病歷書寫基本規(guī)范試題答案

第一篇：病歷書寫基本規(guī)范試題答案

病歷書寫基本規(guī)范試題

科室：姓名：分數(shù)：

一、填空題

1、病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

2、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原

記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、

涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。

3、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療

機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

4、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時

制記錄。

5、入院記錄中患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻

狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。

6、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技

術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切

病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)

技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。

7、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶

救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6

小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及

措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)

當具體到分鐘。

8、手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方,

在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部

位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對

的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、

麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

9、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值

班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患

者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、

醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中

保存。

10、書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具

體內(nèi)容。對病危患者應(yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1

次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程

記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

12、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容

包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)

與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

二、簡單題

既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康

狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物

或藥物過敏史等。

1.個人史：記錄出牛地及長期居留地，牛活習(xí)慣及有無煙、酒、

藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接

觸史，有無冶游史。

2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無

子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)

時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，

有無家族遺傳傾向的疾病。

現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況,

應(yīng)當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變

化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況

的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。1.發(fā)病情況：記

錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。

2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要

癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)

展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間

的相互關(guān)系。

4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、

外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手

術(shù)名稱需加引號（"〃）以示區(qū)別。

5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、

食欲、大小便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)

病史后另起一段予以記錄。

第二篇：病歷書寫基本規(guī)范

病歷書寫基本規(guī)范（試行）

第一章基本要求

第一條

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、

影像、切片等資料的總和，包括門（急、）診病歷和住院病歷。

第二條

病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、

護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活

動記錄的行為。

第三條

病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整。

第四條

住院病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和

需復(fù)寫的資料可以使用藍黑或黑色油水的圓珠筆。

第五條

病歷書寫應(yīng)當使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中

文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條

門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當包括：患者姓名、性別、年齡、工

作單位或住址、藥物過敏史等項目。

第三十條

門（急、）診病歷記錄分為初診病歷記錄或復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括：就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病

史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治

療意見或醫(yī)師簽名。

復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括：就診時間、科別、主訴、病史、

必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到分鐘表。

第十四條

門（急）診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

第十五條

搶救危重患者時，應(yīng)當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，

應(yīng)當書寫留觀期間的觀察記錄。

第三章住院病歷書寫要求及內(nèi)容

第十六條

住院病歷內(nèi)容包括：住院病歷首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、

化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像資料、特殊檢查（治療）同意書、手

術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護理記錄單、病理資料、護理記

錄、出院記錄（或死亡記錄八病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例

討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。

第十七條

住院志是指：患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢

查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。

住院志的書寫形式可分為：入院記錄、再次或多次入記錄、24小

時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入

院記錄應(yīng)當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當

于患者出院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當于患者死

亡后24小時內(nèi)完成。

第十八條

入院記錄的要求及內(nèi)容。

（-）患者一般情況內(nèi)容:姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、

出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳術(shù)者。

（二）主訴：是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時

間。

（三）現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面詳

細情況，應(yīng)當按時間順序書寫。內(nèi)容包括：發(fā)病情況、主要癥狀特點

及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食

等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。與本

次疾病雖無密切關(guān)系、但仍需治療的其它疾病情況，可在現(xiàn)病史后另

起一段予以記錄。

（四）既往史：是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括：既

往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸

血史、藥物過敏史等。

（五）個人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史、家族史。

（六）體格檢宜應(yīng)當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括：體溫、

脈搏、呼吸、血壓,一般情況,皮膚、粘膜,全身淺表淋巴結(jié)、頭部

及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾

等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

（七）?？魄闆r應(yīng)當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

（八）輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及

其結(jié)果。應(yīng)當寫明日期，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當寫明該

機構(gòu)名稱。

（九）初步診斷：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析

所作的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當主次分明。

（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

第十九條

再次或多次入院記錄：是指患者因同一種疾病再次或多次住入同

一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基木同入院記錄，其特點有：

主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史

中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再寫

本次入院的現(xiàn)病史。

第二十條

患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。

內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主

訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)

囑、醫(yī)師簽名等。

第二十一條

患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。

內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主

訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡

診斷、醫(yī)師簽名等。

第二十二條

病程記錄：是指繼住院志之后，對患者病情和診療過程所進行的

連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括：患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果

