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文檔簡介

醫(yī)保定點零售藥店申請表申請單位：申請時間：藥店名稱營業(yè)執(zhí)照號法定代表人所有制形式所在轄區(qū)企業(yè)負責(zé)人質(zhì)量負責(zé)人藥店營業(yè)地址營業(yè)面積聯(lián)系人聯(lián)系電話藥品經(jīng)營許可證號藥店開戶名稱藥店開戶行藥店開戶賬號人員構(gòu)成注冊執(zhí)業(yè)藥帥姓名：注冊地：收銀員姓名：營業(yè)員及其他人員數(shù)合計人數(shù)藥品數(shù)量類力總數(shù)藥品醫(yī)用耗材醫(yī)療器械近個月銷售情況月份藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械其他銷售種類品種金額品種金額申請內(nèi)容及承諾（零售藥店基本情況、承諾）（申請單位印章）法定代表人：（簽字）年月日填表說明：承諾包含申報單位基本情況、申請材料的真實性，是否存在行政處罰和行業(yè)違規(guī)行為，法定代表人、主要負責(zé)人或?qū)嶋H控制人是否被列入失信人名單等內(nèi)容。

零售藥店員工花名冊填報單位：（蓋章）姓名性別身份證號碼職務(wù)是否執(zhí)業(yè)藥師執(zhí)業(yè)藥師注冊編號勞動合同期限備注注：零售藥店的法定代表人、主要負責(zé)人或?qū)嶋H控制人在職務(wù)欄標(biāo)注。

藥品進銷存臺賬填報單位：（蓋章）統(tǒng)計時間：年月日—年月日序號藥品通用名藥品商品名劑型規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)庫存數(shù)量購進數(shù)量進價銷售數(shù)量售價盤存數(shù)量注：表中售價為醫(yī)藥機構(gòu)的實際零售價格，庫存為自統(tǒng)計日起前3個月的庫存數(shù)扯，購進為統(tǒng)計區(qū)間內(nèi)近3個月的購進數(shù)扯，銷售為統(tǒng)計區(qū)間內(nèi)近3個月的銷售數(shù)扯，庫存數(shù)扯＋購進數(shù)扯—銷售數(shù)扯盤存數(shù)扯。

零售藥店醫(yī)療器械進銷存臺賬填報單位：（蓋章）統(tǒng)計時間：年月日—年月日序號名稱規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)庫存數(shù)量購進數(shù)量進價銷售數(shù)量售價盤存數(shù)量注：表中售價為零售藥店的實際零售價格，庫存數(shù)量為統(tǒng)計日期初始日數(shù)量，購進為統(tǒng)計區(qū)間內(nèi)的購進數(shù)

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