醫(yī)院輸血管理制度匯編

目錄

臨床用血申請分級管理制度...........................................1

血液貯存、發(fā)放制度.................................................3

回收血袋管理制度...................................................4

過期、報廢血液制品管理制度.........................................5

輸血反應登記制度...................................................6

臨床用血申請制度...................................................7

臨床用血審核制度...................................................8

臨床輸血知情同意制度...............................................9

安全輸血措施及預防輸血感染制度....................................10

臨床輸血的監(jiān)護制度................................................12

輸血查對制度......................................................13

輸血不良反應檢測、輸血感染疾病、登記、報告和調查處理程序..........15

臨床用血計劃......................................................16

臨床科室及醫(yī)師臨床用血評價及公示制度..............................17

開展自身輸血等輸血技術的管理規(guī)定..................................19

血液貯存質量與信息反饋制度........................................21

輸血全過程的血液管理制度..........................................24

臨床用血申請分級管理制度

衛(wèi)生部《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》第二十條規(guī)定，醫(yī)療機構應當建立臨床用血中請

管理制度。

同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)

師提出申請，_L級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血。

同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職

資格的醫(yī)師提出申請，經上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā)后，方可備血。

同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資

格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務部門批準，方可備血。

根據以上規(guī)定并結合我院情況制定以下制度：

一、用血科室必須嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機構臨床用血管埋辦法》相關規(guī)定，嚴格掌

握用血適應證和

禁忌證，合理應用血液資源，避免浪費，杜絕不必要的輸血，保證臨床科學、合理、安

全、有效輸血。

二、輸血適應證嚴格按照《臨床輸血技術規(guī)范》執(zhí)行。成人失血量在6001nl以下的原則上

不輸血。

三、申請輸血量600ml（紅細胞3U或血漿600ml）以下的，由經治醫(yī)師提出申請，主治以

上醫(yī)師簽名審核。

四、申請輸血量600nli（紅細胞3U或血漿600ml）以上的，由經治醫(yī)師提出申請，副主任

以上醫(yī)師簽名審核。

五、申請輸血量1000ml（紅細胞5U或血漿1000ml）以上的，由經治醫(yī)師提出申請，科主

任或副主任核準簽名。

六、同一患者一天申請備血量達到或超過2018nli以上（或單例患者用紅細胞超過10U或血

漿2018ml）的，由具有中級以上專'業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽發(fā)

后，報醫(yī)務部門批準備案，方可備血。

急診用血后應當按照以上要求補辦手續(xù)。

1

附:

臨床大量用血審批報告

湖口市衛(wèi)生局醫(yī)政處：

茲有湖口市第一人民醫(yī)院科，患者，性別（男、女），年齡

歲；血型型；Rh（D）血型性；臨床診斷

為：，預定于年月日進行

手術，

需準備懸浮紅細胞:單位；血漿:ml；血小板:單位；冷沉淀:單

位。請貨處給予批準為謝！

此致!

湖口市第一人民醫(yī)院

年月日

備注：臨床申請備血或用血3000ml（紅細胞15U或血漿3000ml）以上的，由具有中級以

上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，逐項認真填寫臨床大量用血審批報告，科室主任

審核簽字后，于預定輸血日期前三天報送醫(yī)務部，由醫(yī)務部審核蓋章并上報湖口市衛(wèi)生局醫(yī)

政處審批。急診用血在事后按照以上要求補辦手續(xù)。（本表一式二份：一份醫(yī)務部或輸血科存

檔；一份存入病歷。）

2

血液貯存、發(fā)放制度

一、血液貯存

貯存血制品應用專業(yè)的血庫冰箱。如果病房沒有適于貯存血液的冰箱，血液應保存在血

庫中直到開始輸血。血庫人員應遵守以下程序：

（一）僅當需要取出或放入血液時才打開冰箱的門；

（二）血液的擺放要為冰箱內冷空氣流通留有空間。應將血液燒立放置于籃筐中或平放

于貨架上。不應將其放置太緊密，以便于冷空氣流通；

（三）除全血、紅細胞和融化的新鮮冰凍血漿外，不要在冰箱內放置其他物品；

（四）不要將血小板濃縮液、單采血小板放在冰箱中；

二、血液發(fā)放

輸血科工作人員配血合格后，通知病區(qū)護士取血，工作人員應遵守以下程序：

（一）取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、科室、床號、血型、

血液有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，確認無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出；