及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所

采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的

重要事項等。

第二十三條

病程記錄的要求及內(nèi)容。

（-）首次病程記錄：是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書

寫的第一次病程記錄，應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄

的內(nèi)容包括：病歷特點、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃等。

（二）日常病程記錄：是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、

連續(xù)性記錄。由醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員

書寫。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體

內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1

次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程

記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定

的慢性患者，至少5天記錄一次病程記錄。

（三）上級醫(yī)師查房記錄：是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診

斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括:

查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒

別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情

和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情

的分析和診療意見等。

科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的

記錄：內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診

療意見等。

（四）疑難病例討論記錄：是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上

專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員，對確診困難或療

效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員

姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。

（五）交（接）班記錄：是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班

醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交

班記錄應(yīng)當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當由接班醫(yī)師

于接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括：入院日期、交

班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、

診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)

師簽名等。

（六）轉(zhuǎn)科記錄：是指患者住院期間需根轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)

師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室或轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。

包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室

前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入

后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括：入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、

患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目

前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名

等。

（七）階段小結(jié)：是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作

病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括：入院日期、小結(jié)日期、

患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目

前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科

記錄可代替階段小結(jié)。

（八）搶救記錄：是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。

內(nèi)容包括：病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓

名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時間應(yīng)當具體要求到分鐘。

（九）會診記錄（含會診意見）：是指患者在住院期間需根其他

科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫

的記錄。內(nèi)容包括：申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)

當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診

醫(yī)師簽名等。會診意見記錄應(yīng)當有會診意見，會診醫(yī)師所在的科別或

者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。

（十）術(shù)前小結(jié)：是指患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作

的總結(jié)。內(nèi)容包括：簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱

和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。

（十一）術(shù)前討論記錄：是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，

手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題

及應(yīng)對措施所作討論的記錄。內(nèi)容包括：術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、

手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技

術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者簽名等。

（十二）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及

處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、

麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、

手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。

（十三）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)

過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。

特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當另頁

書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、

住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、

手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

（十四）手術(shù)護理記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及

所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)護理記錄

應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)

日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核

對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。

（十五）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時

完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方

式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項等。

第二十五條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手

術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診

斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽名、

醫(yī)師簽名等。

第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特

殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并

由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治

療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名

等。

第二十七條出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況

的總結(jié)，應(yīng)當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、

出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、

出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。第二十八條死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患

者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。

內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重

點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時

間應(yīng)當具體到分鐘。

第二十九條死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任

或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病

例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓

名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。

第三十條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。

醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當由醫(yī)師書寫。

醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容，并注

明下達時間，應(yīng)當具體到分鐘。

醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當使用紅色墨水標注〃取消〃字

樣并簽名。

一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達

口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補

記醫(yī)囑。

醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。

長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、

頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、

執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑

內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。

第三十一條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢

查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病

案號）、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。

第三十二條體溫單為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓

名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)

后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住

院周數(shù)等。

第三十三條護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。

一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間

護理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病

案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施

和效果、護士簽名等。

危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間

護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特

點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位

號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等

病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。

第四章其它

第三十四條

住院病案首頁應(yīng)當按照《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于修訂印發(fā)中醫(yī)住

院病案首頁的通知》（國中醫(yī)藥發(fā)[2001]6號）的規(guī)定書寫。

第三十五條

特殊檢查、特米治療的含義依照1994年8月29日衛(wèi)生部令第35

號《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第88條。

第三十六條中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范另行制定。

第三十七條本規(guī)范自2002年9月1日起施行。

第三篇：病歷書寫基本規(guī)范

血液科病歷書寫基本規(guī)范

第一章基本要求

第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、

圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、

治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成

醫(yī)療活動記錄的行為。

第三條病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

第四條病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資

料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷

保存的要求。

第五條病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯

名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表

述準確，語句通順，標點正確。

第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保

留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、

粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。

第八條病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機

構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后

書寫病歷。

第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小

時制記錄。

第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者

本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當由其法

定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字；為

搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)

療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況

告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者

無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人

或者關(guān)系人簽署同意書。第二章門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求

第十一條門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封

面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

第十二條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、出生年

月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或

住址、藥物過敏史等項目。

第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、

既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意

見和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、病史、

必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到分鐘。

第十四條門（急）診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完

成。

第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記

錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明

患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書

寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求

第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、

手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）

同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影

像檢查資料、病理資料等。

第十七條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、

輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？?/p>

分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時

內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當于患者入院后24小時內(nèi)完成;

24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入

院死亡記錄應(yīng)當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。

第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。

（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生

地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。

（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。

（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情

況，應(yīng)當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)

