護(hù)理查房2024年07月08日演講人：陳某一例小腦出血術(shù)后繼發(fā)頑固性呃逆護(hù)理查房目的學(xué)習(xí)小腦出血及頑固性呃逆相關(guān)急救知識(shí)運(yùn)用目標(biāo)及支持性照顧策略提高患者生活質(zhì)量123總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高危重癥患者護(hù)理服務(wù)能力目錄content病例簡(jiǎn)介護(hù)理難點(diǎn)討論小結(jié)相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)01第一部分解剖小腦出血是小腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血，由小腦齒狀核動(dòng)脈破裂所致，約占腦出血的10%，好發(fā)于一側(cè)小腦半球齒狀核部位。小腦位于顱后窩，居腦橋和延髓的背側(cè)，其上面平坦，與硬腦膜形成的小腦幕貼近，下面的中部凹陷，兩側(cè)呈半球隆起，依托在顱窩底。小腦兩側(cè)的隆起為小腦半球，中間比較狹窄為小腦蚓區(qū)。功能功能維持肌肉間運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)維持和調(diào)節(jié)肌肉的張力維持身體平衡易患因素小腦出血與高血壓病有直接關(guān)系。

高血壓，以收縮壓升高尤為重要脾氣急躁或情緒緊張，常見(jiàn)于生氣、與人爭(zhēng)吵后吸煙、酗酒、食鹽過(guò)多、體重過(guò)重過(guò)分疲勞，體力和腦力勞動(dòng)過(guò)度，排便用力，運(yùn)動(dòng)臨床表現(xiàn)起病突然，數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛、眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛和平衡障礙等，但無(wú)肢體癱瘓。意識(shí)清楚或輕度意識(shí)模糊，輕癥表現(xiàn)一側(cè)肢體笨拙、行動(dòng)不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)和眼球震顫。大量出血可在12－24小時(shí)內(nèi)陷入昏迷和腦干受壓征象，如周圍性面神經(jīng)麻痹、兩眼凝視病灶對(duì)側(cè)（腦橋側(cè)視中樞受壓）、瞳孔縮小而光反映存在、肢體癱瘓及病理反射等；晚期瞳孔散大，中樞性呼吸障礙，可因枕骨大孔疝死亡。診斷要點(diǎn)1.頭顱CT或MRI（首選檢查項(xiàng)目）

病后立即出現(xiàn)高密度影像。2.突然起病的眩暈、頻繁嘔吐，枕部頭痛，可有眼球震顫。治療原則防止再出血應(yīng)用止血和凝血藥物對(duì)高血壓腦出血無(wú)效，凝血障礙性疾病所致必須應(yīng)用控制血壓血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低，血壓高于220/120mmHg時(shí)進(jìn)行降壓處理常用的硝普鈉、尼莫地平、速尿急性期血壓驟降提示病情危重控制腦水腫常用的藥物有：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白注意：甘露醇的致腎衰作用和激素的應(yīng)激性潰瘍作用降低顱內(nèi)壓常用的脫水利尿藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿。手術(shù)開(kāi)顱血腫清除術(shù).腦室引流術(shù)等治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，維持機(jī)體功能，防止并發(fā)癥。手術(shù)治療手術(shù)治療：出血量＞10ml或血腫直徑＞3cm，病情逐漸加重者；或出血量雖＜10毫升，但破入第四腦室，形成鑄型，出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高、腦干體征明顯者。非手術(shù)治療：血腫量＜10ml，臨床癥狀輕微者。02第二部分病例簡(jiǎn)介基本資料床號(hào)：112床姓名：路**性別：男年齡：68歲入院：06-2712:13住院號(hào)：2024*****診斷：小腦出血破入腦室、