（二）有下列情形之一，血液一律不得發(fā)出：

1、標簽破損、字跡不清；

2、血袋破損、漏血；

3、血液中有明顯的凝塊；

4、血漿呈乳糜狀或暗灰色；

5、血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

6、未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血；

7、紅細胞層呈紫紅色；

8、過期或其他須查證的情況。

（三）血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存與2℃-6℃冰箱至少7天，以便對輸血

不良反應追查原因。

（四）血液發(fā)出后不得退回。

3

回收血袋管理制度

一、輸血科在發(fā)放血液制品時，按照發(fā)放的去向分兩大類：手術室、各病區(qū)。

二、輸血科對發(fā)放的血液制品嚴格按照血袋上的條形碼編號，逐個記錄在出庫登記本上、

并記錄病區(qū)及簽字；

三、病區(qū)、手術室在給病人輸血完畢后，毀形后在2018mg/L有效氯浸泡60min,并裝入

黃色專用塑料袋，血袋送至血庫在4℃冰箱保留二十四小時。

四、血庫對病區(qū)、手術室送回的、已經過毀形和浸泡處理的血袋，逐個記錄在回收登記

本上、并記錄病區(qū)樓層、簽字。

五、每周一、三、五、下午血庫按照血液制品發(fā)出和回收的時間，逐個核對，計算回收

血袋個數并記錄在專用登記本上。

六、按以上數字集中在一-起，由醫(yī)院后勤服務部集中回收處理，后勤服務部在專用登記

本上簽字。

4

過期、報廢血液制品管理制度

臨床上退回輸血科的血液制品、過期及需要報損的血液制品，用剪刀把血袋毀形，血液

制品倒入2018mg/L有效氯溶液，血袋也置于2018mg/L有效氯溶液浸泡60min,在回收血袋

登記本1.記錄血袋條形碼，并注明病區(qū)或報損情況及簽字。退回血庫的血液制品、過期及需

要報損的血液制品均由輸血科專人負責操作。過期報損的血液制品需在專用登記本上記錄情

況，說明原因。

5

輸血反應登記制度

一、凡接到臨床科室反映有輸血反應時，輸血科醫(yī)師應及時深入臨床科室，妥善處理并

報告科領導；

二、記錄發(fā)生輸血反應患者的姓名、血型、住院號、科室、所輸血液制品的名稱、獻血

員姓名、血液編號、輸入量、反映癥狀、處理方法、結果等；

三、及時收回因輸血反應未輸完的血液，重復交叉配血和正反定型，必要時進行抗體檢

測以及其他相關檢測；

四、將檢測結果及時反饋給臨床科室以利于臨床醫(yī)師對癥治療；

五、輸血科醫(yī)師應經常深入臨床科室，了解輸血情況，及時發(fā)現輸血反應，并宣傳教育

輸血反應防治知識，提高臨床診斷輸血反應能力；

六、嚴重的輸血反應，在處理后（必要時應及時）一周后由科領導上報醫(yī)務部。

6

臨床用血申請制度

一、申請用血應由經治醫(yī)師詳細填寫《臨床輸血中清單》，由主治醫(yī)師核準簽字，連同受

血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科備血，電話、口頭備血無效。

二、申請用血必須抽取受血者血液3mL,連同申請單送輸血科備用進行交叉配合試驗。

如果用血量超過900mL以上，標本須酌量增加。

三、受血者配血實驗的血標本必須是輸血前3天的，逾時需重新抽血；一次輸入3個獻

血者血液的受血者，如仍須輸血，必須重新抽血做交叉配合試驗。

四、血液均有不長的保質期，所有用血量盡量按照病情需要申請，避免浪費。

五、申請單上要寫明用血時間，非急救病人用血請?zhí)崆耙惶靷溲?；一次用血、備血量?/p>

過10U（2018ml）時要履行報批手續(xù)，經科主任簽名后報醫(yī)務部核準備案后送輸血科（急診

除外），輸血科提前一天與血液中心聯系備血。

六、備用血以兩天為限，逾期無效，但需延期使用者必須預先通知，以便及時補充備血。

七、新鮮血、全血、特殊用血（包括Rh陰性血液、冷沉淀、血小板、）必須提前一天與

血庫預約，以便與血液中心及早預約、分離、洗滌、分裝；新鮮血、全血備血必須經科主任

簽名報醫(yī)務科核準簽字后送輸血科與血站聯系；臨床特殊用血必須在規(guī)定的時間內盡早輸用、

