心臟搭橋手術(shù)大揭秘：冠狀動脈旁路手術(shù)全程演示冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)是一種挽救生命的手術(shù)。全球每年超過100萬例手術(shù)案例。手術(shù)成功率高達(dá)95%以上。作者：什么是冠狀動脈旁路手術(shù)？手術(shù)原理通過搭建"橋梁"繞過阻塞的冠狀動脈。恢復(fù)心肌的正常血液供應(yīng)。移植血管使用身體其他部位的健康血管作為移植物。手術(shù)時(shí)間通常為3-6小時(shí)。冠狀動脈旁路手術(shù)的適應(yīng)癥嚴(yán)重冠狀動脈阻塞冠脈內(nèi)血流受限超過70%，藥物治療效果不佳。多支血管疾病多條冠狀動脈同時(shí)存在嚴(yán)重狹窄或閉塞。左主干冠狀動脈疾病左主干狹窄超過50%，危及大面積心肌供血。其他治療效果不佳藥物治療和支架植入效果不佳的患者。術(shù)前準(zhǔn)備-檢查與評估冠狀動脈造影確定阻塞位置和程度，評估冠脈分布特點(diǎn)。心臟功能評估超聲心動圖評估心室功能，心肌存活性檢查。其他器官功能評估肝腎功能，呼吸功能，凝血功能評估。血管條件評估多普勒超聲檢查乳內(nèi)動脈，大隱靜脈等潛在移植血管。術(shù)前準(zhǔn)備-患者準(zhǔn)備術(shù)前禁食禁水手術(shù)前8小時(shí)停止進(jìn)食固體食物，2小時(shí)停止飲水。停用抗凝藥物阿司匹林停用7天，氯吡格雷停用5天。術(shù)前抗生素預(yù)防手術(shù)前30-60分鐘靜脈給予抗生素預(yù)防感染。心理準(zhǔn)備減輕焦慮，提供術(shù)前教育，家屬心理支持。手術(shù)室準(zhǔn)備患者轉(zhuǎn)入手術(shù)室后，立即移至手術(shù)臺。連接心電圖、血壓、血氧監(jiān)測設(shè)備。麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉前準(zhǔn)備。麻醉過程靜脈導(dǎo)管置入外周靜脈和動脈導(dǎo)管置入，建立給藥和監(jiān)測通路。麻醉誘導(dǎo)注射丙泊酚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，迅速進(jìn)入麻醉狀態(tài)。鎮(zhèn)痛藥物芬太尼提供強(qiáng)效鎮(zhèn)痛，阻斷疼痛信號傳導(dǎo)。肌肉松弛劑注射肌松藥，使呼吸肌松弛，便于氣管插管操作。氣管插管與監(jiān)測氣管插管通過口腔插入氣管導(dǎo)管，建立人工氣道。呼吸機(jī)輔助通氣，維持氣體交換。中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管。用于輸注藥物及監(jiān)測中心靜脈壓。漂浮導(dǎo)管必要時(shí)置入肺動脈漂浮導(dǎo)管。監(jiān)測心輸出量及肺動脈壓力。手術(shù)切口-傳統(tǒng)開胸方式胸骨正中切口從頸窩下方到劍突上方做垂直切口。長度約20-25厘米。胸骨鋸切分離使用電動胸骨鋸沿正中線切開胸骨。精確控制以避免損傷內(nèi)乳動脈。開胸器放置放置開胸器撐開切口。逐漸擴(kuò)大以充分暴露心臟。心臟暴露打開心包，懸吊心包緣。完全暴露心臟以評估冠脈分布。搭橋血管采集乳內(nèi)動脈采集沿胸骨邊緣分離左/右乳內(nèi)動脈。保留其起源，僅結(jié)扎分支。隱靜脈采集從腿部小切口采集大隱靜脈段。長度根據(jù)需要搭橋數(shù)量決定。橈動脈采集可選擇性采集非優(yōu)勢手橈動脈。適合年輕患者作為動脈移植物。血管準(zhǔn)備與保存擴(kuò)張?zhí)幚聿杉?，檢查有無漏洞。放入含肝素鹽水溶液中保存。