展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般

情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可

能的原因或誘因。

2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要

癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)

展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相

互關(guān)系。

4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、

外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手

術(shù)名稱需加引號（〃〃）以示區(qū)別。

5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、

食欲、大小便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)

病史后另起一段予以記錄。

（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健

康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食

物或藥物過敏史等。

（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

1.個人史：記錄出生地及長期居留地,生活習(xí)慣及有無煙、酒、

藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接

觸史，有無冶游史。

2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無

子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)

時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，

有無家族遺傳傾向的疾病。

（六）體格檢查應(yīng)當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、

呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器

官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛

門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

（七）血液專科情況記錄

（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。

應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查,

應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。

（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出

的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當主次分明。對待查病例應(yīng)列出可

能性較大的診斷。

（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多

次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主

訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求

首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次

入院的現(xiàn)病史。

第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出

院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時

間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、

出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入

院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死

亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、

死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過

程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助

檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論

意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親

屬告知的重要事項等。

病程記錄的要求及內(nèi)容：

（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第

一次病程記錄，應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容

包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、病情評估、診療計劃

等。

1.病例特點：應(yīng)當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、

歸納和整理后寫出本病例特征包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰

性癥狀和體征等。

2.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點，提出初步診斷

和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診

治措施進行分析。

3病情評估：對患者病情進行綜合評估，風(fēng)險，預(yù)后及相應(yīng)療程。

4.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

（-）0常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性

記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書

寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，

另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程

記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。對病重患者，至少2

天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記

錄。

（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒

別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括

查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒

別診斷的分析及診療計劃等。

主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包

括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的

記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診

療意見等。

（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技

術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切

病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)

技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。

（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接

班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)

當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當由接班醫(yī)師于接班后

24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、

患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目

前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。

（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診

并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)

出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫

完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時

內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入

科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)

過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)

師簽名等。

（七）階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及

診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、

性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目

前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。

交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶

救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6

小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及

措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)

當具體到分鐘。

（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、

治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨穿等）的記錄。應(yīng)當在操作完成

后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者

一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否

向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

（十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者

其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。

會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請

會診記錄應(yīng)當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，

申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當由會診醫(yī)師在會診申請

發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后10

分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括

會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診

醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。

（十一）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié),

應(yīng)當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、

入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、

醫(yī)師簽名等。

（十二）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過

的記錄，應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡

時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、

死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當具體到分鐘。

（十三）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有

副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行

討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專

業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。

（十四）病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病

危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應(yīng)當

根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷

號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈

搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時

間應(yīng)當具體到分鐘。

第二十三條輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告

知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治

療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、

輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生

的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

第二十四條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特

殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并

由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特

殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師

簽名等。

第二十五條病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)

師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容

包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方

簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸

病歷中保存。

第二十六條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單

分為長期醫(yī)囑單和的時醫(yī)囑單。

長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁

碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、

執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)喔單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑

內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。

醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、

清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當具體到

分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當使用紅色墨水標注〃取消〃

字樣并簽名。

一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_

口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補

記醫(yī)囑。

第二十七條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢

查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案

號）、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。

第二十八條體溫單為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓

名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天

數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周

數(shù)等。

第四章打印病歷內(nèi)容及要求

第二十九條打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷

（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當按照木規(guī)定的內(nèi)容錄入

并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。

第三十條醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格

式。打印字跡應(yīng)清楚易認，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。

第三十一條打印病歷編輯過程中應(yīng)當按照權(quán)限要求進行修改，已

完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

第五章其他

第三十二條住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首

頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]286號）的規(guī)定書寫。

第三十三條特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細

則》（1994年衛(wèi)生部令第35號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十四條中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。

