慢性腎衰的護(hù)理查房姓名：夏云娥性別：女年齡：71歲出生地：浙江省臺(tái)州市職業(yè)：農(nóng)民婚姻：已婚病史陳述者：患者本人及家屬入院時(shí)間：2020-12-1218：22主訴：雙下肢浮腫4年，再發(fā)伴胸悶1天既往史：2型糖尿病腦出血房顫腦梗死高血壓病家族史：無(wú)過(guò)敏史：無(wú)病史匯報(bào)

主訴：雙下肢浮腫4年,再發(fā)伴胸悶1天

現(xiàn)病史：患者4年前在家無(wú)明顯誘國(guó)下出現(xiàn)下肢浮腫,雙側(cè)對(duì)稱,呈凹陷性,晨輕暮重，伴活動(dòng)后胸悶氣急，伴解泡沫尿，

無(wú)肉眼血尿，無(wú)尿頻尿急尿痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)頭昏頭痛，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)關(guān)節(jié)痛，無(wú)口腔潰瘍1月余前擬

“

1:慢

性腎臟病5期腎性貧血腎性高血壓，2.2型糖異病性腎病3.2型糖尿病4.陳舊性腦梗死5,陳舊性腦

出血6.心房顫動(dòng)7。

勁動(dòng)脈硬化斑形成，8繼發(fā)性甲狀腺旁腺功能亢進(jìn)，收住臺(tái)州醫(yī)院。

予硝苯地平控制血壓，瑞格

奈控制血糖，阿司匹林腸溶片抗血小板,阿托伐他汀

鈣片調(diào)節(jié)血脂,腎衰寧版囊護(hù)腎降肌酐，葉酸片，多糖鐵復(fù)合物，羅沙司他改善貧血，等對(duì)癥處理，排除禁忌于2020年11月11日在局麻下行“左上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)”

，胸悶不能緩解

行超聲引導(dǎo)下倆側(cè)胸腔置管引流術(shù)，拔除右側(cè)胸腔Arrow管，左側(cè)胸腔管在位出院，每日引流200~300ml液體，浮

腫略消退。自發(fā)病以來(lái)患者神志清,精神差,

胃納欠佳,睡眠一般,大便黃軟，小便如上述，體重?zé)o明顯變化。

?？茩z查：T：36.5°C，P：77次/分，R：

18次/分，Bp：

159/65mmHg，意識(shí)清楚，

自主體位，慢性貧血面容，，

心肺聽(tīng)診未見(jiàn)明顯異常，腹軟，無(wú)壓痛、

反跳痛，肝脾腎未融及，腸鳴音4次/分。輔助檢查：2020年12月12日:本院:血?dú)?/p>

分析[檢驗(yàn)科]:乳酸0.9mmol/L,鉀離子6.40mmo

l/L,二氧化碳分壓28mmHg，氧分

壓58mmHg，氧飽和度(Sa02)89%,血紅蛋白濃度73.0g/L,動(dòng)脈血糖7.0mmol/L;生化全套[急診]:肌酐579umol/L，尿素34.60mmol/L，葡萄糖7.

12mmol/L。2020年12月12日;本院;|CT胸部平掃:肺水腫?兩肺散在炎癥（部分較前吸收，部分較前進(jìn)展）右側(cè)胸腔積（較

前增多）伴右下肺節(jié)段性不張；心臟增大；主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈

壁鈣化。

,附凡:胰腺體尾部小鈣化灶,胰尾稍增大。左腎囊腫;雙腎稍萎縮。初步診斷:1.慢性腎臟病5期

腎性貧血腎性高血壓高鉀血癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)2.2型糖尿病糖尿病性腎病3.陳舊性腦梗死4.陳舊性腦出血5.心房顫動(dòng)

6心物能不全7.呼吸衰竭8.重度肺動(dòng)脈高壓

9胸腔積液o1慢性腎衰的定義02

慢性腎衰的臨床表現(xiàn)

03慢性腎衰的護(hù)理措施

04血液透析為各種原發(fā)性和繼發(fā)性慢性腎臟病進(jìn)行性進(jìn)展的引起GFR下降和腎功能損害，

出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留，水、

電解質(zhì)及酸堿代謝失

衡和全身各系統(tǒng)癥狀為表現(xiàn)的一種臨床綜合征。各種腎臟病持續(xù)進(jìn)展的共同轉(zhuǎn)歸進(jìn)行性，不可逆。1.慢性腎衰竭(CRF)的定義1.慢性腎小球腎炎2.高血壓腎小動(dòng)脈硬