冠狀動脈旁路手術(shù)的類型類型特點(diǎn)優(yōu)勢風(fēng)險(xiǎn)傳統(tǒng)體外循環(huán)CABG心臟停跳下操作視野清晰，操作精確體外循環(huán)相關(guān)并發(fā)癥非體外循環(huán)CABG心臟跳動下操作減少體外循環(huán)損傷技術(shù)難度大微創(chuàng)CABG小切口手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快適應(yīng)癥受限機(jī)器人輔助CABG機(jī)器人系統(tǒng)輔助精確度高，創(chuàng)傷小成本高，設(shè)備要求高體外循環(huán)的建立主動脈和右心房插管主動脈植入動脈插管。右心房植入靜脈插管。建立血液循環(huán)通路。肝素抗凝大劑量肝素抗凝(300-400單位/kg)。維持活化凝血時(shí)間>480秒。體外循環(huán)機(jī)連接將插管連接至體外循環(huán)機(jī)。啟動體外循環(huán)，替代心肺功能。血液冷卻體外循環(huán)中血液冷卻至約29°C。降低機(jī)體代謝，保護(hù)器官功能。心臟停跳過程主動脈根部鉗夾在主動脈根部放置血管鉗阻斷血流2心臟停搏液注入通過主動脈根部注入高鉀停搏液心臟降溫局部冰鹽水降溫保護(hù)心肌心臟停跳心臟完全停跳并排空血液心肌保護(hù)措施最佳心肌保護(hù)提高手術(shù)安全性與術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量溫度管理心肌降溫至10-15°C，減少代謝需求間歇性灌注每20-30分鐘重復(fù)給予心臟停搏液血液基停搏液含鉀、鎂的血液稀釋液提供營養(yǎng)與保護(hù)吻合技術(shù)-遠(yuǎn)端吻合定位阻塞部位精確識別阻塞下方的健康血管段血管切口創(chuàng)建4-6毫米長的精確切口精細(xì)縫合使用7-0或8-0縫線連續(xù)縫合技術(shù)質(zhì)量檢查評估吻合口通暢性和密封性吻合技術(shù)-近端吻合1主動脈部分鉗夾只夾閉主動脈一側(cè)，保持主要血流2主動脈打洞使用專用打孔器創(chuàng)建精確圓形開口3血管吻合移植血管與主動脈精確縫合連接4止血確認(rèn)使用生物蛋白膠或填塞材料輔助止血移植血管選擇策略移植血管選擇應(yīng)基于通暢率和解剖位置。左乳內(nèi)動脈優(yōu)先連接左前降支。右乳內(nèi)動脈可連接回旋支或右冠。橈動脈用于高度狹窄血管。大隱靜脈適用于多個(gè)靶血管。非體外循環(huán)冠脈搭橋技術(shù)心臟不停跳手術(shù)在心臟自然跳動的狀態(tài)下完成搭橋。避免體外循環(huán)的相關(guān)并發(fā)癥。心臟穩(wěn)定器特殊穩(wěn)定器固定手術(shù)區(qū)域。減少局部心肌活動，便于精確操作。適合患者適合高齡、多器官功能不全患者。降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)。微創(chuàng)冠脈搭橋技術(shù)小切口技術(shù)通過5-10厘米小切口進(jìn)入胸腔。無需完全剖開胸骨。常用于單支或雙支血管搭橋。特別適合左前降支搭橋。特殊器械使用延長柄手術(shù)器械。內(nèi)窺鏡輔助下完成操作。減少創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛。加速術(shù)后康復(fù)恢復(fù)過程。心臟復(fù)跳與脫離體外循環(huán)主動脈鉗松開緩慢松開主動脈鉗。允許含氧血液再次進(jìn)入冠狀動脈。心臟自主恢復(fù)心臟通常自動恢復(fù)竇性節(jié)律。有時(shí)出現(xiàn)室性心律失常。電擊除顫必要時(shí)使用內(nèi)部電擊除顫?？刂菩穆芍敝练€(wěn)定。脫離體外循環(huán)逐步減少體外循環(huán)流量。心臟完全承擔(dān)循環(huán)功能?？鼓孓D(zhuǎn)與止血肝素中和靜脈注射魚精蛋白，劑量與肝素用量對應(yīng)。止血檢查仔細(xì)檢查所有吻合口和切口。確保無活動性出血。引流管放置胸腔放置2-3根引流管。連接負(fù)壓吸引系統(tǒng)。臨時(shí)起搏電極放置心外膜臨時(shí)起搏電極。應(yīng)對可能出現(xiàn)的心動過緩。手術(shù)結(jié)束與閉胸胸骨固定使用6-8根不銹鋼鋼絲固定胸骨。針對骨質(zhì)疏松患者可增加鋼絲數(shù)量。