第三十五條電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。

第三十六條本規(guī)范自2010年3月1日起施行。

第四篇：病歷書寫基本規(guī)范

病歷書寫基本規(guī)范

（2010年版）國家衛(wèi)生部醫(yī)政司編

衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知病歷書寫基本規(guī)范

第一章概論

第一節(jié)病歷和病案的概念及歷史

第二節(jié)病歷的作用和意義

第三節(jié)病歷的分類及組成

第四節(jié)病歷書寫的原則及基本要求

第五節(jié)病歷書寫規(guī)范對既往病歷書寫要求的改進第二章門（急）

診病歷書寫要求與示例第三章住院病歷書寫要求

第四章?？迫朐河涗洉鴮懸笈c示例第五章病程記錄書寫要求與

示例第六章手術(shù)科室相關(guān)記錄

第七章其他記錄書寫要求與示例第八章病歷首頁的書寫要求及格

式第九章知情同意書寫要求第十章醫(yī)囑

第十一章護理文書

第十二章輔助檢查申請表和報告單第十三章醫(yī)療預(yù)防保健文書書

寫第十四章病歷排列與整理

第十五章醫(yī)療事故（糾紛）鑒定意見書的書寫第十六章病歷檔案

管理第十七章處方

第十八章病歷質(zhì)量考證方法及標準

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解剖學(xué)1.2生理學(xué)

1.3醫(yī)學(xué)微生物學(xué)和免疫學(xué)

1.4病理生理學(xué)臨床基本技能訓(xùn)練與自測試題

2.1病歷書寫規(guī)范2.2體格檢查方法2.3臨床技能操作訓(xùn)練3疾病

診斷步驟和臨床思維方法與自測試題醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本知識問答與自測

試題臨床醫(yī)學(xué)基本知識問答與自測試題5.1內(nèi)科學(xué)5.2外科學(xué)臨床醫(yī)

技基本知識與自測試題6.1臨床檢驗學(xué)6.2醫(yī)學(xué)影像學(xué)6.3臨床藥學(xué)

6.4臨床病理學(xué)6.5臨床核醫(yī)學(xué)6.6臨床營養(yǎng)學(xué)6.7醫(yī)院感染學(xué)臨床診

療器械檢查與自測試題7.1心電圖檢查7.2肺功能檢查7.3生物電檢查

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知識問答與自測試題L1人體解剖學(xué)L2生理學(xué)

1.3生物化學(xué)與分子生物學(xué)

1.4醫(yī)學(xué)微生物學(xué)和免疫學(xué)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本知識問答與自測試題3

疾病診斷步驟和臨床思維方法與自測試題臨床診療技術(shù)操作訓(xùn)練選編

4.1注射術(shù)4.2穿刺術(shù)4.3插管技術(shù)

4.4穿、脫隔離衣法4.5急救技術(shù)臨床檢驗醫(yī)學(xué)基本知識問答與

自測試題5.1概述

5.2基本知識問答5.3基本技能訓(xùn)練5.4自測試題（附參考答案）醫(yī)

學(xué)影像學(xué)基本知識問答與自測試題7臨床藥劑學(xué)基本知識問答與自測

試題8康復(fù)醫(yī)學(xué)基本知識問答與自測試題核醫(yī)學(xué)基本知識問答與自測

試題臨床病理學(xué)基木知識問答與自測試題11血型和臨床輸血學(xué)基木

知識問答與自測試題臨床診療器械檢查與自測試題臨床營養(yǎng)學(xué)基本知

識問答與自測試題14高壓氧醫(yī)學(xué)基本知識問答與自測試題15醫(yī)院感

染學(xué)基本知識問答與自測試題

醫(yī)學(xué)臨床三基訓(xùn)練護士分冊（第四版）

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主編：吳鐘琪基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)基本知識問答與自測試題1.1人體解剖學(xué)

1.2生理學(xué)

1.3醫(yī)學(xué)微生物學(xué)和免疫學(xué)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本知識問答與自測試題3

護理心理學(xué)基本知識問答與自測試題4基礎(chǔ)護理學(xué)基本知識問答與自

測試題5醫(yī)療與護理文件記錄預(yù)防與控制丟院感染基本知識問答與自

測試題7基本護理技能訓(xùn)練7.1鋪床法

7.2基礎(chǔ)護理操作7.3無菌技術(shù)操作7.4穿、脫隔離衣法

7.5體溫、脈搏、呼吸、血壓測量法及三測單繪制7.6給藥法

7.7藥物過敏法試驗法7.8冷、熱療法7.9導(dǎo)尿術(shù)……圍手術(shù)期、

麻醉及疼痛護理基本知識問答與自測試題9放射治療護理基本知識問

答與自測試題10急癥護理基本知識問答與自測試題11特殊護理基本

知識問答與自測試題12營養(yǎng)護理基本知識問答與自測試題疾病診斷

步驟和臨床思維方法與自測試題14專科護理學(xué)基本知識問答與自測試

題15臨床醫(yī)技基本知識問答與自測試題

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國家基本藥物處方集（化學(xué)藥品和生物制品）

用原則以及處方管理等內(nèi)容。各論在各章節(jié)起始，針對該類藥物

或個別藥物品種在作用或人民衛(wèi)生出版社定應(yīng)用方面的共性和特性，

并結(jié)合與該類藥有關(guān)疾病關(guān)系密切的選藥、用藥、不良反應(yīng)等問價：

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該書是根據(jù)《國家基本藥物目錄題進行簡明扼要、突出重點地敘