化3.糖尿病腎病4.慢性腎盂腎炎5.多囊腎病。

。

。

。1.糖尿病腎病2.高血壓腎小動(dòng)脈硬

化3.慢性腎小球腎炎

4.多囊腎病。

。

。

。

病

因

,'發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)展中國(guó)家●慢性腎衰竭進(jìn)性惡化的機(jī)制：●腎單位的高濾過(guò)學(xué)說(shuō)●腎小管的高代謝學(xué)說(shuō)●腎組織上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化的作用●細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子的作用尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制

:●腎臟排泄和代謝能力下降，導(dǎo)致水、

電解質(zhì)和酸堿平衡失衡?！衲蚨景Y毒素的毒性作用。●腎臟的內(nèi)分泌功能障礙?！裨缙诳梢詻](méi)有任何臨床癥狀●全身各系統(tǒng)均可能受累，

臨床表現(xiàn)廣

泛特點(diǎn)失肌肉震顫、

痙攣、

肌無(wú)力、

肌肉萎縮8、皮膚表現(xiàn)皮膚瘙癢(最常見(jiàn)癥狀之一)9、

內(nèi)分泌失調(diào)性激素紊亂甲狀腺功能低下10、

感染-主要死亡原因1、

消化系統(tǒng)表現(xiàn)-最早2、

心血管系統(tǒng)-最嚴(yán)重3、

血液系統(tǒng)（貧血)4、

水、

電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)-最常見(jiàn)5、

呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)6、

腎性骨病7、

神經(jīng)肌肉系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)尿毒癥腦病周圍神經(jīng)系統(tǒng)肢體麻木、

疼痛，深反射消●食欲不振、

惡心、

嘔吐、

腹脹、

腹瀉●呼出氣體中有尿味●口腔炎、

食管炎、

消化性潰瘍、

上消化

道出血1

、

消化系統(tǒng)表現(xiàn)-最

早臨床表現(xiàn)2

、

心血管系統(tǒng)-最嚴(yán)

重●高血壓：80％的患者有不同程度高血壓●心力衰竭：常見(jiàn)的死亡原因(容量負(fù)荷、

高血

壓、

尿毒癥心肌病)●心包炎：為尿毒癥性或透析相關(guān)性●動(dòng)脈粥樣硬化：冠心病，進(jìn)展迅速，血透者

更甚●貧血：腎性貧血；正細(xì)胞正色素性貧血

主要由于腎臟促紅細(xì)胞生成素（

EPO）生成減少導(dǎo)致●出血傾向：皮膚淤斑、

鼻出血、

月經(jīng)過(guò)多等●白細(xì)胞異常：減少，趨化、

吞噬和殺菌能力

減弱，易發(fā)生感染，透析后可改善。3

、血液系統(tǒng)表現(xiàn)

鈉、

水平衡失調(diào)：水鈉儲(chǔ)留

鉀的平衡失調(diào)

：高血鉀癥

酸中毒：代酸

鈣和磷的平衡失調(diào)：高磷低鈣

高鎂血癥4

、

水

、

電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)-最

常見(jiàn)皮膚表現(xiàn)

皮膚瘙癢(最常見(jiàn)癥狀之一)

皮膚干燥、脫屑

dd尿毒癥

面容腎病面容1

.

治療原發(fā)病和糾正加重慢性腎衰竭的因

素2.營(yíng)養(yǎng)治療3.對(duì)癥治療：高血壓、

腎小球內(nèi)高壓力4、

貧血的治療5、

糾正水、

電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)6、控制感染7、其他對(duì)癥治療8、

替代治療

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

低于機(jī)體需要量：1、

評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況2、

飲食指導(dǎo)：合理飲食計(jì)劃，改善食欲的措施。3、

觀察營(yíng)養(yǎng)狀況：

白蛋白、

電解質(zhì)、

血紅蛋白。03護(hù)理措施4、

休息與體位：根據(jù)患者的自身情況合理選擇適合病人的臥位

和休息方式。5、

維持與監(jiān)測(cè)水平衡：控制液體入量，強(qiáng)調(diào)

“

量入為出

”

的原

則。

限制鹽的攝入，觀察利尿的效果。6、

病情觀察：生命體征、

血壓，體重，

出入量，有無(wú)心累等表

現(xiàn)。積極配合醫(yī)生監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理酸堿失調(diào)：按時(shí)抽血，心率變化等。7、

