臨床老年肺炎定義、流行病學(xué)、診斷、治療及預(yù)防要點定義與流行病學(xué)老年群體（elderlygroup）罹患的肺炎即為老年肺炎。本共識的老年定義為

60周歲以上群體，年齡90歲以上的老年人稱為超高齡老年人。老年肺炎的病死率與并發(fā)癥和疾病嚴重程度相關(guān)。老年男性罹患肺炎的概率大于女性；我國東北、華東省份為高發(fā)地區(qū)；秋冬季為發(fā)病高峰季節(jié)（每年10～12月及次年1～3月）。老年肺炎的病原學(xué)特征需要關(guān)注不同患者來源的分布特征及耐藥性，總體來說，革蘭陰性菌的比例遠高于革蘭陽性菌，且對常用抗菌藥物的耐藥率高，也可見病毒、非典型病原體和真菌，以及多種病原體的混合感染。導(dǎo)致老年社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的病原體主要以病毒、肺炎鏈球菌、肺炎支原體、革蘭陰性菌和金黃色葡萄球菌為主，醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）則以革蘭陰性菌為主。基礎(chǔ)疾病越多、免疫抑制越重、年齡越大及廣譜抗菌藥物使用越多，耐藥菌感染和混合感染的比例越高。真菌感染最常見的為曲霉屬、肺孢子菌等。重癥老年患者需關(guān)注軍團菌感染，與兒童密切接觸的老年患者需關(guān)注肺炎支原體感染。老年肺炎的發(fā)病機制涉及基礎(chǔ)疾病、器官衰老和肺老化等多種因素。長期臥床、吞咽障礙、意識障礙等導(dǎo)致誤吸是老年人群肺炎發(fā)生的重要原因。診斷老年肺炎的危險因素有哪些？年齡、與年齡增長相關(guān)的全身因素（機體狀態(tài)低下、基礎(chǔ)疾病、合并用藥等）、局部因素（吞咽障礙、誤吸等）是老年肺炎發(fā)生的主要危險因素，年齡越大，風(fēng)險越高。老年肺炎有哪些臨床特點？老年肺炎尤其是超高齡肺炎患者常起病隱匿，缺乏典型呼吸系統(tǒng)臨床癥狀；多以乏力、納差、意識障礙等其他系統(tǒng)表現(xiàn)為首發(fā)癥狀；在合并肺部、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病時病情發(fā)展迅速，并發(fā)癥多，易出現(xiàn)肺部及其他系統(tǒng)后遺癥；相關(guān)實驗室指標缺乏典型特征性改變。1.臨床表現(xiàn)特殊性：①起病隱匿，臨床癥狀不典型：除呼吸道癥狀外，多合并有非呼吸系統(tǒng)癥狀或表現(xiàn)為基礎(chǔ)疾病加重，如消化系統(tǒng)癥狀（納差、惡心、嘔吐、腹瀉等），神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（乏力、譫妄、意識障礙等），并可作為首發(fā)癥狀。②病情發(fā)展迅速：患者易出現(xiàn)呼吸衰竭，并發(fā)癥多，可伴有胸膜炎、膿胸、心包炎等。③易出現(xiàn)后遺癥：疾病后期可發(fā)生病灶部位肺纖維化或鈣化，導(dǎo)致肺功能水平進一步下降。2.實驗室檢查的特殊性：肺炎相關(guān)指標有可能不出現(xiàn)特征性異常，外周血白細胞和中性粒細胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白（CRP）及降鈣素原（PCT）升高可能不明顯，或僅有輕度改變，且與病情的嚴重程度并非正相關(guān)。3.基礎(chǔ)疾病和用藥的影響：老年肺炎患者合并基礎(chǔ)疾病的比例高達40.0%～90.0%，包括慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病、糖尿病、神經(jīng)精神疾病、慢性腎臟疾病、惡性腫瘤和慢性肝病。這些基礎(chǔ)疾病顯著增加老年人罹患CAP、因CAP住院、入住ICU和病死風(fēng)險。不同影像學(xué)及病原學(xué)檢測方法在老年肺炎診斷中的應(yīng)用價值對擬診肺炎的老年患者，尤其是長期臥床、懷疑吸入性肺炎或病毒性肺炎等情況下應(yīng)盡量早期行胸部CT檢查。