述。隨后，對該類的藥物品種分項進行系統(tǒng)的論述。其項（化學(xué)藥品

和生物制品）》2009版基層部分收目包括通用名稱、藥理學(xué)、適應(yīng)證、

禁忌證、不良反應(yīng)、注意事項、藥物相互作用、用法載的藥物排列順

序進行編寫，由前言、用量、制劑和規(guī)格等。附錄部分包括藥代動力

學(xué)符號注釋；處方常用拉丁文縮寫；部分生使用說明、總論、各論、

附錄和索引等物醫(yī)學(xué)英文縮寫；藥物的妊娠安全性分類；兒童藥物劑

量計算；抗菌藥物在特殊人群中的部分組成。應(yīng)用等。索引部分包括

藥品中、英文通用名稱索引?？傉摪ㄋ幬镒饔?、不良反應(yīng)、藥物應(yīng)

總

論

一、合理使用藥物的概述

二、關(guān)于開具處方的一些管理規(guī)定第一章抗微生物藥第二章抗

寄生蟲病藥第三章麻醉藥

第四章鎮(zhèn)痛、解熱、抗炎、抗風(fēng)濕、抗痛風(fēng)藥第五章神經(jīng)系統(tǒng)用

藥第六章治療精神障礙藥第七章心血管系統(tǒng)用藥第八章呼吸系統(tǒng)用

藥

第九章消化系統(tǒng)用藥第十章泌尿系統(tǒng)用藥第十一章血液系統(tǒng)用

藥第十二章激素及影響內(nèi)分泌藥第十三章抗變態(tài)反應(yīng)藥第十四章免

疫系統(tǒng)用藥第十五章維生素、礦物質(zhì)類藥第十七章解毒藥第十八章

牛物制品第十九章診斷用藥

第二十章皮膚科用藥第二十一章眼科用藥第二十二章耳鼻喉科

用藥第二十三章婦產(chǎn)科用藥第二十四章計劃生育用藥附錄一《處方

管理辦法》附錄二處方常用拉丁文縮寫附錄四兒童藥物劑量計箕附

錄五抗菌藥物在特殊人群應(yīng)用附錄六藥代動力學(xué)符號注釋附錄七相

關(guān)名詞英文縮寫

第十六章調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡藥附錄三

藥物的妊娠安全性分類表

國家基本藥物皓床應(yīng)用指南（化學(xué)藥品和生物制品）

人民衛(wèi)生出版社定價：33元

第一章急診及危重癥第二章感染性疾病第三章呼吸系統(tǒng)疾病第

四章消化系統(tǒng)疾病第五章心血管系統(tǒng)疾病第六章血液系統(tǒng)疾病

第七章內(nèi)分泌和代謝性疾病第八章

神經(jīng)系統(tǒng)疾病第九章

精神障礙

第十章風(fēng)濕免疫性疾病第十一章急性中毒

第十二章皮膚科疾病

第十三章泌尿系統(tǒng)與腎臟疾病第十四章骨科疾病

第十五章婦產(chǎn)科疾病與計劃生育第十六章耳鼻咽喉科疾病第十

七章眼科疾病第十八章口腔疾病

附錄一肺結(jié)核的化學(xué)治療摘自《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指

南》

附錄二國家免費提供的抗病毒藥物及一線治療方案摘自《國家免

費艾滋病抗病毒藥物治療手冊》

附錄三抗瘧藥使用原則和用藥方案摘自《抗瘧藥使用原則和用藥

方案》修訂稿本中心書籍先書后款，量大從優(yōu)，望廣大用書單位踴躍

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***

第五篇：病歷書寫基本規(guī)范

《病歷書寫基本規(guī)范》（部分章節(jié)）解讀

鄱陽湖醫(yī)院副主任醫(yī)師

羅水保

一、概述

為規(guī)范病歷書寫行為，進一步提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)

療安全，在總結(jié)各地《規(guī)范》實施情況的基礎(chǔ)上，結(jié)合當前醫(yī)療機構(gòu)

