專科病例管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)專科病例管理，規(guī)范病例書(shū)寫(xiě)、保存、使用等流程，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于公司內(nèi)部涉及?？撇±芾淼乃胁块T(mén)和人員，包括但不限于臨床科室、醫(yī)技科室、病案室等。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵循國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及公司內(nèi)部規(guī)定進(jìn)行病例管理。2.真實(shí)準(zhǔn)確原則：病例內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，如實(shí)反映患者病情及診療過(guò)程。3.及時(shí)規(guī)范原則：病例書(shū)寫(xiě)應(yīng)及時(shí)、規(guī)范，符合醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求，確保醫(yī)療信息的連貫性和可追溯性。4.安全保密原則：加強(qiáng)病例的安全管理，保護(hù)患者隱私，防止病例信息泄露。二、病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范（一）書(shū)寫(xiě)要求1.病歷應(yīng)由具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定的格式和內(nèi)容認(rèn)真書(shū)寫(xiě)。2.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。3.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。（二）內(nèi)容及格式1.門(mén)診病歷首頁(yè)：包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、民族、出生地、現(xiàn)住址、工作單位、藥物過(guò)敏史等基本信息。病歷記錄：應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地記錄就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、診斷、治療處理意見(jiàn)等。復(fù)診病歷：重點(diǎn)記錄前次診療后的病情變化、治療反應(yīng)、調(diào)整后的診療措施等。2.住院病歷首頁(yè)：按照衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的格式填寫(xiě)，包括患者基本信息、入院時(shí)間、出院時(shí)間、住院天數(shù)、入院診斷、出院診斷、手術(shù)名稱、切口愈合情況等。病程記錄：首次病程記錄：患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。日常病程記錄：對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書(shū)寫(xiě)頻率根據(jù)病情而定，一般每天至少記錄一次，病情變化隨時(shí)記錄。上級(jí)醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院一周內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。疑難病例討論記錄：對(duì)于疑難、危重病例，應(yīng)及時(shí)組織疑難病例討論。討論內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等。會(huì)診記錄：包括會(huì)診申請(qǐng)單、會(huì)診意見(jiàn)等。會(huì)診申請(qǐng)單應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)，提出會(huì)診的理由和目的。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診，會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)明確、具體，提出診斷及治療建議。術(shù)前小結(jié)：手術(shù)前由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)，內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。手術(shù)記錄：手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。術(shù)后病程記錄：術(shù)后由經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)完成，內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。出院記錄：患者出院前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者住院期間診療情況進(jìn)行總結(jié)，內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院醫(yī)囑等。死亡記錄：患者死亡后，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、診療經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷等。（三）修改與補(bǔ)充1.病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。2.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。3.因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。三、病例保存與借閱（一）保存1.門(mén)診病歷由接診科室負(fù)責(zé)收集、整理，交病案室統(tǒng)一保存。保存期限不得少于15年。2.住院病歷由所在科室負(fù)責(zé)整理、裝訂，在患者出院后24小時(shí)內(nèi)交病案室。病案室應(yīng)建立病歷檔案，按照規(guī)定的排列順序進(jìn)行存放。住院病歷保存期限不得少于30年。3.電子病歷應(yīng)進(jìn)行備份，并按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行存儲(chǔ)和管理，確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性。電子病歷的保存期限與紙質(zhì)病歷相同。（二）借閱1.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱病例的，須填寫(xiě)借閱申請(qǐng)單，經(jīng)所在科室主任同意，報(bào)病案室批準(zhǔn)后，方可借閱。