腦室出血主訴意識(shí)生命體征CT檢查突發(fā)意識(shí)喪失1小時(shí)余體溫：36.0℃脈搏：98次/分呼吸：16次/分血壓：240/140mmHgGCS：3分，深昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約1.0mm，光反射消失小腦示不規(guī)則斑片狀高密度影，大小約5.1cm×4.9cm×3.0cm（約37ml），四腦室稍受壓治療經(jīng)過(guò)06-2706-3006-2807-0107-03急診全麻下行“腦內(nèi)血腫清除術(shù)+顱骨去骨瓣減壓術(shù)+右側(cè)腦室外引流術(shù)”，氣管插管，呼吸機(jī)應(yīng)用，術(shù)后帶入硬膜外引流、腦室外引流，保留導(dǎo)尿在位暢甘露醇Q6h脫水降顱壓留置胃管，TPF營(yíng)養(yǎng)支持氣壓泵

呃逆：氯丙嗪應(yīng)用氣管切開(kāi)間斷呃逆：予牽舌法、按摩頸動(dòng)脈竇和按壓眼球上框首次高熱：停頭孢他啶Q12H，改哌拉西林Q8H

持續(xù)高熱：特殊物理降溫

冬眠合劑泵入

肺不張：左右大側(cè)臥位

機(jī)械排痰

高PEEP治療輔助檢查輔助檢查輔助檢查06-27小腦示不規(guī)則斑片狀高密度影，大小約5.1cm×4.9cm×3.0cm，四腦室稍受壓，中線結(jié)構(gòu)居中輔助檢查07-03左肺及右肺下葉炎癥，兩肺背側(cè)墜積性改變肺不張03第三部分護(hù)理難點(diǎn)中樞性高熱的護(hù)理頑固性呃逆的治療與護(hù)理人工氣道的護(hù)理010203護(hù)理難點(diǎn)頑固性呃逆的治療與護(hù)理01護(hù)理難點(diǎn)護(hù)理難點(diǎn)1：頑固性呃逆的治療與護(hù)理呃逆是由于膈神經(jīng)和迷走神經(jīng)的感覺(jué)支受到?jīng)_動(dòng)刺激后通過(guò)迷走神經(jīng)傳入至腦干呃逆中樞,使呼吸肌群如膈肌、肋間肌等發(fā)生不自主劇烈痙攣收縮[1],伴有吸氣期聲門(mén)突然關(guān)閉，發(fā)出短促的特別聲音，可導(dǎo)致喉頭痙攣,嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)呼吸暫停。臨床上將持續(xù)48h以上的呃逆稱為頑固性呃逆[2]。頑固性呃逆是神經(jīng)外科常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生機(jī)制可能為腫瘤壓迫、顱內(nèi)高壓、手術(shù)刺激或術(shù)后反應(yīng)性腦水腫刺激反射中樞所致。[1]叢林,吳云,梁慶成.呃逆與腦干病變[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2009,22(5):395396.[2]曾金.中樞頑固性呃逆的病因及其治療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2008,14(3):365367.護(hù)理難點(diǎn)1：頑固性呃逆的治療與護(hù)理[2]曾金.中樞頑固性呃逆的病因及其治療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2008,14(3):365367.腫瘤頸椎以及顱腦外傷腦血管病感染和其他因素病因[2]護(hù)理難點(diǎn)1：頑固性呃逆的治療與護(hù)理與顱內(nèi)病變的部位有關(guān)與胃或膈肌受刺激有關(guān)與低鈣、低鎂有關(guān)與禁食和長(zhǎng)時(shí)間臥床有關(guān)頑固性呃逆原因分析[3]

