機(jī)關(guān)單位病例管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)機(jī)關(guān)單位病例管理，規(guī)范病例資料的收集、整理、保管、使用等工作流程，確保病例信息的準(zhǔn)確性、完整性和安全性，提高機(jī)關(guān)單位醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于機(jī)關(guān)單位內(nèi)所有涉及病例管理的部門和人員，包括但不限于醫(yī)務(wù)室、各科室以及相關(guān)管理人員。（三）基本原則1.依法合規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)規(guī)定，確保病例管理工作合法合規(guī)。2.準(zhǔn)確完整原則：病例記錄應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，能夠客觀反映患者的病情、診斷、治療過程等信息。3.安全保密原則：加強(qiáng)病例信息的安全管理，保護(hù)患者隱私，防止病例資料泄露、丟失或被篡改。4.便捷高效原則：優(yōu)化病例管理流程，提高工作效率，方便醫(yī)療服務(wù)的提供和查詢使用。二、病例的收集與整理（一）病例來(lái)源1.機(jī)關(guān)單位醫(yī)務(wù)室在為職工提供醫(yī)療服務(wù)過程中所產(chǎn)生的各類病例，包括門診病例、急診病例、住院病例等。2.職工因工傷、職業(yè)病等特殊情況，按照規(guī)定程序進(jìn)行診斷和治療所形成的病例。3.機(jī)關(guān)單位組織的健康體檢活動(dòng)中產(chǎn)生的體檢報(bào)告及相關(guān)病例資料。（二）病例收集要求1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在診療工作完成后及時(shí)書寫病例，確保病例內(nèi)容準(zhǔn)確、清晰、完整。門診病例應(yīng)在當(dāng)日或規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成書寫，住院病例應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成全部病例書寫。2.病例書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水或符合檔案保存要求的書寫材料，字跡工整，不得涂改。如需修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。3.病例內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息（姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式等）、就診日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療方案、病情變化記錄、出院小結(jié)（如有）等。（三）病例整理1.每日診療工作結(jié)束后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)當(dāng)日產(chǎn)生的病例進(jìn)行初步整理，檢查病例內(nèi)容是否完整、準(zhǔn)確，將病例按順序排列整齊。2.每周或每月定期對(duì)病例進(jìn)行集中整理，去除重復(fù)、無(wú)效的頁(yè)面，補(bǔ)充缺失的資料，確保病例資料的完整性。3.對(duì)于住院病例，應(yīng)在患者出院后及時(shí)整理歸檔，將住院期間的各類檢查報(bào)告、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄等相關(guān)資料與病例一并裝訂成冊(cè)。三、病例的保管（一）保管部門及職責(zé)1.機(jī)關(guān)單位醫(yī)務(wù)室負(fù)責(zé)病例的日常保管工作，指定專人負(fù)責(zé)病例的收集、整理、存放和借閱登記等工作。2.設(shè)立專門的病例檔案室或?qū)９?，確保病例存放環(huán)境安全、整潔、通風(fēng)良好，具備防火、防潮、防蟲、防盜等條件。（二）保管期限1.門診病例、急診病例保存期限不少于15年。2.住院病例保存期限不少于30年。3.健康體檢報(bào)告及相關(guān)病例資料保存期限根據(jù)實(shí)際情況確定，但不得少于10年。（三）病例的存儲(chǔ)方式1.病例應(yīng)按照年份、科室、患者姓名等順序進(jìn)行分類存放，便于查找和管理。2.采用紙質(zhì)病例和電子病例相結(jié)合的方式進(jìn)行存儲(chǔ)。紙質(zhì)病例應(yīng)裝訂成冊(cè)，整齊存放；電子病例應(yīng)進(jìn)行備份，并存儲(chǔ)在安全的服務(wù)器或存儲(chǔ)設(shè)備上，同時(shí)建立完善的索引和檢索系統(tǒng)，方便快速查詢。（四）病例的安全管理1.嚴(yán)格限制非授權(quán)人員進(jìn)入病例檔案室或存放區(qū)域，確保病例資料的安全。2.定期對(duì)病例保管情況進(jìn)行檢查，如發(fā)現(xiàn)病例有損壞、丟失等情況，應(yīng)及時(shí)采取措施進(jìn)行修復(fù)或查找，并向上級(jí)報(bào)告。3.加強(qiáng)對(duì)病例保管人員的安全教育，提高其安全意識(shí)，防止因人為疏忽導(dǎo)致病例資料的安全事故。四、病例的借閱與使用（一）借閱權(quán)限1.機(jī)關(guān)單位內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療工作需要借閱病例時(shí)，應(yīng)填寫《病例借閱申請(qǐng)表》，注明借閱目的、借閱病例的名稱和數(shù)量、預(yù)計(jì)歸還日期等信息，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人簽字同意后，方可到醫(yī)務(wù)室借閱。2.其他部門或人員因工作需要查閱病例時(shí)，應(yīng)經(jīng)機(jī)關(guān)單位分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，并填寫《病例查閱申請(qǐng)表》，由醫(yī)務(wù)室安排專人陪同查閱，查閱過程中不得擅自摘抄、復(fù)制病例內(nèi)容。（二）借閱流程1.借閱人填寫《病例借閱申請(qǐng)表》，提交相關(guān)審批簽字。2.醫(yī)務(wù)室管理人員根據(jù)申請(qǐng)表進(jìn)行核對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤后，將病例提供給借閱人，并做好借閱登記，記錄借閱時(shí)間、借閱人姓名、科室、借閱病例名稱和數(shù)量、預(yù)計(jì)歸還日期等信息。