2.借閱期限一般不得超過(guò)兩周，如需延長(zhǎng)借閱時(shí)間，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。3.借閱人員應(yīng)妥善保管病歷，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在病歷上涂改、標(biāo)記、污損、拆散或丟失。4.借閱結(jié)束后，借閱人員應(yīng)及時(shí)將病歷歸還病案室，病案室工作人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)病歷的完整性和準(zhǔn)確性。四、病例質(zhì)量監(jiān)控（一）監(jiān)控組織成立病例質(zhì)量監(jiān)控小組，由醫(yī)療管理部門(mén)負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括臨床科室主任、病案室管理人員等。（二）監(jiān)控內(nèi)容1.病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量：包括病歷內(nèi)容的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、及時(shí)性等。2.病例管理流程：如病例的收集、整理、保存、借閱等環(huán)節(jié)是否符合規(guī)定。（三）監(jiān)控方式1.定期抽查：每月隨機(jī)抽取一定數(shù)量的病例進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果進(jìn)行通報(bào)。2.專項(xiàng)檢查：針對(duì)特定科室或特定類型的病例進(jìn)行專項(xiàng)檢查，深入分析存在的問(wèn)題。3.病歷點(diǎn)評(píng)：定期組織病歷點(diǎn)評(píng)活動(dòng)，對(duì)典型病例進(jìn)行分析討論，提出改進(jìn)意見(jiàn)。（四）問(wèn)題整改1.對(duì)于病例質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，監(jiān)控小組應(yīng)及時(shí)反饋給相關(guān)科室和人員，并下達(dá)整改通知書(shū)。2.相關(guān)科室和人員應(yīng)針對(duì)存在的問(wèn)題制定整改措施，限期整改。整改完成后，應(yīng)提交整改報(bào)告。3.監(jiān)控小組應(yīng)對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保問(wèn)題得到有效解決。五、病例信息安全管理（一）人員管理1.加強(qiáng)對(duì)涉及病例管理的工作人員的培訓(xùn)，提高其信息安全意識(shí)和保密意識(shí)。2.與工作人員簽訂保密協(xié)議，明確其在病例信息安全管理方面的責(zé)任和義務(wù)。（二）環(huán)境與設(shè)備管理1.病案室應(yīng)具備完善的安全防護(hù)設(shè)施，如防火、防盜、防潮、防蟲(chóng)等。2.計(jì)算機(jī)系統(tǒng)應(yīng)安裝必要的安全軟件，設(shè)置用戶權(quán)限，防止病例信息被非法訪問(wèn)、篡改或泄露。3.定期對(duì)計(jì)算機(jī)設(shè)備、存儲(chǔ)介質(zhì)等進(jìn)行維護(hù)和檢查，確保其正常運(yùn)行和數(shù)據(jù)安全。（三）信息訪問(wèn)控制1.嚴(yán)格限制對(duì)病例信息的訪問(wèn)權(quán)限，只有經(jīng)過(guò)授權(quán)的人員才能訪問(wèn)相關(guān)病例。2.建立信息訪問(wèn)日志，記錄訪問(wèn)人員、訪問(wèn)時(shí)間、訪問(wèn)內(nèi)容等信息，以便進(jìn)行審計(jì)和追蹤。（四）數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)1.定期對(duì)病例數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)在安全的位置，并進(jìn)行異地存放。2.制定數(shù)據(jù)恢復(fù)計(jì)劃，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)恢復(fù)演練，確保在數(shù)據(jù)丟失或損壞時(shí)能夠及時(shí)恢復(fù)。（五）應(yīng)急處理1.制定病例信息安全應(yīng)急預(yù)案，明確在發(fā)生信息安全事件時(shí)的應(yīng)急處理流程和責(zé)任分工。2.定期組織應(yīng)急演練，提高應(yīng)對(duì)信息安全事件的能力。一旦發(fā)生信息安全事件，應(yīng)立即采取措施進(jìn)行處理，并及時(shí)報(bào)告相關(guān)部門(mén)。六、?？撇±姆诸惻c編碼（一）分類原則1.根據(jù)疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)等特征進(jìn)行分類。2.參考國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD）及國(guó)內(nèi)相關(guān)疾病分類規(guī)范。（二）分類方法1.按照?？祁I(lǐng)域進(jìn)行分類，如內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等。2.在每個(gè)?？祁I(lǐng)域內(nèi)，再根據(jù)具體疾病進(jìn)行細(xì)分。（三）編碼規(guī)則1.采用統(tǒng)一的編碼系統(tǒng)，為每個(gè)病例賦予唯一的編碼。2.編碼應(yīng)準(zhǔn)確反映病例的分類信息，便于病例的檢索、統(tǒng)計(jì)和分析。七、?？撇±慕y(tǒng)計(jì)與分析（一）統(tǒng)計(jì)內(nèi)容1.病例數(shù)量統(tǒng)計(jì)：按?？啤⒉》N、時(shí)間段等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。2.診療情況統(tǒng)計(jì)：包括診斷準(zhǔn)確率、治療有效率、手術(shù)成功率等。3.醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)：如平均住院日、藥占比、抗生素使用率等。（二）分析方法1.描述性分析：對(duì)病例的基本情況、診療結(jié)果等進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。2.對(duì)比分析：與歷史數(shù)據(jù)、同行業(yè)數(shù)據(jù)等進(jìn)行對(duì)比，找出差異和存在的問(wèn)題。3.相關(guān)性分析：分析不同因素之間的相關(guān)性，為醫(yī)療決策提供依據(jù)。（三）結(jié)果應(yīng)用1.為醫(yī)療質(zhì)量管理提供數(shù)據(jù)支持，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)程中的薄弱環(huán)節(jié)，采取針