哮喘病人麻醉處理與預(yù)防

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哮喘病人麻醉處理與預(yù)防

01

支氣管痙攣的麻醉影響

(一)麻醉藥物

L靜脈麻醉誘導(dǎo)藥物

⑴硫噴妥鈉/得普利麻：常用誘導(dǎo)劑量硫噴妥鈉可保留大部份氣道反射完

整，如果充分麻醉之前實(shí)施氣道操作，則可能引起支氣管痙攣。得普利麻似

可降低COPD患者氣道阻力，可能包括哮喘患者。

⑵氯胺酮：研究建議氯胺酮作為支氣管痙攣患者的誘導(dǎo)用藥，特殊是必

需快速誘導(dǎo)時(shí)。預(yù)防性應(yīng)用抗催涎劑如胃長(zhǎng)寧可抑制氯胺酮的氣道粘膜分泌

增加作用。加大胃長(zhǎng)寧劑量(0.5?1.0mg,iv)可進(jìn)一步防止刺激性支氣管痙

攣反射。不少學(xué)者認(rèn)為氯胺酮可能是治療支氣管痙攣患者可選用的藥物，尤

其是需要快速氣管內(nèi)插管的急診患者。⑶麻醉性鎮(zhèn)痛藥：?jiǎn)岱瓤赏ㄟ^(guò)迷走神

經(jīng)誘發(fā)輕度哮喘患者的支氣管痙攣。普通認(rèn)為大劑量麻醉性鎮(zhèn)痛藥可能類(lèi)似

于其抑制心血管反射的方式阻斷氣道反射。但是大劑量嗎啡與血漿組胺增高

有關(guān)，因此全身麻醉埔助應(yīng)用芬太尼或者蘇芬太尼似乎更合理。氧化亞氮與

麻醉性鎮(zhèn)痛藥平衡麻醉較淺，可能并不適合用于氣道高反應(yīng)性患者。

2.吸入麻醉藥

麻醉濃度下的氟烷可產(chǎn)生支氣管擴(kuò)張作用。以往認(rèn)為這種作用是由于?

腎上腺素能反應(yīng)增強(qiáng)，但是最近一些研究表明氣道反射抑制溫和道平滑肌直

接松弛作用亦是其重要機(jī)制。氟烷的心肌抑制作用以及兒茶酚胺應(yīng)用下心律

失常作用令人耽憂(yōu)。氨氟眠、異氟觸和七氟酸達(dá)到明顯麻醉水平(1.5MAC)

時(shí)亦具有防止和逆轉(zhuǎn)式氣管收縮作用。然而氣道疾病患者存在顯著的通氣-灌

注不匹配，妨礙了麻醉藥攝入，所以氣管插管前可能難以達(dá)到上述麻醉深度。

3.利多卡因

利多卡因可有效地治療術(shù)中支氣管痙攣。氣道操作前靜注利多卡因（:T

2mg/kg）似可防止支氣管痙攣反射，其可能通過(guò)阻斷迷走傳入纖維。虛弱的

老年慢性氣道阻塞疾病患者靜脈滴注利多卡因（2?3mg/min）亦可能減輕氣

道反應(yīng)性。利多卡因氣霧劑并不優(yōu)于靜脈給藥，還可能因直接刺激而誘發(fā)易

感患者支氣管痙攣。

4.肌松藥

⑴長(zhǎng)效肌松藥：箭毒可引起組胺釋放，誘發(fā)支氣管收縮，所以普通不用

于哮喘患者，避免用于明顯氣道阻塞性疾病患者。潘庫(kù)溟鉉對(duì)氣流阻力無(wú)明

顯影響，杜什溟鏤、哌庫(kù)溟鏤不會(huì)引起組胺釋放。

⑵中效肌松藥：較大劑量或者快速注射阿曲庫(kù)鏤和美維松后可引起組胺

釋

放，宜避免。維庫(kù)澳錢(qián)不誘發(fā)組胺釋放，最合用于較短時(shí)手術(shù)和（或者）氣

管插管。

⑶膽堿脂酶抑制劑：新斯的明的毒蕈堿作用可能引起氣道阻塞患者氣道

分泌增加，誘發(fā)支氣管痙攣。較大劑量胃長(zhǎng)寧（＞0.5mg）或者阿托品（＞LOmg）

可明顯減輕這種反應(yīng)。

02

麻醉方法

區(qū)域麻醉

區(qū)域麻醉可避免氣道操作，對(duì)氣道反射影響小。然而，區(qū)域麻醉用于上

腹部手術(shù)必需阻滯高平面的感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)神經(jīng).這種感覺(jué)阻滯可能會(huì)引起「孝喘

