太原醫(yī)保分組管理制度一、總則（一）目的為了加強(qiáng)太原醫(yī)?；鸬墓芾恚?guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，保障參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益，根據(jù)國(guó)家和地方有關(guān)醫(yī)保政策法規(guī)，結(jié)合本市實(shí)際情況，制定本醫(yī)保分組管理制度。（二）適用范圍本制度適用于太原市行政區(qū)域內(nèi)所有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位及其職工、靈活就業(yè)人員以及醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店（以下統(tǒng)稱“醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)”）。（三）基本原則1.保障基本：以保障參保人員基本醫(yī)療需求為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，確保醫(yī)保基金合理使用。2.公平公正：對(duì)醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行公平公正的分組管理，避免不合理的差別對(duì)待。3.科學(xué)合理：依據(jù)疾病診斷、治療方式、醫(yī)療資源消耗等因素進(jìn)行科學(xué)分組，提高管理的精準(zhǔn)性。4.動(dòng)態(tài)調(diào)整：根據(jù)醫(yī)保政策變化、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和實(shí)際運(yùn)行情況，適時(shí)對(duì)分組進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。二、醫(yī)保分組標(biāo)準(zhǔn)（一）疾病診斷相關(guān)分組（DRG）1.分組依據(jù)：按照疾病的主要診斷、次要診斷、治療方式、并發(fā)癥等因素，將疾病分為不同的組。主要診斷依據(jù)國(guó)際疾病分類（ICD）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行編碼，確保診斷的準(zhǔn)確性和一致性。2.分組方法：采用大數(shù)據(jù)分析和臨床專家論證相結(jié)合的方法，對(duì)海量的醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，確定每組的病例組合特征和權(quán)重。同時(shí)，組織臨床專家對(duì)分組結(jié)果進(jìn)行審核和調(diào)整，確保分組符合臨床實(shí)際和醫(yī)保管理要求。3.分組數(shù)量：根據(jù)本市醫(yī)?；疬\(yùn)行情況和醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，確定合適的分組數(shù)量。目前，初步設(shè)定為[X]個(gè)主要疾病診斷相關(guān)組，涵蓋了常見(jiàn)的疾病類型和治療方式。（二）門診慢特病分組1.病種分類：根據(jù)門診慢特病的病種特點(diǎn)和治療需求，將門診慢特病分為不同的類別，如糖尿病、高血壓、冠心病、惡性腫瘤等。2.分組標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)于每種門診慢特病，根據(jù)病情嚴(yán)重程度、治療方案、醫(yī)療費(fèi)用等因素進(jìn)行進(jìn)一步細(xì)分。例如，糖尿病分為口服降糖藥治療組、胰島素治療組、伴有并發(fā)癥治療組等；高血壓分為一級(jí)高血壓組、二級(jí)高血壓組、三級(jí)高血壓組等。（三）醫(yī)?；鹬Ц斗绞椒纸M1.按病種付費(fèi)分組：以DRG分組為基礎(chǔ)，確定不同病種的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)每組的病例組合指數(shù)（CMI）和醫(yī)?；痤A(yù)算，計(jì)算出每個(gè)病種的醫(yī)保支付金額。2.按人頭付費(fèi)分組：對(duì)于門診統(tǒng)籌、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等按人頭付費(fèi)的醫(yī)保項(xiàng)目，根據(jù)參保人員的年齡、健康狀況、醫(yī)療需求等因素進(jìn)行分組。不同組別的人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)和預(yù)期醫(yī)療服務(wù)量進(jìn)行確定。3.按服務(wù)單元付費(fèi)分組：對(duì)于一些醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，如住院床日、門診診次等，按照服務(wù)單元進(jìn)行分組。根據(jù)不同服務(wù)單元的成本核算和醫(yī)保政策，確定相應(yīng)的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。三、醫(yī)保分組管理流程（一）數(shù)據(jù)采集1.醫(yī)保部門：定期收集醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)上傳的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，包括參保人員的基本信息、就醫(yī)信息、費(fèi)用明細(xì)等。同時(shí)，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)傳輸和共享。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)：按照醫(yī)保部門的要求，準(zhǔn)確、完整地記錄和上傳參保人員的醫(yī)療服務(wù)信息。建立健全內(nèi)部信息管理制度，確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和及時(shí)性。（二）數(shù)據(jù)審核1.醫(yī)保部門：對(duì)采集到的醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，檢查數(shù)據(jù)的完整性、準(zhǔn)確性和合規(guī)性。對(duì)于存在問(wèn)題的數(shù)據(jù)，及時(shí)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通核實(shí)，要求其進(jìn)行整改。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)：配合醫(yī)保部門的數(shù)據(jù)審核工作，對(duì)審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行處理。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范管理，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)的質(zhì)量。（三）分組計(jì)算1.醫(yī)保部門：運(yùn)用醫(yī)保分組管理系統(tǒng)，對(duì)審核通過(guò)的醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行分組計(jì)算。根據(jù)分組標(biāo)準(zhǔn)，將每個(gè)病例分配到相應(yīng)的組中，并計(jì)算出每組的相關(guān)指標(biāo)，如病例數(shù)、費(fèi)用總額、平均費(fèi)用等。2.數(shù)據(jù)分析：對(duì)分組計(jì)算結(jié)果進(jìn)行深入分析，評(píng)估醫(yī)?；鸬氖褂们闆r和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。通過(guò)對(duì)比不同組之間的指標(biāo)差異，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保管理中存在的問(wèn)題和潛在風(fēng)險(xiǎn)。（四）結(jié)果應(yīng)用1.