅提供了單用MMF或CTX兩種選擇，但在新版指南中，隨著更多高質(zhì)量的多靶點(diǎn)方案研究的問(wèn)世以及BLISS-LN研究的發(fā)表，為中國(guó)醫(yī)生治療該類型LN又增添了新的選擇：1）由激素，MMF和CNI組成的多靶點(diǎn)方案，尤其適用于廣泛足細(xì)胞損傷導(dǎo)致大量蛋白尿的LN患者，但需要注意的是，盡管其他方面的不良反應(yīng)發(fā)生率低，但高血壓和腎功能損傷的發(fā)生率更高，對(duì)于有重度慢性腎損傷的患者要慎用CNI。2）貝利尤單抗對(duì)新診斷或復(fù)發(fā)的LN均能提高療效，降低復(fù)發(fā)，腎臟相關(guān)事件或死亡風(fēng)險(xiǎn)，在uPCR低于3g/g的患者中療效最佳，亦可用于維持期的治療。注意：?jiǎn)渭僔型方面，對(duì)疾病的分層比20版更加細(xì)致：1）若尿蛋白＜1g/24h，根據(jù)腎外表現(xiàn)選擇治療即可；2）若尿蛋白在1.0-3.5g/24h，建議使用激素聯(lián)合傳統(tǒng)免疫抑制劑；3）若尿蛋白＞3.5g/24h，則建議使用多靶點(diǎn)方案。最后，對(duì)于LN的治療，新版指南還增加了非藥物管理，甚至對(duì)一些方面提出了具體的要求：如鹽攝入量不超過(guò)5g/d，減重至BMI≤25kg/m2，血壓控制到120/70mmHg，體現(xiàn)了狼瘡從“治療”到“管理”的理念轉(zhuǎn)變。主要內(nèi)容解讀

問(wèn)題7.2：如何治療SLE合并嚴(yán)重血小板減少癥？

推薦意見(jiàn)7.2：SLE合并嚴(yán)重免疫相關(guān)血小板減少癥（ITP）的治療目標(biāo)是減少出血事件。急性期可考慮使用大劑量激素（包括甲潑尼龍沖擊）或靜脈注射人免疫球蛋白（IVIG）治療（1A）；經(jīng)上述治療效果不佳者，可使用激素聯(lián)合利妥昔單抗或傳統(tǒng)免疫抑制劑治療（2B）。促血小板生成藥物可用于發(fā)生危及生命的出血事件或急癥手術(shù)時(shí)的緊急治療（1A）。注意：在20版指南中，若激素，丙球和免疫抑制劑治療均無(wú)效，或出現(xiàn)危及生命的血液系統(tǒng)受累時(shí)，才推薦考慮利妥昔單抗，新版指南中利妥昔單抗的啟用時(shí)機(jī)有所提前，并且難治性患者考慮TPO受體激動(dòng)劑（艾曲波帕或羅米司亭）和切脾，這一點(diǎn)和EULAR23版指南的推薦是一致的。主要內(nèi)容解讀

問(wèn)題7.3：如何診治SLE合并APS？

推薦意見(jiàn)7.3：建議參照2023年ACR/EULAR制定的APS分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷（1A）。SLE合并血栓性APS患者，在首次出現(xiàn)動(dòng)脈或者無(wú)誘因靜脈血栓事件后，建議接受長(zhǎng)期口服維生素K拮抗劑抗凝治療（1A）。抗磷脂抗體（APLs）持續(xù)陽(yáng)性但無(wú)血栓事件者，可考慮口服低劑量阿司匹林（75~100mg/d）進(jìn)行一級(jí)預(yù)防治療（2B）。APLs持續(xù)陽(yáng)性的妊娠患者，推薦使用低劑量阿司匹林和（或）低分子肝素治療，但需根據(jù)既往有無(wú)病理妊娠史、血栓史及APLs抗體類型進(jìn)行分層治療（2B）。注意：20版指南并未就此問(wèn)題形成推薦意見(jiàn)，這是25版指南更新的板塊。血栓性APS的關(guān)鍵仍是長(zhǎng)期充分抗凝。對(duì)于災(zāi)難性APS，由于缺乏高質(zhì)量循證證據(jù)，目前推薦早期積極治療感染，盡可能避免中斷或減低抗凝，一線治療方案為抗凝聯(lián)合激素，血漿置換和/或丙球，并提醒注意篩查腫瘤，有個(gè)案報(bào)告利妥昔和依庫(kù)珠單抗有效。SLE合并抗磷脂抗體（APLs）陽(yáng)性的治療推薦主要內(nèi)容解讀問(wèn)題7.4：如何治療神經(jīng)精神狼瘡？