圍手術(shù)期支氣管痙攣的防治

（一）去除病因

1.消除刺激因素：如與藥物或者生物制品等有關(guān)，則應(yīng)即將停用。

2.麻醉過(guò)淺者宜加深麻醉：全麻期間一旦診斷支氣管痙攣，簡(jiǎn)單的初步

治療是加深麻醉。盡管加大吸入麻醉藥吸入濃度對(duì)嚴(yán)重支氣管痙攣可能不是

徹底有效，可能還會(huì)引起嚴(yán)重低血壓和心律失常，但是時(shí)有報(bào)告支持深度吸

入麻醉可有效地治療哮喘持續(xù)狀態(tài)。

3.尚未肌肉松弛的全麻患者，應(yīng)賦予肌松藥：呼吸用力過(guò)度可能加重氣

道阻塞，所以應(yīng)賦予肌松藥。肌松亦有助于判定氣道壓力是否升高，通氣困

難是由于支氣管痙攣或者只是由于氣管內(nèi)導(dǎo)管反應(yīng)性用力摒氣和咳嗽。如果

通氣隨肌松而改善，那末通氣障礙的原因不可能是支氣管收縮。

（二）擴(kuò)張氣道平滑肌

1.擬腎上腺素能藥物

腎上腺素與異丙腎上腺素：目前許多臨床醫(yī)生仍然首選腎上腺素用于青

年哮喘患者，皮下注射O.JO.5mg。異丙腎上腺素往往通過(guò)氣霧吸入給藥。

該兩藥物產(chǎn)生支氣管擴(kuò)張的2作用時(shí)往往伴有心臟興奮的不良1作用，導(dǎo)

致快速性心律失常。

2-選擇性藥物：為治療急性支氣管痙攣的首選藥物，其中最具有代表性

的2-選擇性藥物包括舒喘寧（靈）（沙丁胺醇）、間羥舒喘寧（特布他林、

博利康尼、叔丁喘寧）和雙甲苯節(jié)醇（bitolterol）。后者氣霧吸入后作用時(shí)間超

過(guò)8hc間羥舒喘寧普通僅用于口服和腸道外給藥，均可伴有心動(dòng)過(guò)速和肌顫。

舒喘靈是目前應(yīng)用最廣的2激動(dòng)劑，其氣霧劑每揪約lOOug,普通用量為2

揪。舒喘靈氣霧劑吸入后5~6min起效，30、60min達(dá)到最大作用，持續(xù)約3~

必須注意的是經(jīng)氣管導(dǎo)管給藥后，絕大部份藥物沉積在氣管導(dǎo)管內(nèi)壁，

4ho

真正到達(dá)氣道的劑量不足吸入量的10%,所以可能需要5揪。在較小導(dǎo)

管中這種藥物沉積現(xiàn)象更為明顯。利用手控呼吸于吸氣相開(kāi)始時(shí)噴入氣霧劑，

然后緩慢、深吸氣，并在呼氣前作一呼吸暫停，這有益藥物進(jìn)入氣道。氣管

內(nèi)插管患者另一種給藥方法是在麻醉回路吸氣端近Y管處接一個(gè)超聲霧化裝

置，固然亦存在上述藥物沉積現(xiàn)象。

2.茶堿類(lèi)藥物

長(zhǎng)期以來(lái)人們認(rèn)為茶堿類(lèi)藥物支氣管擴(kuò)張作用部份是由于抑制磷酸二酯

酶，從而減少細(xì)胞內(nèi)CAMP降解，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)CAMP增加。然而，研究顯示

升高細(xì)胞CAMP水平的茶堿濃度數(shù)倍于其產(chǎn)生平滑肌松弛和支氣管擴(kuò)張的濃

度，所以對(duì)上述機(jī)制提出質(zhì)疑。目前認(rèn)為茶堿類(lèi)藥物的支氣管擴(kuò)張作用是由

于其拮抗腺甘受體、釋放內(nèi)源性?xún)翰璺影返取?/p>

普通認(rèn)為氨茶堿是支氣管痙攣患者維持治療的標(biāo)準(zhǔn)方法。但是，氨茶堿

在圍手術(shù)期支氣管痙攣中的治療作用尚有爭(zhēng)議。茶堿與氟烷相互作用易產(chǎn)生

心律失常；擬交感類(lèi)藥物與氨茶堿的可能相互作用；氨茶堿在圍手術(shù)期的治

療尚缺乏客觀(guān)依據(jù)。許多學(xué)者的研究顯示，圍手術(shù)期急性支氣管痙攣時(shí)不主

張應(yīng)用氨茶堿，或者認(rèn)為皮下注射或者氣霧吸入擬腎上腺素能藥物的效果優(yōu)

