泌尿系統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)大揭秘：輸尿管切開(kāi)取石術(shù)操作實(shí)錄主講：王教授，泌尿外科主任醫(yī)師30年臨床經(jīng)驗(yàn)，完成輸尿管切開(kāi)取石術(shù)2000+例2025年5月泌尿外科學(xué)術(shù)研討會(huì)作者：內(nèi)容概述基礎(chǔ)知識(shí)輸尿管結(jié)石的基礎(chǔ)知識(shí)與流行病學(xué)手術(shù)要點(diǎn)微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展與優(yōu)勢(shì)輸尿管切開(kāi)取石術(shù)的適應(yīng)癥操作流程手術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備手術(shù)操作步驟詳解風(fēng)險(xiǎn)管控術(shù)中注意事項(xiàng)與并發(fā)癥防范術(shù)后護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)輸尿管結(jié)石概述12.5%中國(guó)發(fā)病率全球平均發(fā)病率約10%2.5×男性風(fēng)險(xiǎn)男性發(fā)病率為女性的2.5倍70%好發(fā)位置70%的結(jié)石位于輸尿管下段85%結(jié)石尺寸大多數(shù)結(jié)石直徑小于10mm輸尿管結(jié)石的臨床表現(xiàn)劇烈疼痛典型癥狀為腰腹部絞痛，可放射至下腹和外生殖器患者常無(wú)法保持固定體位血尿表現(xiàn)90%患者有顯微鏡下血尿部分患者可出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)血尿繼發(fā)感染發(fā)熱、畏寒、膿尿嚴(yán)重者可發(fā)展為尿膿毒癥腎功能損害長(zhǎng)期梗阻可致腎功能下降癥狀嚴(yán)重程度與結(jié)石大小不完全相關(guān)輸尿管結(jié)石的診斷方法超聲檢查敏感性67%，特異性90%無(wú)輻射，適合初篩和隨訪CT平掃敏感性97%，特異性96%目前診斷金標(biāo)準(zhǔn)KUB+IVP傳統(tǒng)但仍有價(jià)值可顯示泌尿系功能狀態(tài)實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能輔助評(píng)估感染和腎損傷輸尿管結(jié)石治療方法演變1傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)1950-1980年代創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢2體外沖擊波碎石適用于<10mm結(jié)石無(wú)創(chuàng)但成功率有限3輸尿管鏡取石適用于各部位結(jié)石經(jīng)尿道自然腔道4腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)發(fā)展的里程碑兼具開(kāi)放手術(shù)效果和微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)適應(yīng)癥大尺寸結(jié)石結(jié)石直徑>15mm的輸尿管上段結(jié)石既往治療失敗ESWL治療失敗的病例需考慮手術(shù)方案合并狹窄輸尿管?chē)?yán)重狹窄伴結(jié)石患者特殊情況解剖異常(如馬蹄腎)或嵌頓結(jié)石超過(guò)2個(gè)月術(shù)前準(zhǔn)備與評(píng)估基礎(chǔ)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能影像評(píng)估CT平掃+增強(qiáng)：結(jié)石大小、位置、密度麻醉評(píng)估ASA分級(jí)，心肺功能儲(chǔ)備評(píng)估泌尿系統(tǒng)解剖回顧輸尿管長(zhǎng)度25-30cm生理性狹窄三處：腎盂輸尿管連接處、骨盆入口、膀胱輸尿管連接處血液供應(yīng)腎動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈重要毗鄰結(jié)構(gòu)精索/卵巢血管、髂血管周?chē)窠?jīng)腰叢神經(jīng)腹腔鏡設(shè)備系統(tǒng)準(zhǔn)備顯示系統(tǒng)4K超高清顯示系統(tǒng)提供清晰手術(shù)視野氣腹機(jī)壓力設(shè)定12-15mmHg穩(wěn)定腹腔操作空間光源系統(tǒng)300W氙燈光源確保腔內(nèi)照明充足特殊器械超聲刀/LigaSure血管閉合系統(tǒng)腹腔鏡持針器、剪刀、分離鉗手術(shù)體位與切口設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)體位側(cè)臥位，健側(cè)在下腋窩與髂嵴之間墊高固定點(diǎn)：肩部、骨盆、膝關(guān)節(jié)Trocar布局三角形布局原則：臍部10mm(觀察孔)腹直肌外緣5mm(操作孔)腹前側(cè)壁5mm(操作孔)特殊情況可增加第四個(gè)Trocar麻醉方式選擇全身麻醉首選麻醉方式氣管插管控制呼吸，保障氣道監(jiān)測(cè)項(xiàng)目心率、血壓、血氧、呼氣末CO2液體管理晶體液6-8ml/kg/h手術(shù)入路選擇經(jīng)腹膜外路徑優(yōu)點(diǎn)：避免腹腔臟器損傷術(shù)后腸粘連風(fēng)險(xiǎn)低術(shù)后恢復(fù)快缺點(diǎn)：操作空間受限解剖標(biāo)志不明顯經(jīng)腹腹膜路徑優(yōu)點(diǎn)：視野寬闊操作空間大解剖標(biāo)志清晰缺點(diǎn)：可能損傷腹腔臟器術(shù)后腸粘連風(fēng)險(xiǎn)建立氣腹與入路Hassan技術(shù)臍部小切口，鈍性分離直視下進(jìn)入腹腔，安全性高氣腹建立二氧化碳充氣，壓力維持在12-15mmHg觀察患者生命體征變化系統(tǒng)探查肝、脾、腸管等腹腔臟器結(jié)腸外側(cè)溝切開(kāi)后腹膜目標(biāo)定位顯露Gerota筋膜尋找輸尿管解剖標(biāo)志輸尿管的識(shí)別與處理1定位關(guān)鍵點(diǎn)尋找蠕動(dòng)的管狀結(jié)構(gòu)注意表面特征性血管分布2游離輸尿管沿輸尿管走行游離2-3cm保護(hù)周?chē)苌窠?jīng)3結(jié)石定位觸診感受硬結(jié)可見(jiàn)輸尿管局部膨大或變色4預(yù)備切開(kāi)結(jié)石上下輸尿管各放置一根血管鉗防止結(jié)石移位輸尿管切開(kāi)技術(shù)決定切口位置精確定位結(jié)石中心點(diǎn)選擇切開(kāi)工具冷剪刀減少熱損傷控制切口長(zhǎng)度結(jié)石直徑+2-3mm保護(hù)重要結(jié)構(gòu)避免損傷輸尿管后壁血管結(jié)石取出技術(shù)使用無(wú)創(chuàng)傷性器械夾取結(jié)石，避免碎裂。結(jié)石取出后測(cè)量記錄尺寸。徹底沖洗輸尿管腔內(nèi)，確保無(wú)殘余結(jié)石。輸尿管重建技術(shù)縫合方式選擇連續(xù)縫合：速度快，水密性好間斷縫合：精確對(duì)合，血供影響小推薦材料：4-0或5-0可吸收線(xiàn)縫合層次考量全層縫合：強(qiáng)度好，適合大切口粘膜下層縫合：瘢痕小，狹窄風(fēng)險(xiǎn)低水密性檢查：逆行注射稀釋美藍(lán)輸尿管支架管放置技術(shù)支架管選擇型號(hào)選擇F4.7-F6，長(zhǎng)度根據(jù)患者身高調(diào)整正確定位J型彎曲端向上，上端位于腎盂，下端進(jìn)入膀胱放置技巧順應(yīng)輸尿管走行，輕柔推進(jìn)，避免穿孔引流管放置與切口關(guān)閉1引流管放置位置：輸尿管切口旁型號(hào)：F16-F18引流管2器械撤出撤出前再次檢查手術(shù)野確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血3氣腹放松緩慢釋放腹腔氣體觀察有無(wú)出血點(diǎn)4切口關(guān)閉10mm以上切口需關(guān)閉腹膜與筋膜皮膚采用皮內(nèi)縫合或皮膚膠術(shù)中并發(fā)癥及處理術(shù)中出血是最常見(jiàn)并發(fā)癥，可通過(guò)電凝、縫扎或生物膠控制。輸尿管損傷需延長(zhǎng)切口并精細(xì)重建。其他器官損傷應(yīng)及時(shí)識(shí)別，立即修復(fù)。術(shù)后監(jiān)測(cè)與管理生命體征監(jiān)測(cè)前24小時(shí)每4小時(shí)一次特別關(guān)注體溫變化引流液觀察量、色、性質(zhì)注意有無(wú)尿液漏出疼痛管理多模式鎮(zhèn)痛策略疼痛評(píng)分控制在3分以下飲食與活動(dòng)術(shù)后6小時(shí)開(kāi)始流質(zhì)鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)引流管與支架管管理124-48小時(shí)評(píng)估引流液情況引流液<50ml/24h且無(wú)尿液漏時(shí)拔除引流管2出院前確認(rèn)支架管位置患者教育：支架管相關(guān)癥狀及注意事項(xiàng)34-6周后門(mén)診隨訪膀胱鏡下拔除支架管4支架管拔除后觀察24小時(shí)超聲檢查評(píng)估腎積水情況術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防與處理尿漏發(fā)生率3.2%延長(zhǎng)引流時(shí)間保守治療為主狹窄發(fā)生率1.8%預(yù)防：精細(xì)操作治療：球囊擴(kuò)張感染發(fā)生率5.7%病原體培養(yǎng)抗生素調(diào)整出血發(fā)生率1.5%監(jiān)測(cè)生命體征必要時(shí)再次手術(shù)4術(shù)后隨訪方案第1周傷口檢查，血常規(guī)，腎功能評(píng)估第4-6周支架管拔除前影像學(xué)評(píng)估3個(gè)月KUB+腎功能評(píng)估6個(gè)月CT平掃評(píng)估，結(jié)石防復(fù)發(fā)指導(dǎo)基于循證醫(yī)學(xué)的效果評(píng)估腹腔鏡手術(shù)開(kāi)放手術(shù)病例分享：復(fù)雜病例處理多發(fā)性輸尿管結(jié)石采用分段手術(shù)策略，結(jié)合體外碎石技術(shù)輸尿管狹窄合并結(jié)石同期行輸尿管切開(kāi)取石和狹窄段切除吻合術(shù)雙側(cè)輸尿管結(jié)石分期手術(shù)，先處理腎功能較差側(cè)技術(shù)創(chuàng)新與未來(lái)發(fā)展單孔腹腔鏡技術(shù)通過(guò)單一切口完成手術(shù)進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷機(jī)器人輔助系統(tǒng)提供更精準(zhǔn)的操作三維放大視野和靈活器械關(guān)節(jié)導(dǎo)航與人工智能三維成像導(dǎo)航技術(shù)提高定位準(zhǔn)確性AI輔助決策系統(tǒng)優(yōu)化手術(shù)方案微型機(jī)器人技術(shù)研發(fā)可進(jìn)入尿路系統(tǒng)的微型機(jī)器人實(shí)現(xiàn)更微創(chuàng)的結(jié)石處理輸尿管結(jié)石防治策略充分飲水每日2500-3000ml保持尿液稀釋狀態(tài)飲食調(diào)整