家庭輸液治療免責(zé)協(xié)議書(shū)?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱(chēng)：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或患者家屬）：姓名：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方因自身健康原因，需要在家庭環(huán)境中接受輸液治療，甲方作為專(zhuān)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為乙方提供家庭輸液治療服務(wù)。為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及要求（一）服務(wù)內(nèi)容甲方為乙方提供符合醫(yī)療規(guī)范的輸液治療服務(wù)，具體包括但不限于：1.根據(jù)乙方病情及醫(yī)生診斷，確定輸液治療方案，包括藥物種類(lèi)、劑量、輸液時(shí)間等。2.安排專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員按照約定時(shí)間前往乙方住所，進(jìn)行輸液操作。3.在輸液過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)觀察乙方身體狀況，及時(shí)處理可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。4.提供輸液所需的設(shè)備、器材及藥品，并確保其質(zhì)量安全符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。（二）服務(wù)要求1.乙方應(yīng)向甲方如實(shí)告知自身病情、過(guò)敏史、用藥史等相關(guān)信息，以便甲方制定準(zhǔn)確的治療方案。2.乙方應(yīng)按照甲方要求，提供適宜的輸液環(huán)境，確保輸液操作能夠安全、順利進(jìn)行。3.乙方應(yīng)積極配合醫(yī)護(hù)人員的工作，遵守輸液期間的注意事項(xiàng)，如保持安靜、避免劇烈運(yùn)動(dòng)等。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照協(xié)議約定支付服務(wù)費(fèi)用。在乙方未如實(shí)告知病情或不配合治療導(dǎo)致治療風(fēng)險(xiǎn)增加時(shí)，有權(quán)暫?；蚪K止服務(wù)，并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)后果。根據(jù)實(shí)際情況，對(duì)輸液治療方案進(jìn)行必要調(diào)整，但應(yīng)提前告知乙方。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，確保輸液治療服務(wù)的質(zhì)量和安全。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員為乙方提供服務(wù)，并對(duì)醫(yī)護(hù)人員的行為進(jìn)行監(jiān)督管理。對(duì)輸液所需的設(shè)備、器材及藥品進(jìn)行嚴(yán)格質(zhì)量檢驗(yàn)，確保其符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療規(guī)范。在輸液過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)乙方出現(xiàn)不良反應(yīng)或病情變化，應(yīng)及時(shí)采取有效措施進(jìn)行救治，并告知乙方可能的風(fēng)險(xiǎn)和后果。為乙方提供必要的醫(yī)療咨詢(xún)服務(wù)，解答乙方關(guān)于輸液治療的疑問(wèn)。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解輸液治療的具體方案、風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)。在輸液過(guò)程中，如對(duì)治療有任何疑問(wèn)或不滿(mǎn)意之處，有權(quán)向甲方提出咨詢(xún)或投訴。對(duì)甲方提供的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員存在違規(guī)行為，有權(quán)要求甲方進(jìn)行處理。2.義務(wù)按照協(xié)議約定及時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用。積極配合甲方的治療安排，遵守醫(yī)囑，按時(shí)接受輸液治療。妥善保管輸液所需的設(shè)備、器材及藥品，如有損壞或丟失，應(yīng)照價(jià)賠償。在輸液過(guò)程中，如出現(xiàn)任何不適或異常情況，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。未經(jīng)甲方書(shū)面同意，不得自行更改輸液治療方案或讓他人擅自進(jìn)行輸液操作。三、服務(wù)費(fèi)用及支付方式（一）服務(wù)費(fèi)用1.雙方約定本次家庭輸液治療服務(wù)費(fèi)用為人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整）。該費(fèi)用包含醫(yī)護(hù)人員出診費(fèi)、輸液所需設(shè)備器材費(fèi)、藥品費(fèi)、治療費(fèi)等一切相關(guān)費(fèi)用，但不包括可能產(chǎn)生的特殊檢查、檢驗(yàn)費(fèi)用以及因乙方病情變化需額外增加的治療費(fèi)用。2.如因乙方病情需要調(diào)整治療方案或增加服務(wù)項(xiàng)目，導(dǎo)致費(fèi)用增加的，甲方應(yīng)提前告知乙方，乙方應(yīng)按照調(diào)整后的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付。（二）支付方式乙方應(yīng)在簽訂本協(xié)議之日向甲方支付定金人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整）；在輸液治療服務(wù)完成后的______個(gè)工作日內(nèi)，支付剩余服務(wù)費(fèi)用人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整）。甲方應(yīng)在收到乙方支付的款項(xiàng)后，向乙方出具合法有效的收費(fèi)憑證。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照協(xié)議約定提供輸液治療服務(wù)，或提供的服務(wù)不符合醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，導(dǎo)致乙方人身?yè)p害或其他不良后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等直接損失，以及因違約行為給乙方造成的其他間接損失。2.如甲方醫(yī)護(hù)人員在服務(wù)過(guò)程中存在故意或重大過(guò)失，導(dǎo)致乙方受到損害的，甲方應(yīng)依法承擔(dān)全部賠償責(zé)任，并按照相關(guān)規(guī)定對(duì)責(zé)任人員進(jìn)行處理。3.若甲方未提前告知乙方輸液治療方案的調(diào)整，給乙方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.乙方若未按照協(xié)議約定支付服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)______日的，甲方有權(quán)暫?；蚪K止服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的服務(wù)費(fèi)用及違約金。2.如乙方未如實(shí)告知自身病情、過(guò)敏史、用藥史等相關(guān)信息，導(dǎo)致甲方制定的治療方案有誤，給乙方造成損害的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任。3.乙方違反協(xié)議約定，擅自更改輸液治療方案或讓他人擅自進(jìn)行輸液操作，導(dǎo)致出現(xiàn)不良后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。4.乙方未按照甲方要求提供適宜的輸液環(huán)境，或未妥善保管輸液所需的設(shè)備、器材及藥品，給甲方或第三方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。五、風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)與免責(zé)事由（一）風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)1.盡管甲方將盡最大努力確保輸液治療服務(wù)的安全和有效，但由于醫(yī)療行為本身存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，輸液過(guò)程中仍有可能出現(xiàn)不良反應(yīng)、并發(fā)癥等情況。乙方理解并同意，在接受家庭輸液治療過(guò)程中，可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)由乙方自行承擔(dān)。2.如因乙方自身病情特殊、體質(zhì)差異或其他不可預(yù)見(jiàn)、不可避免的因素，導(dǎo)致輸液治療效果不理想或出現(xiàn)意外情況，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任，但應(yīng)積極協(xié)助乙方進(jìn)行救治。（二）免責(zé)事由1.因不可抗力因素（如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)、政府行為等）導(dǎo)致甲方無(wú)法按照協(xié)議約定提供服務(wù)的，甲方不承擔(dān)違約責(zé)任。但甲方應(yīng)及時(shí)通知乙方，并在不可抗力事件結(jié)束后，盡快恢復(fù)服務(wù)或與乙方協(xié)商解決方案。2.若乙方隱瞞或謊報(bào)病情、不配合治療、違反醫(yī)囑等自身過(guò)錯(cuò)行為，導(dǎo)致輸液治療出現(xiàn)問(wèn)題或乙方受到損害的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。六、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在協(xié)議履行過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，任何一方不得向第三方披露或使用該等信息。2.本條款的保密期限為自協(xié)議生效之日起______年。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次家庭輸液治療服務(wù)結(jié)束。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致