:[3]費(fèi)建美.急性腦卒中伴頑固性呃逆的病因分析及干預(yù)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2014,(11):1019-1020,1021.護(hù)理難點(diǎn)1：頑固性呃逆的治療與護(hù)理對(duì)高血壓腦出血頑固性呃逆的傳統(tǒng)護(hù)理主要通過(guò)肌肉注射氯丙嗪控制,但氯丙嗪為抗精神類藥物,長(zhǎng)期使用易導(dǎo)致錐體外系反應(yīng)如帕金森綜合征和急性肌張力障礙等,另外還會(huì)造成血管擴(kuò)張性低血壓和體位性低血壓,誘發(fā)或加重癲癇等諸多不良反應(yīng)[4]。[4]KanisJM,TimmNL.Chlorpromazineforthetreatmentofm-igraineinapediatricemergencydepartment[J].Headache,2014,54(2):335342.護(hù)理難點(diǎn)1：頑固性呃逆的治療與護(hù)理基本護(hù)理刺激迷走神經(jīng)法飲冰水法中醫(yī)中藥治療牽舌法藥物治療保持病房溫度適宜,抬高床頭25°~35°,讓病人保持臥位休息,避免因寒冷和臥位不當(dāng)導(dǎo)致呃逆，以清淡易消化食物為主。呃逆發(fā)生時(shí)給予刺激迷走神經(jīng)法,如囑病人深吸氣后屏氣,同時(shí)腹部向下用力,再用力做呼氣,維持30s左右、按摩頸動(dòng)脈竇和按壓眼球上框等。與中醫(yī)科會(huì)診后確定具體治療方法，如耳穴埋豆、穴位貼敷、穴位注射、針刺療法等,同時(shí)配合中藥如柿蒂湯等[6]。當(dāng)病人呃逆發(fā)生時(shí)給病人1杯200mL的冰水讓其緩慢喝下,大多數(shù)病人能及時(shí)終止呃逆,此法簡(jiǎn)便易行[5]。病人保持仰臥位,用生理鹽水濕紗布包裹病人舌體前1/3~2/3位置,以水平方向外牽拉,牽拉力度以病人能夠耐受為宜,指導(dǎo)病人盡量延長(zhǎng)呼氣的時(shí)間,當(dāng)病人出現(xiàn)惡心感覺(jué)時(shí)減輕牽拉力度,直至呃逆緩解[5]。當(dāng)病人在應(yīng)用飲冰水法、刺激迷走神經(jīng)法、牽舌法和中醫(yī)中藥等治療都不能控制呃逆時(shí),遵醫(yī)囑及時(shí)肌肉注射氯丙嗪控制病人呃逆發(fā)作。[5]劉艷,翟穎,徐廣屏.頑固性呃逆治療方法的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代護(hù)理,2007,13(1):8384.[6]陳國(guó)超,張根明,陳璐,等.腦卒中后呃逆中醫(yī)治療[J].吉林中醫(yī)藥,2015(12):12911294.護(hù)理難點(diǎn)1：頑固性呃逆的治療與護(hù)理06-30患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第二天首次出現(xiàn)呃逆，予氯丙嗪肌肉注射第二階段第三階段第一階段07-01患者連續(xù)兩天呃逆，采取牽舌法、按摩頸動(dòng)脈竇和按壓眼球上框[5]，予氯丙嗪肌肉注射07-04患者間斷呃逆，采取牽舌法、按摩頸動(dòng)脈竇和按壓眼球上框后患者呃逆消失[5]劉艷,翟穎,徐廣屏.頑固性呃逆治療方法的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代護(hù)理,2007,13(1):8384.中樞性高熱的護(hù)理02護(hù)理難點(diǎn)護(hù)理難點(diǎn)2：中樞性高熱的護(hù)理07-03患者持續(xù)高熱38.5-39℃，再次留取腦脊液送檢07-01患者術(shù)后首次高熱39℃，予留取腦脊液送檢護(hù)理難點(diǎn)2：中樞性高熱的護(hù)理07-0107-0307-0107-0307-0107-03中