監(jiān)測(cè)感染征象：有無(wú)體溫升高、

寒戰(zhàn)、

疲乏無(wú)力、

咳嗽、

尿

路刺激征等。8、

預(yù)防感染：采取切實(shí)可行的措施，預(yù)防感染的發(fā)生。9、

用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑合理使用對(duì)腎無(wú)毒性或毒性低的抗菌藥物，

并觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。10、

注意評(píng)估皮膚皮膚情況：顏色、

彈性；有無(wú)水腫、

瘙癢；

受壓部位有無(wú)發(fā)紅、

感染、

脫

屑及尿素霜等。

改變體位，衣

服寬松，皮膚清潔，嚴(yán)重者禁

止肌肉注射，避免使用熱水袋。血液透析適用癥/Indications02容量負(fù)荷過(guò)重導(dǎo)致的急性心力衰竭或藥物難以

控制的高血壓06尿毒癥胸膜炎或心包炎09不能解釋的器官功能障礙或全身狀況下降07尿毒癥神經(jīng)病變和腦病08慢性腎衰竭合并嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良03嚴(yán)重的代謝性酸中毒及

不易糾正的高鉀血癥04高鈣血癥、低鈣血

癥及高磷血癥05慢性腎衰竭合并難以糾正的貧血10藥物或毒物中毒01急性腎損傷它通過(guò)將體內(nèi)血液引流至體外，經(jīng)一個(gè)由無(wú)數(shù)根空心纖維組成的透析器中，血液與含機(jī)體濃度相似的電解質(zhì)溶液（透析液）在一根根空心纖維內(nèi)外，通過(guò)彌散、超濾、

吸附和對(duì)流原理進(jìn)行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡；同時(shí)

清除體內(nèi)過(guò)多的水分，并將經(jīng)過(guò)凈化的血液回輸?shù)恼麄€(gè)過(guò)程稱為血液透析。血液透析（HD）是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一。血液透析顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓升高嚴(yán)重的心肌病變并伴有難治性心力衰竭用藥物難以糾正的嚴(yán)重休克伴有精神障礙不能配合血液透析治療禁忌證

/Contraindications血液遙析前的準(zhǔn)備工作01向病人及家屬簡(jiǎn)單介紹血液透析有關(guān)知識(shí)和注意事項(xiàng)，減輕患者恐懼心理，使病人做好心理準(zhǔn)備配合治療。02環(huán)境安靜，溫度、濕度

適宜，床鋪干凈平整，臥位

舒適。03專人專用透析器及管路，

核對(duì)后沖洗和循環(huán)。>>04了解患者一般情況、飲食、體

重增加、出入量、血尿素氮、肌酐等有無(wú)出血傾向，根據(jù)醫(yī)囑設(shè)置血

液透析時(shí)間、超濾量。05選擇合適血管、消毒穿刺

部位，熟練、輕巧地建立血管通路，從血管靜脈端注入首劑肝素量。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理血液透析病人如何護(hù)理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理飲食護(hù)理監(jiān)測(cè)血壓心理護(hù)理用藥護(hù)理?

多吃優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，以高效優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主，如牛奶、雞蛋、各種瘦肉、魚(yú)蝦等?

為保持體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成分的合理含量，適當(dāng)補(bǔ)充水溶性維生素，如B族維生素、葉酸、維生素C?

為保持大便通暢，預(yù)防便秘，應(yīng)多吃高纖維食物，如糙米、高纖維素麥片大多數(shù)透析病人體內(nèi)含鉀磷高，應(yīng)少吃

含鉀磷高的食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、香蕉、橘子、

西紅柿、果汁、蘑菇、海菜、豆類、蓮子等，

限制鈉鹽的攝入,少吃咸菜、火腿，經(jīng)常調(diào)整

食物的口味，注意色、香、味，從而促進(jìn)病

人的食欲，滿足機(jī)體的需要。控制水量的攝入，體重的改變是衡量體

內(nèi)液體是否平衡的最好標(biāo)準(zhǔn)，病人可能通過(guò)

記錄出入液量和每天在固定時(shí)間固定的磅秤

與地點(diǎn)自測(cè)體重。飲食護(hù)理合理飲食是治療透析病人提高生存率的關(guān)鍵，所以對(duì)病人的飲食給予指導(dǎo)顯得尤為重要。控制飲水量?

