DRG付費專項培訓(xùn)

只做老百姓更滿意的星級醫(yī)院前言1DRG付費改革已經(jīng)實施了快兩年，對于整個醫(yī)療行業(yè)來說，DRG付費改革給我們帶來的改變、沖擊無疑是巨大的，其任何一個政策、改變帶來的影響也是無與倫比的。

所以，我們更應(yīng)該熟悉、掌握DRG付費的流程、規(guī)則，熟練掌握病案首頁的正確填寫，疾病編碼的精準選擇，合理控費，準確入組，減少虧損。兩個總額控制以縣域為單位的醫(yī)?；鹂傤~控制；以醫(yī)院為單位的醫(yī)?；鹂傤~控制。項目付費制按服務(wù)項目（藥品、治療、檢驗、檢查、手術(shù)等）；病人按服務(wù)項目與醫(yī)院結(jié)算；醫(yī)保局按服務(wù)項目與醫(yī)院結(jié)算。分蛋糕①醫(yī)保局給各個醫(yī)院按大小、規(guī)模等分蛋糕。②在各個醫(yī)院總額控制的范圍內(nèi)，各科室去競爭。病人多，檢查項目多，手術(shù)多，掙的多，得的多，多勞多得。各科室在醫(yī)院內(nèi)搶蛋糕。原來的支付方式項目付費弊病1過渡醫(yī)療。與項目掛鉤，多開檢查，多開藥。弊病2同質(zhì)性差，同病不同價。同一個疾病，不同的醫(yī)院，同一醫(yī)院的不同醫(yī)生，檢查項目不一樣，治療方案不一樣，花費不一樣，花費在一定范圍內(nèi)不封頂。弊病3醫(yī)?；饓毫Υ?。原來的支付方式項目付費1、DRG付費是醫(yī)保局與醫(yī)院的一種新的結(jié)算方式。簡單說就是按診斷付費。2、DRG付費與病人關(guān)系不大，病人報賬方式不變（還是按服務(wù)項目付費）。變化的只是醫(yī)院與醫(yī)保局之間的結(jié)算方式。3、病人報賬金額=（單次住院費用總額-全自費項目-部分自費項目-起付線）*報銷比例。4、分兩條線走：①病人住院，醫(yī)院按服務(wù)項目收費，按醫(yī)保政策與病人進行結(jié)算（報銷）。②醫(yī)保局按DRG付費規(guī)則支付醫(yī)院。醫(yī)保局不再是按照病人在院的實際費用（即按服務(wù)項目）支付給醫(yī)療機構(gòu)，而是按照病例所進入的診斷相關(guān)組的付費標準（相對固定）進行支付。對應(yīng)的，我們的診療方案也要隨之變化。5、要求：編碼要精準，入組要正確，費用要合理。對照病種分組，對照病組的支付標準，看菜吃飯。6、可能的情況：病人所用費用大于/等于/小于病種分組支付標準。7、以統(tǒng)籌區(qū)（全市）為單位醫(yī)?；鹂傤~控制，取消以醫(yī)院為單位的醫(yī)?；鹂傤~控制，打破縣域之間的壁壘，各醫(yī)院、各科室在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)搶蛋糕。8、原來是縣域內(nèi)醫(yī)院與醫(yī)院之間的碰撞，DRG付費后，縣域的屏障被打破，形成了全市范圍內(nèi)醫(yī)院與醫(yī)院的競爭，科室與科室的對撞，專業(yè)與專業(yè)之間的比拼（同樣一個病，你花了多少錢，我花了多少錢，盈虧完全不一樣）。9、要始終想到國家實行DRG付費的初衷：降低醫(yī)療成本，減少醫(yī)保支出，保證最基本的醫(yī)療。原來想辦法增加檢查、藥費、耗材，增加產(chǎn)出，增加收入；DRG付費后，檢查、藥品、耗材就是成本了，需要盡可能的壓縮，讓費用與病組的支付標準靠近。10、原來評價科室主要看科室病人的多少，手術(shù)的臺次，今后可能更重要的是掙工分，掙有效工分；寫好病歷，及時歸檔，編對碼，圍繞病種分組和支付標準做文章。11、要求科室：提升科室競爭力（技術(shù)、質(zhì)量、服務(wù)）；更重要的是熟悉了解掌握DRG付費的運作規(guī)則，按規(guī)則辦事；圍繞DRG付費這個指揮棒去下功夫。DRG基礎(chǔ)知識2DRG付費的通俗解釋①DRG，我們可以簡單地理解為按診斷付費，也就是同樣的一類疾病，相似的醫(yī)療過程，不再考慮具體的檢查、治療、用藥、耗材使用等情況，醫(yī)保統(tǒng)一按照既定的標準進行支付。②如果說我們所熟悉的按項目付費是一種后付費，那么DRG可以暫時理解為預(yù)付費。付費方式的轉(zhuǎn)變可以直接帶來醫(yī)療行為的改變。③如果把醫(yī)院比喻為一家飯店，項目付費（后付費）就是先點菜，吃完再給錢，吃得越多飯店掙得越多，飯店也會有動力讓客人多吃，最好吃完再打包幾個菜；DRG付費（預(yù)付費）相當于自助餐，先制定價格，餐費包干，先給錢再進來吃，那么飯店馬上會轉(zhuǎn)變經(jīng)營理念，通過精細化管理來節(jié)約成本。當然也可能出現(xiàn)一些不良現(xiàn)象，比如降低食材質(zhì)量、限制就餐時間、推諉太能吃的胖子，等等。ICD-10診斷（分出26大組）ICD-9-CM3手術(shù)類ICD-9-CM-3操作類藥物治療年齡、合并癥和并發(fā)癥、嚴重合并癥和并發(fā)癥等一級目錄國家醫(yī)保ADRG二級目錄國家醫(yī)保DRG分組原理和構(gòu)架設(shè)計第一步：第二步：第三步：注意DRG分組與ICD-10編碼完全不同第一位碼：英文字母第二位碼：英文字母第三位碼：阿拉伯數(shù)字第四位碼：阿拉伯數(shù)字A-Z分別表示26個MDCA-J→外科組K-Q→操作組R-Z→內(nèi)科組1-9為DRGs組的順序碼“1”嚴重合并癥伴隨病“3”一般合并癥伴隨病“5”不伴合并癥伴隨病“7”死亡或轉(zhuǎn)院“9”未作區(qū)分1、CHS-DRG所有的DRG編碼由4位碼組成。2、第一位碼為英文字母，代表主要診斷大類MDC，以病案首頁的主要診斷為依據(jù)，以解剖和生理系統(tǒng)為主要分類特征，參照ICD-10。A-Z分別表示26個MDC。3、第二位碼為英文字母，表示核心疾病診斷相關(guān)分組ADRG，376個，根據(jù)治療方式將病例分為“手術(shù)”、“非手術(shù)”和“操作”三類，并在各類下將主要診斷和或主要操作相同的病例合并成核心疾病診斷相關(guān)組。①A,B,C,D,E,F,G,H,J9個字母表示外科部分，167。（A→J，外科無I）②K,L,M,N,P,Q6個字母表示非手術(shù)室手術(shù)部分，22。（K→Q，無O非室手術(shù)）③R,S,T,U,V,W,X,Y,Z9個字母表示內(nèi)科部分，187。（R→Z，熱內(nèi)科）第三位碼為阿拉伯數(shù)字（1～9），為DRG組的順序碼。第四位碼為阿拉伯數(shù)字，表示是否有并發(fā)癥或合并癥。“0”小于17歲；2、4、6（＜17歲3個檔次）“1”表示伴有嚴重并發(fā)癥或合并癥（Mcc）“3”表示伴有并發(fā)癥或合并癥（cc）“5”表示不伴并發(fā)癥或合并癥（non-cc）“9”表示未作區(qū)分的情況CHS-DRG分組命名規(guī)則綜合考慮病例的其他個體特征、合并癥和并發(fā)癥，將相近的診斷相關(guān)分組細分為診斷相關(guān)組。叫做DRG的細分組，共618個。是DRG付費的基本單元。大類分組26核心分組376細分組618顱內(nèi)出血性疾患側(cè)腦室出血伴嚴重并發(fā)癥或合并癥伴并發(fā)癥或合并癥不伴并發(fā)癥或合并癥