3.借閱人應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸還病例，如因特殊情況需要延期歸還，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。（三）病例使用規(guī)定1.借閱人應(yīng)妥善保管所借閱的病例，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在病例上涂改、標(biāo)記、污損或撕毀。2.因醫(yī)療工作需要復(fù)制病例時(shí)，應(yīng)按照規(guī)定程序辦理審批手續(xù)，經(jīng)醫(yī)務(wù)室負(fù)責(zé)人同意后，由專人負(fù)責(zé)復(fù)制，并做好復(fù)制記錄。復(fù)制的病例應(yīng)與原件一致，并加蓋醫(yī)務(wù)室公章。3.嚴(yán)禁利用病例資料進(jìn)行非法活動(dòng)或泄露患者隱私信息，如發(fā)現(xiàn)違反規(guī)定的行為，將依法追究相關(guān)人員的責(zé)任。五、病例的統(tǒng)計(jì)與分析（一）統(tǒng)計(jì)內(nèi)容1.定期對(duì)機(jī)關(guān)單位內(nèi)病例數(shù)量、病種分布、就診頻率、治療效果等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。2.統(tǒng)計(jì)不同科室、不同時(shí)間段的病例情況，為醫(yī)療資源配置、疾病防控等提供數(shù)據(jù)支持。（二）統(tǒng)計(jì)方法1.利用病例管理系統(tǒng)或手工臺(tái)賬進(jìn)行數(shù)據(jù)收集和整理。2.采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)病例數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，如計(jì)算發(fā)病率、治愈率、好轉(zhuǎn)率、死亡率等指標(biāo)，繪制圖表直觀展示數(shù)據(jù)變化趨勢(shì)。（三）分析報(bào)告1.每月或每季度撰寫病例統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告，內(nèi)容包括病例統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、分析結(jié)果、存在問題及建議等。2.將病例統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告提交給機(jī)關(guān)單位領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門，為決策提供參考依據(jù)，同時(shí)作為改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要參考。六、病例的質(zhì)量控制（一）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1.病例書寫應(yīng)符合國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。2.病例內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)，各項(xiàng)記錄應(yīng)清晰可辨，邏輯連貫。3.診斷應(yīng)明確，治療方案應(yīng)合理，醫(yī)囑應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，護(hù)理記錄應(yīng)詳實(shí)。（二）質(zhì)量控制措施1.建立病例質(zhì)量檢查制度，定期對(duì)病例進(jìn)行抽查和檢查。檢查內(nèi)容包括病例書寫質(zhì)量、完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等方面。2.設(shè)立病例質(zhì)量考核小組，由醫(yī)務(wù)室負(fù)責(zé)人、資深醫(yī)務(wù)人員等組成，負(fù)責(zé)對(duì)病例質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估和考核。對(duì)質(zhì)量不符合要求的病例，及時(shí)反饋給書寫人員進(jìn)行整改，并記錄在案。3.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高其病例書寫水平和質(zhì)量意識(shí)，定期組織病例書寫規(guī)范培訓(xùn)和交流活動(dòng)，分享優(yōu)秀病例經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)整體病例質(zhì)量的提升。七、病例的信息化管理（一）信息化系統(tǒng)建設(shè)1.建立完善的機(jī)關(guān)單位病例信息化管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病例信息的電子化錄入、存儲(chǔ)、查詢、統(tǒng)計(jì)分析等功能。2.信息化管理系統(tǒng)應(yīng)具備安全可靠的數(shù)據(jù)存儲(chǔ)和備份機(jī)制，確保病例信息的安全性和完整性。同時(shí)，應(yīng)設(shè)置不同的用戶權(quán)限，嚴(yán)格控制訪問級(jí)別，防止病例信息泄露。（二）數(shù)據(jù)錄入與維護(hù)1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)將病例信息準(zhǔn)確錄入信息化管理系統(tǒng)，確保電子病例與紙質(zhì)病例內(nèi)容一致。2.定期對(duì)信息化管理系統(tǒng)中的病例數(shù)據(jù)進(jìn)行維護(hù)和更新，如補(bǔ)充新的診斷結(jié)果、治療記錄等，保證數(shù)據(jù)的時(shí)效性和準(zhǔn)確性。（三）信息化應(yīng)用1.利用病例信息化管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)病例的快速檢索和查閱，提高醫(yī)療工作效率。醫(yī)務(wù)人員可通過系統(tǒng)查詢患者既往病史、過敏史等信息，為診斷和治療提供參考。2.通過信息化系統(tǒng)對(duì)病例數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，生成各類報(bào)表和圖表，為機(jī)關(guān)單位的醫(yī)療管理決策提供科學(xué)依據(jù)。例如，分析疾病流行趨勢(shì)，提前做好