推薦意見(jiàn)7.4：對(duì)于已確診的活動(dòng)性NPSLE推薦使用激素聯(lián)合免疫抑制劑治療（1B）。合并APLs陽(yáng)性或腦血管病變時(shí)，需考慮聯(lián)合抗血小板和（或）抗凝治療（2B）。注意：新版指南對(duì)于NPSLE的激素劑量給出了具體的推薦：1）輕中度NPSLE，如輕度認(rèn)知障礙，頭痛等無(wú)明確器質(zhì)性損傷者，口服0.5-1.0mg/kg潑尼松或等效劑量激素；2）重度NPSLE，如脊髓病，急性意識(shí)混亂，癲癇持續(xù)狀態(tài)等，推薦及早甲潑尼龍250-1000mg沖擊3-5d。此外，20版指南除激素外僅提及了CTX，新版指南還補(bǔ)充了MMF，AZA，利妥昔單抗和貝利尤單抗，后者可改善頭痛等臨床癥狀，但目前無(wú)降低復(fù)發(fā)的高質(zhì)量證據(jù)；羥氯喹是NPSLE，尤其是癲癇發(fā)作的保護(hù)性因素；鞘注地塞米松和MTX能提高生存率和降低復(fù)發(fā)率，但需注意MTX對(duì)于敏感個(gè)體具有神經(jīng)毒性。此外丙球和血漿置換對(duì)臨床緩解可能有效。主要內(nèi)容解讀問(wèn)題8：還有哪些其他措施可用于治療SLE？推薦意見(jiàn)8：對(duì)于重度或難治性SLE患者，可考慮使用血漿置換或免疫吸附輔助治療（2C）；難治性或合并感染的SLE患者，可考慮在原治療基礎(chǔ)上加用IVIG（2D）。注意：20年指南在血漿置換或免疫吸附，丙球等治療手段外，僅提及了雷公藤，但使用該藥物需警惕生殖毒性。5年過(guò)去，狼瘡領(lǐng)域又有了新的發(fā)展，新版指南還提及了JAK抑制劑，如巴瑞替尼，其2期SLE研究顯示4mg劑量可改善關(guān)節(jié)炎或皮疹，但平行3期研究未能獲得一致的結(jié)果：BRAVE-1證實(shí)了應(yīng)答率的提升，BRAVE-2則未達(dá)主要終點(diǎn)?？烧雇腏AK抑制劑還有托法替布，德克伐替尼，菲戈替尼等。此外，近年CAR-T療法在難治性SLE領(lǐng)域取得初步進(jìn)展，CD19和BCMA雙靶的自體CAR-T在1期研究中觀察到了較好的療效性和安全性，但受制于制備工藝復(fù)雜，成本高昂，其在狼瘡領(lǐng)域的落地實(shí)施仍還有很長(zhǎng)一段路要摸索。主要內(nèi)容解讀問(wèn)題9：如何選用非藥物治療對(duì)SLE患者

進(jìn)行治療？推薦意見(jiàn)9：SLE患者的非藥物治療旨在改善患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量，應(yīng)遵循：（1）適度運(yùn)動(dòng)；（2）必要的社會(huì)心理干預(yù)；（3）避免接觸常見(jiàn)的危險(xiǎn)物質(zhì)；（4）防曬；（5）戒煙；（6）補(bǔ)充維生素D（1C）。問(wèn)題10：如何預(yù)防和控制SLE患者合并的感染？推薦意見(jiàn)10：應(yīng)及時(shí)評(píng)估SLE患者的感染風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)預(yù)防、識(shí)別和控制感染（1B）。主要內(nèi)容解讀問(wèn)題11：圍妊娠期SLE患者如何進(jìn)行管理？推薦意見(jiàn)11：SLE患者應(yīng)在符合妊娠條件且完成孕前咨詢與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，按計(jì)劃備孕。SLE病情穩(wěn)定≥6個(gè)月、口服潑尼松≤15mg/d（或等效劑