若常規(guī)檢測方法不能明確病原體且經(jīng)驗性治療無效、懷疑病毒等特殊病原體感染、重癥或復(fù)雜感染、免疫功能低下時，應(yīng)積極采用有創(chuàng)檢查獲取BALF、胸腔積液或肺組織等樣本，在傳統(tǒng)病原學(xué)檢測同時行分子生物學(xué)檢測「聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）、宏基因組二代測序（mNGS）、靶向二代測序（tNGS）」等。老年肺炎以支氣管肺炎和不典型肺炎多見。吸入性肺炎往往呈現(xiàn)重力依賴的肺段實質(zhì)浸潤性陰影，即「下葉優(yōu)勢」和「后方優(yōu)勢」。老年肺炎影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜多樣，消散過程各異，CT也存在誤診的概率，如在脫水、肺炎早期、白細胞減少的患者影像學(xué)表現(xiàn)往往相對病情較輕，改變常滯后于臨床表現(xiàn)，評估時須結(jié)合臨床進行鑒別診斷。治療基于老年肺炎獨特的病理生理特征，盡早啟動經(jīng)驗性抗感染治療，根據(jù)肺炎的類型和嚴重程度，結(jié)合器官功能狀態(tài)和藥物的不良反應(yīng)選擇恰當(dāng)?shù)目垢腥舅幬铩＠夏攴窝卓垢腥局委熢瓌t應(yīng)根據(jù)肺炎類型、嚴重程度和耐藥風(fēng)險及時啟動老年肺炎恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗性抗感染治療。初始治療48～72h后應(yīng)及時判斷療效，及時根據(jù)病原學(xué)檢測結(jié)果進行目標治療，調(diào)整和優(yōu)化抗感染治療方案。重視抗感染藥物以外的綜合治療，包括祛除危險因素、痰液引流、改善氧合、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、保護臟器功能、霧化治療、營養(yǎng)支持治療和康復(fù)治療等。根據(jù)老年人藥動學(xué)和藥效學(xué)（PK/PD）特點指導(dǎo)抗菌藥物應(yīng)用？應(yīng)根據(jù)老年人獨特生理特征包括機體功能衰退、多病共存及多藥共用等，評估抗菌藥物在老年人中PK變化及其對藥物劑量的影響，結(jié)合抗菌藥物PK/PD特點和治療藥物監(jiān)測（TDM）手段指導(dǎo)個體化精準用藥方案，以保證療效和降低細菌耐藥性產(chǎn)生概率，減少毒性反應(yīng)發(fā)生率。老年患者抗菌藥物的吸收、分布、代謝及排泄等方面的變化可導(dǎo)致抗菌藥物PK特性的改變，從而影響給藥方案。老年肺炎應(yīng)該如何進行經(jīng)驗性抗感染治療？肺炎診斷一旦成立，應(yīng)盡早啟動經(jīng)驗性抗感染治療。在流感流行季節(jié)，不必等待檢測結(jié)果，可行經(jīng)驗性抗流感病毒治療。覆蓋可能的病原體：老年患者革蘭陰性菌、厭氧菌、真菌等檢出率高，初始治療時應(yīng)充分評估并覆蓋可能的病原體，并根據(jù)耐藥風(fēng)險進行個體化分層治療，依據(jù)PK/PD優(yōu)化抗感染方案，關(guān)注藥物不良反應(yīng)。首劑抗感染藥物應(yīng)在肺炎診斷后4～6h內(nèi)盡早使用，經(jīng)驗性治療48～72h內(nèi)動態(tài)評估病情變化，根據(jù)治療反應(yīng)與病原學(xué)結(jié)果，及時調(diào)整為目標治療或降階梯治療。治療老年重癥肺炎注意事項老年重癥肺炎易發(fā)生呼吸衰竭、休克、心力衰竭、急性腎損傷（AKI）等多器官功能障礙，常常需要機械通氣、血流動力學(xué)監(jiān)測和抗休克、持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）等進行器官功能支持和治療。老年肺炎如何進行療效判斷？初始治療無反應(yīng)/失敗的原因與對策？無合并癥的老年肺炎患者在初始治療后3～7d臨床癥狀可改善，但體弱者可能需要更長的時間。因此應(yīng)在初始治療48～72h后對病情進行評估。