BR11顱內(nèi)出血性疾患，伴嚴重并發(fā)癥或合并癥

大腦皮質(zhì)下出血大腦后動脈夾層垂體上動脈瘤……

BR13顱內(nèi)出血性疾患，伴并發(fā)癥或合并癥

BR15顱內(nèi)出血性疾患，不伴并發(fā)癥或合并癥DRG病組舉例DRG病組舉例第1134頁第752頁618個DRG分組有很多個版本，2019年國家醫(yī)保局一統(tǒng)江湖。一般來說，各統(tǒng)籌區(qū)DRG分組，26個大類分組、376個核心分組相同，細分組618個在各統(tǒng)籌區(qū)有差異，但一般在600-800個，達州市823個。大類分組核心分組ADRG組要進入到DRG組時:1.如果ADRG的組內(nèi)變異較小，則ADRG直接成為DRG2.如果ADRG組內(nèi)變異大，則根據(jù)其他診斷，將病例分為:MCC:伴嚴重并發(fā)癥與合并癥DRGCC:伴并發(fā)癥與合并癥DRG細分DRG組，就是可以支付錢的組別了。同樣是胃息肉，有胃鏡治療與無胃鏡治療，組別不一樣，價碼不一樣。細分組重點：記住四碼的意義所有的DRG編碼由4位碼組成。①第一位碼：為英文字母，代表主要診斷大類MDC，以病案首頁的主要診斷為依據(jù)，以解剖和生理系統(tǒng)為主要分類特征，參照ICD-10。A-Z分別表示26個MDC。②第二位碼：為英文字母，表示核心疾病診斷相關(guān)分組ADRG，376個，根據(jù)治療方式將病例分為“手術(shù)”、“非手術(shù)”和“操作”三類，并在各類下將主要診斷和或主要操作相同的病例合并成核心疾病診斷相關(guān)組。達州市將手術(shù)組和操作組合并，簡單分為內(nèi)科組和外科組。其中A→Q為外科組，R→Z為內(nèi)科組。③第三位碼：為阿拉伯數(shù)字（1～9），為DRG組的順序碼。④第四位碼：為阿拉伯數(shù)字，表示是否有并發(fā)癥或合并癥。即MCC、CC、0CC，分別由1、3、5編碼，對應(yīng)3個檔次。9代表該DRG大組只有一個檔次，比如慢性胃炎GW19。7代表≤18歲。記?。呵叭淮a為一個DRG大組，第四位碼代表該DRG