對(duì)于無(wú)尿病人2次透析期間體重增加應(yīng)低于體重的5%?

對(duì)于少尿病人根據(jù)前1d尿量來(lái)調(diào)節(jié)飲水量即：每天進(jìn)水量=前1d尿量+500mL，平時(shí)少吃稀飯、面食等含水分多的食物，嚴(yán)格控制水分的攝入。

監(jiān)測(cè)血壓

病人可自備血壓計(jì)1臺(tái)，經(jīng)常測(cè)量（但不要在內(nèi)瘺側(cè)肢體上測(cè)量），及時(shí)了解血壓變化，因血壓過(guò)高病人感到不適，甚至出現(xiàn)高血壓危象、腦出血，過(guò)低則容易使動(dòng)靜脈瘺管內(nèi)凝血形成血栓，堵塞瘺管，

要正確應(yīng)用降壓藥，最好將血壓控制在140/90mmHg（1mmHg=0.133kPa）左右。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理

(1)指導(dǎo)病人正確地進(jìn)行內(nèi)瘺的自我護(hù)理，使內(nèi)瘺得以有效、長(zhǎng)期使用。讓病人了解內(nèi)瘺對(duì)其生命的重要性，使病人在主觀上重視，積極配合。保持內(nèi)

瘺側(cè)手臂的皮膚清潔，每次透析前必須用肥皂水將造瘺手臂徹底清洗干凈。

透析結(jié)束當(dāng)

日穿刺部位，避免接觸到水，以防感染，如果穿刺處發(fā)生血腫，

可壓迫止血，并用冰袋冷敷，24h后可熱敷，并用喜療妥消腫，內(nèi)瘺處如有

硬結(jié)，可每

日用喜療妥按摩，每

日2次，每次15min。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理

(2)造瘺側(cè)手臂不能壓，衣袖要寬松，不能佩戴過(guò)緊飾物，夜間睡覺(jué)不要將造瘺側(cè)手臂墊于枕后，盡量避免側(cè)臥于造瘺手臂側(cè)，造瘺側(cè)手臂避免持重物。造瘺側(cè)手臂不能測(cè)血壓、輸液、靜脈注射、抽血等。教會(huì)病人自我判斷動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是否通暢的方法，可用手觸摸手術(shù)側(cè)的吻合，每天3次或4次，如捫及震顫說(shuō)明通暢，或用聽(tīng)診器聽(tīng)診，可聽(tīng)到血管雜音，則說(shuō)明通暢，如果震顫但雜音消失，瘺管處有觸痛，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。適當(dāng)活動(dòng)造瘺側(cè)手臂，可手握橡皮健身球進(jìn)行鍛煉。避免造瘺側(cè)手臂外傷，經(jīng)常佩戴護(hù)腕，以免引起大出血，但松緊適度，不能過(guò)緊壓迫動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，導(dǎo)致

內(nèi)瘺閉塞。失衡綜合征是血液透析的并發(fā)癥之一。常發(fā)生在透析過(guò)程中或數(shù)小時(shí)后，病人有頭痛、惡心、嘔吐、煩躁不安、視力模糊、血壓升高、肌肉痙攣，嚴(yán)重時(shí)

驚厥甚至昏迷。發(fā)病機(jī)制與血中毒素迅速下降而腦脊

液中毒素下降緩慢，以致腦脊液的滲透壓大于血液滲

透壓，水分由血液進(jìn)入腦脊液而形成腦水腫有關(guān)。輕

者不必處理，重者可給高張葡萄糖、鎮(zhèn)靜劑及對(duì)癥處

理。為防止透析失衡的發(fā)生，對(duì)于接受透析的新病人，

一般采取誘導(dǎo)透析，即開(kāi)始透析時(shí)從血流量150ml/分

鐘、時(shí)間2小時(shí)逐漸增加。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理血透過(guò)程中應(yīng)密切觀察病人血壓及心律的變化，

出現(xiàn)高血壓、低血壓、心律失常及四肢痙攣等其它并

發(fā)癥時(shí)，應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理。根據(jù)醫(yī)囑及病情變化按時(shí)服藥，血液透析病人要盡量熟悉一些血液生化指標(biāo)的正常值及臨床意義，定期抽血，及時(shí)糾正水電

解質(zhì)紊亂、貧血及各種癥狀。應(yīng)按醫(yī)囑按