分層縫合胸骨下軟組織，皮下組織和皮膚逐層縫合。確保傷口密閉且美觀。傷口包扎無菌敷料覆蓋所有切口。胸部和腿部傷口單獨(dú)包扎處理。轉(zhuǎn)運(yùn)ICU患者轉(zhuǎn)運(yùn)至重癥監(jiān)護(hù)病房。持續(xù)監(jiān)測生命體征和引流情況。術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)管理呼吸機(jī)輔助通氣術(shù)后4-8小時(shí)呼吸機(jī)輔助通氣。滿足拔管條件后撤除氣管插管。血流動力學(xué)監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、中心靜脈壓。必要時(shí)使用血管活性藥物支持。疼痛管理靜脈鎮(zhèn)痛泵控制術(shù)后疼痛。確保患者舒適同時(shí)避免呼吸抑制。術(shù)后早期并發(fā)癥及處理出血監(jiān)測引流量，超過200ml/h需考慮再次手術(shù)探查。心律失常房顫最常見，可用胺碘酮治療，必要時(shí)電復(fù)律。2低心排量綜合征使用強(qiáng)心藥物，必要時(shí)應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥積極胸部理療，防治肺不張和肺部感染。術(shù)后康復(fù)過程重癥監(jiān)護(hù)(1天)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。撤除呼吸機(jī)支持。開始低強(qiáng)度活動。普通病房(3-4天)移除引流管和臨時(shí)起搏器。開始進(jìn)食和下床活動。出院準(zhǔn)備(第4-5天)傷口恢復(fù)良好。可獨(dú)立完成基本自理。準(zhǔn)備出院回家。家庭康復(fù)逐步增加活動量。進(jìn)行胸部物理治療。遵循康復(fù)計(jì)劃。出院后康復(fù)計(jì)劃心臟康復(fù)訓(xùn)練有監(jiān)督的運(yùn)動計(jì)劃循序漸進(jìn)增加強(qiáng)度從步行開始過渡到更復(fù)雜活動活動量管理前4-6周避免重物提舉(>4.5公斤)胸骨愈合前避免駕駛(約6周)標(biāo)準(zhǔn)步行計(jì)劃每周增加距離傷口護(hù)理保持切口清潔干燥觀察紅腫、滲出等感染征象避免使用刺激性護(hù)膚品隨訪計(jì)劃出院后2周首次復(fù)診術(shù)后1-2-3-6-12月定期隨訪心臟超聲和血液檢查評估術(shù)后長期管理藥物治療方案抗血小板、他汀類、β受體阻滯劑等長期服用生活方式調(diào)整健康飲食、戒煙、減重、控制血壓定期檢查每年進(jìn)行心臟功能和搭橋血管評估手術(shù)只是治療的開始，長期管理對預(yù)防冠心病進(jìn)展至關(guān)重要。藥物治療和生活方式改變必須終身堅(jiān)持。定期隨訪能及早發(fā)現(xiàn)潛在問題。冠脈搭橋手術(shù)的長期效果動脈移植物通暢率(%)靜脈移植物通暢率(%)冠脈搭橋手術(shù)能顯著改善生活質(zhì)量。動脈橋比靜脈橋具有更好的長期通暢率。手術(shù)后10年生存率約70-80%。再介入治療率約為15-20%。手術(shù)新技術(shù)與未來發(fā)展機(jī)器人輔助技術(shù)達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)輔助下完成精細(xì)操作。提高手術(shù)精確度，減少創(chuàng)傷。人工智能輔助AI輔助術(shù)前規(guī)劃和術(shù)中導(dǎo)航。預(yù)測并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，制定個(gè)體化方案。新型移植材料生物工程血管和組織工程產(chǎn)品研發(fā)。解決移植物來源限制問題。微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)步完全內(nèi)窺鏡和經(jīng)導(dǎo)管技術(shù)發(fā)展。無需開胸