受理編號：衛(wèi)食添新申（）第號受理編號：衛(wèi)食添新申（）第號受理日期：年月日食品添加劑新品種申請表食品添加劑名稱_______________________________中華人民共和國衛(wèi)生部制

填表說明1．本表申報(bào)內(nèi)容及所有申報(bào)資料均須打印。2．本表申報(bào)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)完整、清楚，不得涂改。3．功能分類是指食品添加劑的類別，應(yīng)當(dāng)按照《食品添加劑使用衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB2760）的分類填寫。4．填寫此表前，請認(rèn)真閱讀有關(guān)法律法規(guī)及《食品添加劑新品種申報(bào)與受理規(guī)定》。食品添加劑名稱分類申請目的□食品添加劑新品種□擴(kuò)大使用范圍食品添加劑□擴(kuò)大使用量食品添加劑申報(bào)者地址電話郵政編碼傳真聯(lián)系人申報(bào)單位保證書本申報(bào)單位保證：本申請表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，所附資料中的數(shù)據(jù)均為研究和檢驗(yàn)得到數(shù)據(jù)。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。______________________________申報(bào)單位（蓋章）申報(bào)單位法定代表人（簽字）年月日年月日

所附資料（請?jiān)谒峁┵Y料前的□內(nèi)打“√”）□1.食品添加劑新品種申請表□2.添加劑的通用名稱、功能分類、用量和使用范圍□3.證明技術(shù)上確有必要和使用效果的資料或者文件□4.食品添加劑的質(zhì)量規(guī)格要求、生產(chǎn)使用工藝和檢驗(yàn)方法，食品中該添加劑的檢驗(yàn)方法或者相關(guān)情況說明□5.安全性評估資料，包括生產(chǎn)原料或者來源、化學(xué)結(jié)構(gòu)和物理特性、生產(chǎn)工藝、毒理學(xué)安全性評價資料或者檢驗(yàn)報(bào)告、質(zhì)量規(guī)格檢驗(yàn)報(bào)告□6.標(biāo)簽或說明書樣稿□7.其他國家（地區(qū)）、國際組織允許生產(chǎn)和使用等有助于安全性評估的資料□8.食品添加劑樣品1件或30克進(jìn)口食品添加劑新品種需提供如下資料：□1.出口國（地區(qū)）相關(guān)部門或者機(jī)構(gòu)出具的允許該添加劑在本國（地區(qū)）生產(chǎn)或者銷售的證明文件□2.生產(chǎn)企業(yè)所在國（地區(qū)）有關(guān)機(jī)構(gòu)或者組織出具的對生產(chǎn)企業(yè)審查或者認(rèn)證的證明文件□3.受委托申請人提交的委托申報(bào)委托書□4.中文譯文公證文件所附資料的具體要求：1.請?zhí)峁┰?份，復(fù)印件4份，電子文本光盤1份。復(fù)印件應(yīng)當(dāng)由原件復(fù)制，復(fù)印件應(yīng)當(dāng)清晰并與原件完全一致。申報(bào)與受理規(guī)定第六條規(guī)定的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)以Word或者Excel格式提供電子文本；2.請使用A4規(guī)格紙張打印或復(fù)?。?.應(yīng)當(dāng)完整、清晰，同一項(xiàng)目的填寫應(yīng)當(dāng)前后一致；4.所附資料中的外文應(yīng)當(dāng)譯成規(guī)范的中文，并將譯文附在相應(yīng)的