醫(yī)保支付調(diào)整：根據(jù)分組計(jì)算結(jié)果，調(diào)整醫(yī)保支付政策。對(duì)于醫(yī)?；鹬С鲚^高或醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量較差的組，適當(dāng)調(diào)整醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)于醫(yī)?；鹬С龊侠砬裔t(yī)療服務(wù)質(zhì)量較好的組，給予一定的激勵(lì)政策。2.醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管：將分組管理結(jié)果作為醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的重要依據(jù)。對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為及時(shí)進(jìn)行處理。同時(shí)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。3.醫(yī)保政策制定：為醫(yī)保政策的制定和完善提供數(shù)據(jù)支持。根據(jù)分組管理結(jié)果，分析醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行趨勢(shì)和需求，制定合理的醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平和支付方式等政策。四、醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理（一）醫(yī)保服務(wù)協(xié)議1.簽訂要求：醫(yī)保部門與醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議內(nèi)容包括醫(yī)保服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算辦法、違約責(zé)任等。2.協(xié)議期限：醫(yī)保服務(wù)協(xié)議期限一般為[X]年，期滿后雙方根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行續(xù)簽。（二）醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核1.考核指標(biāo)：建立醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核指標(biāo)體系，包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保費(fèi)用控制、信息系統(tǒng)管理、患者滿意度等方面。具體指標(biāo)如下：醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量：門診診斷符合率、住院診斷符合率、治愈率、好轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥發(fā)生率等。醫(yī)保費(fèi)用控制：醫(yī)保基金使用率、次均費(fèi)用增長(zhǎng)率、藥占比、耗材占比等。信息系統(tǒng)管理：醫(yī)保信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定性、數(shù)據(jù)上傳及時(shí)性和準(zhǔn)確性等。患者滿意度：通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)訪談等方式收集患者對(duì)醫(yī)保服務(wù)的滿意度評(píng)價(jià)。2.考核方式：醫(yī)保部門定期對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核，考核方式包括日常檢查、專項(xiàng)檢查、年度考核等。日常檢查主要通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)；專項(xiàng)檢查針對(duì)醫(yī)保管理中的重點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行不定期抽查；年度考核在每年年底進(jìn)行，全面評(píng)估醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。3.考核結(jié)果應(yīng)用：根據(jù)考核結(jié)果，對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行獎(jiǎng)懲。對(duì)于考核優(yōu)秀的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，如醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算優(yōu)惠、優(yōu)先納入醫(yī)保新技術(shù)新項(xiàng)目試點(diǎn)等；對(duì)于考核不合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，責(zé)令其限期整改，暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議直至解除協(xié)議。（三）醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算1.結(jié)算方式：醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算采用按月預(yù)結(jié)算、年度清算的方式。醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月按照醫(yī)保部門規(guī)定的時(shí)間和格式報(bào)送醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算報(bào)表，醫(yī)保部門進(jìn)行審核后預(yù)撥醫(yī)保費(fèi)用。年度終了后，對(duì)全年的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行清算，多退少補(bǔ)。2.結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)：按照醫(yī)保分組管理確定的支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。對(duì)于按病種付費(fèi)的病例，根據(jù)相應(yīng)病種的醫(yī)保支付金額進(jìn)行結(jié)算；對(duì)于按人頭付費(fèi)的項(xiàng)目，按照人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)際服務(wù)人數(shù)進(jìn)行結(jié)算；對(duì)于按服務(wù)單元付費(fèi)的項(xiàng)目，按照服務(wù)單元數(shù)量和支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。3.費(fèi)用審核：醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核費(fèi)用的合理性、合規(guī)性和準(zhǔn)確性。對(duì)于存在疑問(wèn)的費(fèi)用，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供相關(guān)證明材料進(jìn)行核實(shí)。五、參保人員管理（一）參保登記1.登記要求：用人單位及其職工、靈活就業(yè)人員按照規(guī)定辦理醫(yī)保參保登記手續(xù)，提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的參保信息。醫(yī)保部門對(duì)參保登記信息進(jìn)行審核，審核通過(guò)后予以辦理參保手續(xù)。2.信息變更：參保人員的基本信息發(fā)生變更時(shí)，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理信息變更手續(xù)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)變更信息進(jìn)行審核，確保參保人員信息的準(zhǔn)確性。（二）醫(yī)保待遇享受1.