管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢新特點。國家衛(wèi)生部對2002年版的

《規(guī)范》進行了修訂和完善，制定了《病歷書寫基本規(guī)范》。新《規(guī)

范》自對2010年3月1日起施行。此前的試行《規(guī)范》同時廢止，

二、《病歷書寫基本規(guī)范》的基本要求（共10條）

第一條：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、

圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急、）診病歷和住院病歷。

第二條：病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查休、輔助檢查、診

斷、治療、護理等醫(yī)療活動所獲得的資料，并對這些資料進行歸納、

分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

第三條：病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

第四條：病歷書寫應(yīng)當使用蘭黑墨水、碳素墨水。計算機打印的

病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。

第五條：病歷書寫應(yīng)當使用中文。通用的外文縮寫和無正式中文

譯名的癥狀、體征和疾病名稱可以使用外文。

第六條：病歷書寫應(yīng)當使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。要求文字工整、字跡清楚、

表述準確、語句通順、標點正確。

第七條：上級醫(yī)師有審查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷的責(zé)任。

第八條：病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員（畢業(yè)后第一年）書寫的病歷由本醫(yī)

療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)

其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。

第九條：病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，用24小

時制記錄。例如：2011年7月11日下午3點8分，可寫成：2011-

07-11,15:08。

第十條：對需要取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由

患者本人簽

署知情同意書，并在日常記錄中做好記錄。

三、病歷的作用與意義、（一）病歷的作用：

病歷是患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療情況的系統(tǒng)記錄，是

臨床醫(yī)師經(jīng)過歸納、分析、整理而形成的疾病檔案資料。病歷不但真

實地反映患者的病情，也直接反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，學(xué)術(shù)水平和管理

水平。病歷不但能為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供寶貴的基礎(chǔ)資料，也為醫(yī)

院管理、政府決策提供不可缺少的醫(yī)療信息。在涉及醫(yī)院爭議時，病

歷又是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。在醫(yī)療保險中，病歷又是相關(guān)

醫(yī)療付費的憑據(jù)。

（二）病歷的意義：

書寫病歷是臨床實踐中的一項十分重要的工作。書寫完整而規(guī)范

的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，也是提高臨床醫(yī)

師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣，是考核一位臨床醫(yī)師

實際工作能力的客觀檢驗標準之一。一份病歷的〃好〃與〃不好〃，

一是看是否〃規(guī)范〃，二是看〃內(nèi)涵質(zhì)量〃。它涉及作者的方方面面，

如工作態(tài)度責(zé)任心、醫(yī)學(xué)專業(yè)水平、臨床實踐經(jīng)驗、書面表達能力、

文字修養(yǎng)、法律意識，對有關(guān)病歷書寫規(guī)章制度的理解和執(zhí)行情況等

等。因此，每一位臨床醫(yī)師都應(yīng)該以高度負責(zé)的敬業(yè)精神，以實事求

是的科學(xué)態(tài)度，認真寫好每一份病歷。

四、病歷書寫的原則和基本要求

(—)病歷書寫的原則：

病歷書寫的原則是指導(dǎo)臨床醫(yī)師書寫病歷的基本要求，也是臨床

醫(yī)師在書寫病歷的過程中必須遵循的一般性的規(guī)則，更是評價病歷質(zhì)

量的基本依據(jù)。新《規(guī)范》第三條規(guī)定：〃病歷書寫應(yīng)當客觀、很是、

準確、及時、完整、規(guī)范?！ㄟ@12個字就是病歷書寫的基本原則。

1、客觀

以病史上來說,應(yīng)當盡可能地根據(jù)病人描述的本來意思書寫；從

體征上來說，應(yīng)該是醫(yī)師親自檢查所感受到的一切陽性體征和重要的

阻性結(jié)果。不能是聽來的，或豐觀臆測的，或抄襲電腦粘貼的東西。

2、真實

〃真實〃就是醫(yī)師訊向病史，檢杳病人后，江病人陳述的病史以

及自己查體獲得的體征經(jīng)述歸納、分析、綜合判斷，用醫(yī)學(xué)術(shù)語和醫(yī)

