T/CRHA001—2021住院患者皮膚撕裂傷風(fēng)險評估和預(yù)防范圍本文件規(guī)定了住院患者皮膚撕裂傷風(fēng)險評估和預(yù)防的基本要求、風(fēng)險因素評估、皮膚評估及預(yù)防措施。本文件適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)的護理人員。規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過本文件的規(guī)范性引用而成為本文件必不可少的條款。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。T/CNAS18─2020成人住院患者跌倒風(fēng)險評估及預(yù)防3術(shù)語及定義下列術(shù)語及定義適用于本文件。3.1皮膚撕裂傷skintear,ST由機械力（剪切力、摩擦力和/或鈍力等）造成的創(chuàng)傷性傷口，包括去除黏合劑。嚴重程度因其深度不同而有所差異(不會延伸到皮下層)。3.2皮膚脆弱skinfrailty一種功能性儲備減少的健康狀況，會導(dǎo)致皮膚脆弱狀態(tài)，其內(nèi)在風(fēng)險會造成多種不良后果。4縮略語下列縮略語適用于本文件。ISTAP:國際皮膚撕裂傷咨詢委員會（InternationalSkinTearAdvisoryPanel）5基本要求5.1應(yīng)對住院患者進行全面的動態(tài)評估，包括風(fēng)險因素評估和皮膚評估。5.2應(yīng)基于評估結(jié)果，與醫(yī)生、患者及照顧者共同制定和實施個性化的ST預(yù)防措施。6風(fēng)險因素評估6.1應(yīng)從一般健康狀況、移動能力、皮膚狀況三個方面評估住院患者ST發(fā)生的風(fēng)險因素(見表1)。表1皮膚撕裂傷的風(fēng)險因素類別風(fēng)險因素一般健康狀況-慢性和危重疾病-認知、感覺、視覺和聽覺障礙-使用類固醇激素和/或抗凝血藥物-營養(yǎng)不良移動能力-跌倒史-移動能力受損-日常生活活動依賴-機械性創(chuàng)傷皮膚狀況-老年人/新生兒-皮膚脆弱-皮膚撕裂傷發(fā)生史6.2應(yīng)在入院8小時內(nèi)對住院患者完成首次風(fēng)險因素評估。6.3當(dāng)存在以下風(fēng)險因素時，則評定為高風(fēng)險患者，應(yīng)每日進行風(fēng)險評估：--視覺障礙；--使用類固醇激素和/或抗凝血藥物；--移動能力受損；--日常生活活動依賴；--老年人/新生兒；--皮膚脆弱；--皮膚撕裂傷發(fā)生史。6.4當(dāng)病情變化時應(yīng)再次風(fēng)險評估，如搶救、手術(shù)前后、進行特殊治療。7皮膚評估7.1入院時應(yīng)對患者進行全面的皮膚評估，重點檢查四肢部位的皮膚。7.2在交接班、應(yīng)用或移除黏性敷料、患者轉(zhuǎn)運前后應(yīng)評估皮膚情況，觀察黏膠粘貼部位有無局部刺激或損傷跡象。8預(yù)防措施8.1皮膚清潔與保護8.1.1宜使用含磷脂、免清洗、pH為弱酸性的皮膚清潔劑，不應(yīng)使用堿性肥皂。8.1.2應(yīng)使用溫水沐?。ǘ荆?8-40℃，夏季25攝氏度）。8.1.3ST風(fēng)險患者宜減少洗澡頻率及時長。8.1.4沐浴后應(yīng)使用軟毛巾蘸干皮膚上的水分，不應(yīng)揉搓或擦干。8.1.5宜每天2次涂抹含保濕成分的潤膚劑。8.2預(yù)防醫(yī)用黏膠相關(guān)的皮膚撕裂傷8.2.1對于ST風(fēng)險患者，非必要不應(yīng)使用黏性敷料。8.2.2使用黏性敷料或膠帶前可涂抹皮膚保護劑，應(yīng)無張力粘貼。8.2.3應(yīng)采用無角度（0°或180°）移除手法，并順著毛發(fā)生長方向緩慢移除敷料，注意動作輕柔。8.2.4黏膠移除困難時，可使用不含酒精的黏膠去除劑。8.3日常安全防護8.3.1應(yīng)鼓勵患者穿著長袖衣褲、過膝襪、袖套和手套。8.3.2患者及照護者應(yīng)剪短指甲，不佩戴可能損傷皮膚的飾品。8.3.3為患者提供安全的環(huán)境：--床欄、輪椅腿托和支架等設(shè)備的硬質(zhì)配件宜采用防護墊包裹；--應(yīng)移除活動場所不必要的設(shè)備或物品；--應(yīng)建議患者在光線明亮的環(huán)境中活動。8.3.4在轉(zhuǎn)運或變換體位時，應(yīng)采取安全轉(zhuǎn)移技術(shù)，不應(yīng)拖拽；可使用適當(dāng)?shù)妮o助設(shè)備，如滑動布、移位機等輔助器具。8.3.5應(yīng)對住院患者進行跌倒風(fēng)險評估，并實施跌倒預(yù)防措施，參見T/CNAS18─2020中的相關(guān)規(guī)定。8.4營養(yǎng)管理對于存在營養(yǎng)不良、營養(yǎng)風(fēng)險、過瘦或肥胖的患者，宜與臨床營養(yǎng)師和醫(yī)生共同制訂并實施個體化的營養(yǎng)干預(yù)方案。

參考文獻[1]LeBlancK,CampbellK,BeeckmanD,etal.ISTAPbestpracticerecommendationsforthepreventionandmanagementofskintearsinagedskin[J].WoundsInternational2018.(2018-05-02).http：//www.Woundsinternational.com.[2]LeBlancK,WooK,ChristensenD,Forest-LalandeL,O’DeaK,VargaM.Bestpracticerecommendationsforthepreventionandmanagementofskintears.In:Foundationsofbestpracticeforskinandwoundmanagement,vol.46.ASupplementofWoundCareCanada;2017.[3]中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會燒創(chuàng)傷分會.老年患者皮膚撕裂傷防護專家共識(2022版)[J].中華損傷與修復(fù)雜志（電子版）,2023,18(2):98-103.[4]中華護理學(xué)會靜脈輸液治療專業(yè)委員會.靜脈導(dǎo)管常見并發(fā)癥臨床護理實踐指南[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2022,28(18):2381-2395.[5]胡蓉,寧寧,陳佳麗等.老年患者皮膚撕裂傷預(yù)防及管理最佳證據(jù)總結(jié)[J].護理學(xué)雜志,2022,37(20):94-98.[6]CilluffoS,BassolaB,BeeckmanD,LusignaniM.Riskofskintearsassociatedwithnursinginterventions:Asystematicreview.JTissueViability.2023Feb;32(1):120-129.

[7]FastnerA,HaussA,KottnerJ.Skinas