待遇標(biāo)準(zhǔn)：參保人員按照規(guī)定享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇，包括住院待遇、門診待遇、門診慢特病待遇等。醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)保政策和基金承受能力進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。2.就醫(yī)管理：參保人員在醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，應(yīng)出示有效醫(yī)保憑證，遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)規(guī)定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保政策為參保人員提供合理、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)，并及時(shí)上傳醫(yī)保結(jié)算信息。（三）醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷1.報(bào)銷范圍：參保人員符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按照規(guī)定的報(bào)銷比例和范圍進(jìn)行報(bào)銷。醫(yī)保報(bào)銷范圍包括藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等。2.報(bào)銷流程：參保人員在就醫(yī)結(jié)算時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用，參保人員只需支付個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分。對(duì)于異地就醫(yī)等特殊情況，參保人員按照規(guī)定辦理備案手續(xù)后，可在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，然后按照規(guī)定回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。六、監(jiān)督檢查與違規(guī)處理（一）監(jiān)督檢查1.監(jiān)督主體：醫(yī)保部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和參保人員的醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督檢查。同時(shí)，加強(qiáng)與衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門的協(xié)作配合，形成監(jiān)管合力。2.檢查內(nèi)容：監(jiān)督檢查的內(nèi)容包括醫(yī)保服務(wù)協(xié)議履行情況、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等。重點(diǎn)檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在分解住院、掛床住院、過(guò)度醫(yī)療、不合理收費(fèi)等違規(guī)行為；參保人員是否存在冒名就醫(yī)、騙取醫(yī)保待遇等違規(guī)行為。3.檢查方式：監(jiān)督檢查采用日常巡查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、智能監(jiān)控等多種方式進(jìn)行。日常巡查定期對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查；專項(xiàng)檢查針對(duì)醫(yī)保管理中的重點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行集中整治；飛行檢查不定期對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行突擊檢查；智能監(jiān)控利用醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和分析。（二）違規(guī)處理1.處理原則：對(duì)于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，堅(jiān)持依法依規(guī)、公平公正、教育與處罰相結(jié)合的原則進(jìn)行處理。2.處理措施：根據(jù)違規(guī)行為的情節(jié)輕重，采取以下處理措施：責(zé)令整改：對(duì)于情節(jié)較輕的違規(guī)行為，責(zé)令醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)或參保人員限期整改，消除違規(guī)影響。暫停醫(yī)保服務(wù)：對(duì)于情節(jié)較為嚴(yán)重的違規(guī)行為，暫停醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，暫停期限根據(jù)違規(guī)情況確定，一般為[X]個(gè)月至[X]年不等。在暫停期間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)。解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議：對(duì)于情節(jié)嚴(yán)重、屢教不改的違規(guī)行為，解除醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，取消其醫(yī)保定點(diǎn)資格。追回醫(yī)?；穑簩?duì)于騙取醫(yī)?；鸬倪`規(guī)行為，責(zé)令違規(guī)方退回騙取的醫(yī)?；?，并按照規(guī)定處以罰款。構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。行政處罰：對(duì)于醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和參保人員的其他違規(guī)行為，按照相關(guān)法律法規(guī)給予行政處罰。七、信息系統(tǒng)建設(shè)與管理（一）系統(tǒng)功能1.醫(yī)保分組管理：實(shí)現(xiàn)醫(yī)保分組的自動(dòng)計(jì)算、分析和統(tǒng)計(jì)功能，為醫(yī)保支付調(diào)整、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等提供數(shù)據(jù)支持。2.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算：與醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用的實(shí)時(shí)結(jié)算和上傳，提高結(jié)算效率和準(zhǔn)確性。3.醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管：對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和預(yù)警，及時(shí)發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為并進(jìn)行處理。4.參保人員管理：管理參保人員的基本信息、參保登記、醫(yī)保待遇享受、費(fèi)用報(bào)銷等業(yè)務(wù)，為參保人員提供便捷的服務(wù)。（二）系統(tǒng)安全1.數(shù)據(jù)安全：建立健全醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)安全管理制度，采取數(shù)據(jù)加密、備份、存儲(chǔ)等措施，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)的安全性和完整性。2.網(wǎng)絡(luò)安全：加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)，設(shè)置防火墻、入侵檢測(cè)系統(tǒng)等安全設(shè)備，防止網(wǎng)絡(luò)攻擊和數(shù)據(jù)泄露。3.