于靜脈注射氨茶堿。所以目前有人將氨茶堿列為吸入擬交感藥物，靜注利

多卡因和抗膽堿能藥物之后的二線(xiàn)或者三線(xiàn)藥物。氨茶堿治療支氣管痙攣

的血清濃度范圍相當(dāng)狹窄，為10"20ug/mlo如果既往未用過(guò)茶堿類(lèi)藥物，

可10、20min靜注氨茶堿5rng/kg后，以0.9mg/(kg.h)維持。接受過(guò)茶堿治療

,并己知茶堿

血清濃度時(shí)，可按靜脈給藥每lmg/kg平均提高血清濃度2ug/ml給藥。因此

血清濃度為亞治療（5mg/ml）或者接近治療（10ug/ml）濃度時(shí)，常規(guī)靜脈注

射5mg/kg可使血清濃度升至15^20ug/mL所以，及時(shí)監(jiān)測(cè)血清濃度，以

達(dá)到治療范圍血清濃度，防止中毒發(fā)生具有重要作用。

3.糖皮偵激素

糖皮質(zhì)激素是最有效的抗炎藥，可多環(huán)節(jié)阻斷氣道炎癥，減輕炎癥，降

低氣道高反應(yīng)性；還可使也在已降低的受體功能得以恢復(fù)，加強(qiáng)、延長(zhǎng)機(jī)

體對(duì)-腎上腺素能藥物的反應(yīng)。近十余年來(lái)氣霧吸入糖皮質(zhì)激素具實(shí)用量小，

局部高效，作用時(shí)間長(zhǎng)，副作用少等優(yōu)點(diǎn)，有逐步取代全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素

之趨勢(shì)。目前常用的氣霧劑有二丙酸氯地米松（必可松、必酮碟）、去炎舒

松、氟樂(lè)松、布的松。然而吸入糖皮質(zhì)激素氣霧劑對(duì)于治療急性支氣管痙攣

無(wú)效。

反應(yīng)性氣道疾病患者術(shù)前準(zhǔn)備以及術(shù)中治療支氣管痙攣時(shí)，靜脈賦予糖

皮質(zhì)激素幾乎是不可缺少的。臨床良好效果的建議劑量相當(dāng)于氫化考的松r

2mg/kg,糖皮質(zhì)激素治療患者劑量普通增加1倍，麻醉誘導(dǎo)前l(fā)~2h給藥。

對(duì)于嚴(yán)重支氣管痙攣，可首劑靜注4、8mg/kg,以后每6h以4mg/kg靜滴。

4.抗膽堿能藥物

吸入、靜注或者肌注抗膽堿能藥物后，支氣管擴(kuò)張作用的起效

（20、30min）較慢，用于支氣管痙攣發(fā)作的預(yù)防效果優(yōu)于治療效果，如麻醉前

靜脈用藥。氣霧吸入療法特殊適合于應(yīng)用擬腎上腺素能藥物后有心動(dòng)過(guò)

速和肌震顫患者，以及應(yīng)用擬腎上腺素能藥物，茶堿類(lèi)藥物和糖皮質(zhì)激素

后支氣管擴(kuò)張不徹底的患者。支氣管痙攣普通伴有支氣管黏液分泌增加。

抗膽堿能療法不僅

可擴(kuò)張支氣管，減輕黏液阻塞狹窄氣道管腔的程度，而且可減少黏液分泌的

容積，不影響?zhàn)ひ夯瘜W(xué)成份，所以不會(huì)使黏液更粘稠，引起痰痂形成。

阿托品注射后可產(chǎn)生全身副作用，所以往往不用于治療支氣管痙攣。異

丙托品氣霧劑吸入療法與阿托品同樣有效，但是副作用較少。該藥起效較慢，

作用時(shí)間較長(zhǎng)。氣霧劑吸入后3min達(dá)最大作用的50%,30min達(dá)80%,90~

120min達(dá)100%,可維持4~6h。麻醉前常規(guī)較小劑量的胃長(zhǎng)寧可引起支氣管

明顯擴(kuò)張，但是防止或者逆轉(zhuǎn)反射性支氣管痙攣則必需大劑量（靜注Img）

9

才干有效地阻斷刺激性反射的傳出支。

03

其它藥物

⑴利多卡因：可能有助于逆轉(zhuǎn)某些支氣管痙攣，但是用于預(yù)防的價(jià)值更大。

⑵脂皮素（Lipocortin）：糖皮質(zhì)激素抗炎抗過(guò)敏機(jī)理之一是通過(guò)脂皮質(zhì)素介

導(dǎo)的。直接應(yīng)用合成的脂皮素可能有較好效果，可避免糖皮質(zhì)激素的副作用。

⑶介質(zhì)阻釋劑（炎癥細(xì)胞穩(wěn)定劑）：色甘酸鈉、酮替酚、利喘平等通過(guò)

穩(wěn)定炎癥細(xì)胞膜，減少介質(zhì)釋放而起到防治支勺管痙攣的作用。這種藥物適

用于變態(tài)性或者類(lèi)過(guò)敏性反應(yīng)所致支氣管痙攣的預(yù)防。

⑷介質(zhì)拮抗劑：H1受體拮抗劑、PAF拮抗劑、白三烯受體拮抗劑等多種

特異性受體拮抗劑可有效地阻斷其相關(guān)介質(zhì)的作用，而起到抗某些支氣管痙

攣的作用。

04

糾正缺氧與二氧化碳蓄積

支氣管痙攣可顯著影響肺內(nèi)氣體交換，引起通氣-灌注失調(diào)，導(dǎo)致低氧血癥O

許多支氣管擴(kuò)張藥物的肺