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文檔簡介
護理文件書寫管理制度總則一、目的為規(guī)范護理文件書寫行為,保證護理文件的真實性、完整性、準(zhǔn)確性和及時性,提高護理質(zhì)量,保障患者安全,特制定本管理制度。二、適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)所有護理人員及相關(guān)工作人員,包括護士、護士長、護理部主任等。三、護理文件的定義護理文件是指護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱,包括體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術(shù)護理記錄單、特別護理記錄單等。四、護理文件書寫的基本要求1.護理文件書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水,字跡清晰、工整,不得涂改、剪貼。如有錯誤,應(yīng)在錯誤處劃雙線,就近書寫正確內(nèi)容并簽名,注明修改時間。2.護理文件書寫應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語,表達準(zhǔn)確、簡明扼要,不得使用模糊不清或口語化的語言。3.護理文件書寫應(yīng)及時、準(zhǔn)確地反映患者的病情變化、治療護理措施及效果等情況,不得拖延或遺漏。4.護理文件書寫應(yīng)保持頁面整潔,不得撕毀、損壞或丟失。如有需要,應(yīng)經(jīng)相關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后進行更換或補充。5.護理文件書寫應(yīng)遵循醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn),如病歷書寫基本規(guī)范、護理文書書寫規(guī)范等。五、護理文件的管理1.護理部應(yīng)設(shè)立專門的護理文件管理部門或人員,負(fù)責(zé)護理文件的收集、整理、歸檔和保管等工作。2.護理文件應(yīng)按照規(guī)定的時間和順序進行歸檔,一般應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)完成歸檔工作。歸檔的護理文件應(yīng)按照病歷排列順序進行整理,確保文件的完整性和準(zhǔn)確性。3.護理文件的保管期限應(yīng)按照醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行,一般為長期保存。對于有特殊保存期限要求的護理文件,應(yīng)按照規(guī)定進行保管。4.護理文件的借閱應(yīng)經(jīng)相關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn),并按照規(guī)定的程序進行借閱登記。借閱人員應(yīng)妥善保管借閱的護理文件,不得擅自涂改、損壞或丟失。5.護理文件的銷毀應(yīng)經(jīng)相關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn),并按照規(guī)定的程序進行銷毀登記。銷毀的護理文件應(yīng)經(jīng)確認(rèn)無誤后進行銷毀,確保文件的安全。護理文件書寫的具體要求一、體溫單1.體溫單應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進行填寫,包括患者的基本信息、體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征的記錄,以及出入液量、大便次數(shù)等其他相關(guān)信息的記錄。2.體溫單的填寫應(yīng)及時、準(zhǔn)確,體溫曲線的繪制應(yīng)符合規(guī)定,脈搏、呼吸的記錄應(yīng)與體溫曲線相對應(yīng)。3.體溫單的填寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水,字跡清晰、工整,不得涂改、剪貼。如有錯誤,應(yīng)在錯誤處劃雙線,就近書寫正確內(nèi)容并簽名,注明修改時間。4.體溫單的保管期限為長期保存。二、醫(yī)囑單1.醫(yī)囑單應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進行填寫,包括患者的基本信息、醫(yī)囑的內(nèi)容、執(zhí)行時間、執(zhí)行者等相關(guān)信息的記錄。2.醫(yī)囑單的填寫應(yīng)及時、準(zhǔn)確,醫(yī)囑的內(nèi)容應(yīng)清晰、明確,不得含糊不清或有歧義。3.醫(yī)囑單的執(zhí)行應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑的內(nèi)容和時間進行,執(zhí)行者應(yīng)在執(zhí)行醫(yī)囑后及時簽名,并注明執(zhí)行時間。4.醫(yī)囑單的更改應(yīng)經(jīng)醫(yī)生簽名,并注明更改時間。醫(yī)囑單的取消應(yīng)經(jīng)醫(yī)生簽名,并注明取消時間。5.醫(yī)囑單的保管期限為長期保存。三、護理記錄單1.護理記錄單應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進行填寫,包括患者的基本信息、病情變化、護理措施、護理效果等相關(guān)信息的記錄。2.護理記錄單的填寫應(yīng)及時、準(zhǔn)確,內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)、具體,不得簡單敷衍或遺漏重要信息。3.護理記錄單的書寫應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語,表達準(zhǔn)確、簡明扼要,不得使用模糊不清或口語化的語言。4.護理記錄單的簽名應(yīng)規(guī)范,簽名者應(yīng)注明簽名時間。5.護理記錄單的保管期限為長期保存。四、手術(shù)護理記錄單1.手術(shù)護理記錄單應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進行填寫,包括患者的基本信息、手術(shù)名稱、手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)體位、術(shù)中用藥、輸血情況、護理措施、護理效果等相關(guān)信息的記錄。2.手術(shù)護理記錄單的填寫應(yīng)及時、準(zhǔn)確,內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)、具體,不得簡單敷衍或遺漏重要信息。3.手術(shù)護理記錄單的書寫應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語,表達準(zhǔn)確、簡明扼要,不得使用模糊不清或口語化的語言。4.手術(shù)護理記錄單的簽名應(yīng)規(guī)范,簽名者應(yīng)注明簽名時間。5.手術(shù)護理記錄單的保管期限為長期保存。五、特別護理記錄單1.特別護理記錄單應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進行填寫,包括患者的基本信息、病情變化、護理措施、護理效果等相關(guān)信息的記錄。2.特別護理記錄單的填寫應(yīng)及時、準(zhǔn)確,內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)、具體,不得簡單敷衍或遺漏重要信息。3.特別護理記錄單的書寫應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語,表達準(zhǔn)確、簡明扼要,不得使用模糊不清或口語化的語言。4.特別護理記錄單的簽名應(yīng)規(guī)范,簽名者應(yīng)注明簽名時間。5.特別護理記錄單的保管期限為長期保存。護理文件書寫的質(zhì)量控制一、護理部應(yīng)定期對護理文件的書寫質(zhì)量進行檢查和評估,發(fā)現(xiàn)問題及時整改。1.檢查內(nèi)容包括護理文件的書寫格式、內(nèi)容完整性、準(zhǔn)確性、及時性等方面。2.評估標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)按照醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,如病歷書寫基本規(guī)范、護理文書書寫規(guī)范等。3.檢查結(jié)果應(yīng)及時反饋給相關(guān)護理人員,并提出整改意見和建議。二、護理人員應(yīng)自覺遵守護理文件書寫管理制度,提高護理文件的書寫質(zhì)量。1.護理人員應(yīng)加強學(xué)習(xí),熟悉護理文件書寫的基本要求和規(guī)范,不斷提高自身的業(yè)務(wù)水平。2.護理人員應(yīng)認(rèn)真履行護理職責(zé),及時、準(zhǔn)確地記錄患者的病情變化和護理措施,確保護理文件的真實性和完整性。3.護理人員應(yīng)定期對自己的護理文件進行自查和整改,發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。三、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立護理文件書寫質(zhì)量獎懲制度,對書寫質(zhì)量優(yōu)秀的護理人員進行表彰和獎勵,對書寫質(zhì)量差的護理人員進行批評和處罰。1.表彰和獎勵的方式可以包括物質(zhì)獎勵、精神獎勵等,具體方式應(yīng)根據(jù)
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