滿足以下6個指標可認定為病情穩(wěn)定，初始治療有效：（1）神志改善；（2）體溫≤37.8℃;（3）心率≤100次/min；（4）呼吸頻率≤24次/min；（5）收縮壓≥90mmHg（1mmHg=0.133kPa）；（6）吸空氣條件下，氧飽和度≥90%或者動脈氧分壓≥60mmHg。老年肺炎初始治療失敗包括以下兩種形式：（1）進展性肺炎；（2）對初始治療無反應(yīng)肺炎。老年肺炎氣道分泌物管理特點老年肺炎患者治療中應(yīng)在綜合評估病情的基礎(chǔ)上選擇適當(dāng)措施促進痰液引流和氣道廓清，如定時翻身、拍背、變換體位、機械排痰等方式，使用前應(yīng)注意評估患者的咳嗽能力，防止窒息。老年肺炎治療中是否應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素？建議謹慎使用糖皮質(zhì)激素，如在重癥肺炎并發(fā)感染性休克血流動力學(xué)不穩(wěn)定確需使用時，應(yīng)個體化給藥并密切監(jiān)測不良反應(yīng)，合理使用糖皮質(zhì)激素可減輕炎癥反應(yīng)、減少ARDS發(fā)生率、縮短病程及住院時間、降低死亡風(fēng)險，避免大劑量長療程使用糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素種類優(yōu)選甲潑尼龍或氫化可的松，推薦甲潑尼龍（0.5mg/kg，1次/12h，5d），根據(jù)臨床反應(yīng)（如可停用血管活性藥物）而逐漸減量至停藥。老年肺炎如何進行液體管理和營養(yǎng)支持？老年肺炎患者往往存在血容量不足，盡早正確補充液體是重要的輔助措施，尤其在重癥患者。合并心血管疾病的患者應(yīng)警惕過多過快補液導(dǎo)致急性心功能不全。需要住院以及住ICU的老年肺炎患者應(yīng)在24～48h內(nèi)制定營養(yǎng)支持方案并加以實施，營養(yǎng)支持的實施途徑首選經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)，危重患者應(yīng)在充足的容量復(fù)蘇和組織灌注后再開始腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)開始時應(yīng)以較低的速度（10～20ml/h）啟動，對于已接受腸內(nèi)營養(yǎng)但遠不能長期滿足營養(yǎng)需求的重癥患者，在治療第1周后可給予腸外營養(yǎng)補充；而當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)可滿足60%以上的目標需求量時，可考慮終止腸外營養(yǎng)。預(yù)防老年肺炎的預(yù)防至關(guān)重要，如防止誤吸、疫苗接種、改變生活質(zhì)量、強化基礎(chǔ)疾病控制，都有可能明顯降低老年肺炎的發(fā)生。如何預(yù)防老年人誤吸引起的肺炎應(yīng)評估老年人的吞咽能力，有障礙者應(yīng)行吞咽康復(fù)治療；采用半臥位、軟爛稠厚的食物質(zhì)地、鼻腸管或胃腸造瘺管飼、積極的口腔護理、減停有增加吸入性肺炎（AP）發(fā)生風(fēng)險的藥物。應(yīng)盡量減少糖皮質(zhì)激素、質(zhì)子泵抑制劑、H2受體阻滯劑、鎮(zhèn)靜劑和肌肉松弛劑的應(yīng)用，謹慎使用抗膽堿能藥物、三環(huán)類抗抑郁藥、利尿劑和選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑，這些導(dǎo)致口干的藥物可能通過損害老年人口腔內(nèi)移動食物的能力來干擾吞咽。疫苗接種對預(yù)防老年肺炎有用嗎？推薦老年人每年接種流感病毒疫苗；接種23價肺炎鏈球菌多糖疫苗（PPV23）或13價肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗（PCV13）；遵循國家疫情防控指導(dǎo)方針接種新型冠狀病毒疫苗。老年人預(yù)防肺炎需要注意哪些生活習(xí)慣？老年人應(yīng)堅持戒煙、減少飲酒，進行適度的體育鍛煉；定期進行牙科檢查，保持良好的營養(yǎng)狀況和衛(wèi)生習(xí)慣，盡量避免與罹患急性病毒性呼吸道感染兒童的密切接觸。超高齡老年人肺炎預(yù)防有哪些特點