學(xué)理論在病歷上表達出來，從而使自己寫的病歷能夠多真實地再現(xiàn)病

人的疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變的全過程。

3、準確

〃準確〃就是要求臨床醫(yī)師從病人提供的大量關(guān)于疾病的陳述語

言中找出與本次患病有關(guān)的內(nèi)容，并進行加工和提煉(所謂去粗取精,

去偽存真)。另外，對于體格檢查，從準確的角度講，要求技術(shù)熟練、

手法準確到位。再對于疾病的診斷，也要求盡量準確。

4、及時

指臨床醫(yī)師必須在規(guī)定的時間內(nèi)完成相應(yīng)的病歷內(nèi)容的書寫。如

應(yīng)當在患者入院24小時內(nèi)完成入院記錄。

5、完整

指臨床在詢問病史時要詳細，體格檢查時要周全，不可遺漏。另

外，對病歷也要求完整，病歷不得缺項，病歷資料不可丟失。

6、規(guī)范

是指臨床醫(yī)師重要按照法律、法規(guī)、部門規(guī)章，行業(yè)標準對病歷

的規(guī)定，要求去書寫病歷。

（二）病歷書寫的基本要求：（略）

（三）打印病歷的內(nèi)容和要求：

1、打印病歷是指運用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如

word文檔,wps文檔）。

2、打印病歷是應(yīng)當按照《病歷書寫基本規(guī)范》的內(nèi)容錄入并及時

打印。（這里強調(diào)〃及時〃，一般是滿一頁就要打印出表）。由相應(yīng)

醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。（無手寫簽名無效）

3、打印病歷應(yīng)當統(tǒng)一紙張，字體和排版格式，打印病歷的字跡清

楚、易認，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。

4、打印病歷在編輯過程中應(yīng)當按照權(quán)限要求及時進行修改，（而

不是等到病人要出院時才打印簽名了事）。完成了錄入打印并簽名的

病歷不得修改。

五、新《病歷書寫基本規(guī)范》對既往〃病歷書寫基本規(guī)范〃的改

進：

（—）病歷書寫基本要求方面：

1、病歷書寫的原則條目里增加〃規(guī)范〃一詞。

2、規(guī)定了書寫病歷的用筆顏色。

3、規(guī)定了病歷書寫一律用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24

小時制記錄。（急重患者的病歷以及醫(yī)囑下達時間要記錄到分鐘）

（二）對病歷的格式和內(nèi)容方面：

L對門（急）診病歷格式和內(nèi)容提出了明確而具體的要求。（略）

2、對住院病歷的格式和內(nèi)容的新要求：

①一般情況欄減去了對病史〃可靠程度〃的判斷。

②細化了入院記錄中的現(xiàn)病史、個人史、婚育史、家族史的具體

書寫內(nèi)容。③體格檢查中的〃肛門、直腸、外生殖器〃不作為必查項

目，醫(yī)師可根據(jù)情況決定是否檢查和記錄。但對神經(jīng)系統(tǒng)檢查中的神

經(jīng)反射要認真檢查并具體記錄，不能與〃生理反射存在，病理反射來

引出"。

④輔助檢查欄：輔助檢查是指病人入院前所做的與本次疾病相關(guān)

的主要檢查和結(jié)果。應(yīng)分類按時間順序記錄。其他醫(yī)療機構(gòu)所做的檢

查，除需寫明該醫(yī)療機構(gòu)名稱外，還要注明檢查編號（尤其是病理報

告）。按照衛(wèi)生部相關(guān)文件精神，實行輔助檢查結(jié)果互認。

⑤再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同

一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。其特點是：主訴是指患者本次入院的主要

癥或體征及持續(xù)時間；首先要對本次住院之前的歷次住院經(jīng)過進行小

結(jié)，然后再寫本次入院的現(xiàn)病史。對其既往史、個人史、月經(jīng)婚育史、

家族史的要求同入院記錄。（不能省而寫成〃見既往入院記錄〃）

⑥入院不是24小時就出院的,可以寫〃24小時內(nèi)入出院記錄〃。

⑦入院不是24小時死亡的，可以寫〃24小時內(nèi)入院死亡記錄〃。

⑧入院時診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院時間延長，病情

逐漸明朗，診斷也明確；此時，可在病程記錄中記錄修正診斷或補充

診斷內(nèi)容?；颊叱鲈簳r在病歷首頁的出院診斷欄填寫相應(yīng)診斷并據(jù)實

填寫確診時間即可。入院記錄中不再要求有〃補充診斷〃或〃左后診

斷〃等。

⑨首次病程記耒不能簡單地重復(fù)入院記錄內(nèi)容，而應(yīng)