工傷死亡賠償協(xié)議書甲方（用人單位）：______________________

法定代表人：___________________________

地址：_________________________________

聯(lián)系電話：_____________________________乙方（死者家屬）：______________________

身份證號碼：___________________________

住址：_________________________________

聯(lián)系電話：_____________________________鑒于乙方親屬______（以下簡稱“死者”）在甲方工作期間因工傷事故不幸去世，為妥善解決此次工傷死亡的善后事宜，甲乙雙方本著平等、自愿、協(xié)商一致的原則，達(dá)成如下協(xié)議：第一條事實確認(rèn)死者姓名：______，性別：______，出生日期：______年___月___日，身份證號碼：______。死亡時間：______年___月___日。死亡地點：__________________________。死亡原因：因工傷事故導(dǎo)致死亡。第二條賠償金額及項目賠償總額：甲方同意向乙方支付工傷死亡賠償金共計人民幣______元（大寫：_____________元），該賠償金包括但不限于以下項目：喪葬補助金；供養(yǎng)親屬撫恤金；一次性工亡補助金；其他相關(guān)費用（如醫(yī)療費、交通費等）。上述賠償金額為最終結(jié)算金額，乙方不得再以任何理由向甲方主張其他賠償或補償。第三條支付方式甲方應(yīng)于本協(xié)議簽訂之日起___日內(nèi)將賠償金全額支付至乙方指定賬戶。

賬戶信息如下：

開戶行：__________________________

戶名：__________________________

賬號：__________________________若甲方未能按時支付賠償金，每逾期一日，應(yīng)按未付款項的___%向乙方支付違約金。第四條乙方承諾乙方確認(rèn)已充分了解并同意本協(xié)議約定的賠償金額及支付方式，不再就本次工傷死亡事件向甲方提出任何其他經(jīng)濟賠償或補償要求。乙方承諾妥善處理死者遺體及相關(guān)善后事宜，并自行承擔(dān)因此產(chǎn)生的費用。乙方內(nèi)部關(guān)于賠償金的分配問題由乙方自行協(xié)商解決，與甲方無關(guān)。第五條協(xié)議生效本協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。第六條爭議解決因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可提交甲方所在地人民法院訴訟解決。第七條其他約定本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。本協(xié)議附件（如有）為本協(xié)議不可分割的一部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。簽字蓋章甲方（簽字或蓋章）：______________________

法定代表人（簽字）：______________________

日期：______年___月___日乙方（簽字或蓋章）：______________________

日期：____