樞

性

高

熱冰毯冬眠合劑護(hù)理難點(diǎn)2：中樞性高熱的護(hù)理中樞性高熱予冰毯應(yīng)用，毯溫10℃冬眠合劑持續(xù)泵入動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫骶尾部與減壓貼保護(hù)停頭孢他啶Q12H，改哌拉西林Q8H07-01更換抗生素07-03特殊物理降溫護(hù)理難點(diǎn)2：中樞性高熱的護(hù)理改善效果經(jīng)過(guò)一系列的措施之后，患者07-04~07-08體溫維持36.5-37.4℃。人工氣道的護(hù)理03護(hù)理難點(diǎn)護(hù)理難點(diǎn)3：人工氣道的護(hù)理胃內(nèi)容物反流、誤吸風(fēng)險(xiǎn)高呼吸機(jī)對(duì)抗脫機(jī)困難肺不張呃逆、嗆咳明顯氣切處持續(xù)滲血護(hù)理評(píng)估護(hù)理難點(diǎn)3：人工氣道的護(hù)理01牽舌法、按摩頸動(dòng)脈竇和按壓眼球上框解決呃逆現(xiàn)象02適當(dāng)增加氣囊壓，減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)05左右大側(cè)臥位，促進(jìn)氣道分泌物引流，改善肺不張04為減少嗆咳刺激，計(jì)劃停呼吸機(jī)，改高流量給氧及氣切處濕化給氧03觀察出血征象，氣切處油紗條應(yīng)用護(hù)理措施護(hù)理難點(diǎn)3：人工氣道的護(hù)理02010307-03患者呃逆消失，無(wú)誤吸，復(fù)查CT示肺不張左右90°大側(cè)臥位促進(jìn)分泌物引流，翻身前先吸痰，改變體位后拍背護(hù)理呼吸機(jī)高PEEP（15cmH2O)治療，12小時(shí)1次，1次15分鐘，促進(jìn)肺復(fù)張?zhí)Ц叽差^30°，增加翻身頻次，實(shí)施機(jī)械排痰Bid治療07-08患者呃逆消失，無(wú)誤吸，脫機(jī)成功，自主呼吸平穩(wěn)，氣切處無(wú)滲血，復(fù)查CT肺不張較前好轉(zhuǎn)04第四部分討論小結(jié)患者頻繁呃逆，會(huì)不會(huì)與留置胃管有關(guān)？①插得太淺致末端停留在賁門(mén)處，隨著胃的蠕動(dòng)不斷刺激附近的迷走神經(jīng)。②插得太淺至胃管側(cè)孔未能全部進(jìn)入胃內(nèi)，在賁門(mén)口附近或上端，食物反流而刺激膈神經(jīng)傳人纖維；或注食時(shí)流質(zhì)從胃管末端或側(cè)孔噴灑至賁門(mén)口反射性地引起膈神經(jīng)興奮，引起膈肌痙攣致頑固性呃逆[7]。

討論[7]張穗蓮.1例留置胃管致頑固性呃逆患者的護(hù)理體會(huì)[J].中外健康文摘,2010,07(12):229-230.DOI:10.3969/j.issn.1672-5085.2010.12.221.胃管插入的長(zhǎng)度從解剖學(xué)角度講，因個(gè)體差異，老年患者的胃比年輕人稍有下垂，按傳統(tǒng)體表標(biāo)志法留置胃管，經(jīng)手術(shù)醫(yī)師探查，胃管前端易到達(dá)食管下段或賁門(mén)部，且腦卒中患者行鼻飼時(shí)胃賁門(mén)處于半開(kāi)放狀態(tài)，胃內(nèi)容物易反流。對(duì)此類患者而言《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》要求的插入長(zhǎng)度為45-55cm時(shí)鼻飼管側(cè)孔不能完全進(jìn)入胃內(nèi)。宋春桃[8]提出老年患者留置胃管長(zhǎng)度應(yīng)延長(zhǎng)，耳垂一鼻尖一劍突距離，再加胃管最上端側(cè)孔距胃管末端的長(zhǎng)度（一般為55-70cm），食物完全進(jìn)入胃內(nèi)減少食物反流。討論[8]宋春桃.鼻胃管置入中的問(wèn)題及對(duì)策[J].湖北民族學(xué)院學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）,2004,21(4):61-61,63.DOI:10.3969/j.issn.1008-8164.2004.0