及時記帳，避免浪費。

八、臨床領取用血時，務必認真查對，一經出庫不能退還。

九、以上未盡事宜，以臨床《輸血技術規(guī)范》為準。

7

臨床用血審核制度

一、臨床醫(yī)師應嚴格掌握輸血適應癥，正確應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術，

提倡成分輸血。

二、臨床輸血前經治醫(yī)師應向病人交待有關輸血的必要性和可能發(fā)生的后果。簽署《輸

血治療同意書》，緊急搶救用血如家屬不在場無法簽字時應向醫(yī)務科報告。

三、病房正常手術用血和治療用血應提前一天申請，由經治醫(yī)師填寫《臨床輸血申請單》，

由主治醫(yī)師核準簽字后與受血者血樣一起在用血前一天送交輸血科備血，雙方進行逐項核對、

簽字驗收。如病人未進行血型檢查時，經治醫(yī)師先申請進行血型檢查。

四、醫(yī)院緊急搶救用血日經治醫(yī)生電話通知輸血科用血血型、用血量，輸血科接通知后

及時聯系血源。經治醫(yī)生迅速將輸血申請單填寫好后送達輸血科，如無血型應先由護士抽交

叉血樣送輸血科。

8

臨床輸血知情同意制度

一、輸血治療前，經治醫(yī)生必須與患者或家屬談話。告知：

（-）患者病況需要輸血治療；

（二）輸血可能發(fā)生不良反應；

（三）存在經血液傳播疾病的可能性。

二、經治醫(yī)生應當動員患者在可能情況下自身輸血或家屬、親友獻血互助。

三、凡異體血液輸注需征得患者及其家屬同意，并簽署“輸血治療同意書”后方能實施

輸血。

四、“輸血治療同意書”必須與病歷同時存檔。

9

安全輸血措施及預防輸血感染制度

一、杜絕溶血性輸血反應：急性溶血性反應大都是由于責任心不強所致（如配錯血、臨

床抽錯血）。遲發(fā)性溶血反應一般由于不規(guī)則抗體未能檢測出來所致。

控制方法：

（一）ABO血型（正、反定）、Rh血型初檢；

（二）復檢ABO正定型、ABO反定型和Rh（D）血型；

（三）抗體篩查，必要時做抗體鑒定；

（四）交叉配血用鹽水和聚凝胺配血法；

（五）疑難配血加用卡式抗人球蛋白法等。

二、避免和減少輸血不良反應。

（-）成分輸血。根據病人實際需要，分別輸注病人所需的血液成分，成分血液具有療

效好副作用小等優(yōu)點。

（二）輸用全血、紅細胞懸液、洗滌紅細胞制品時，進行白細胞濾除，濾除率可達99.8%,

可避免或減少由白細胞所引起的非溶血性熱源反應，避免或減少經白細胞傳播病毒，避免或

減少因細胞碎片微聚物引起的肺栓塞，避免或減少輸血相關移植物抗宿主病（TA-GVHD）,避

免或減少輸血相關免疫抑制。

（三）積極開展自身輸血。

（四）嚴格掌握輸血適應癥，輸血科按有關規(guī)定，根據臨床申請和病人具體情況，科學

合理地調配供血。

三、杜絕責任性差錯發(fā)生。

（一）經治醫(yī)師逐項填寫“臨床輸血申請單”，內容完整、準確，輸血科不接受缺乏必要

資料或內容不準確的申請單。

（二）護士抽血時，一定要核準病人身份，如姓名、性別、年齡、住院號、床號、血型

等，立即貼好標簽。

（三）血樣送達輸血科時，由送檢醫(yī)護人員和輸血科雙方進行逐項核對并簽字。

（四）輸血科配血時，應核對病人標本與申請單是否一致，檢查血袋包裝，標簽填寫內

容，布*效期及血液外觀如顏色、凝塊、顆粒、氣泡、溶血等，正確無誤時才可進行交叉配血。

10

（五）《臨床輸血技術規(guī)范》二十四條規(guī)定，“配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科取血”,

用專用取血箱取回。

（六）《臨床輸血技術規(guī)范》二十五條規(guī)定：“取血與發(fā)血的雙方共同核對患者姓名、性

別、住院號、床號、血型、血液有效期、配血結果以及血液外觀，共同簽字發(fā)出”。

四、保證血液質量。

（一）儲血條件、溫度符合要求。

（二）血液發(fā)出后不得退回。

五、輸血不良反應處理

按照“輸血不良反應處理程序”處理，填寫不良反應回報單送輸血科。

11

臨床輸血的監(jiān)護制度

一、臨床輸血的監(jiān)護：

（一）嚴格查對：由兩名醫(yī)護人員對“臨床輸血申請單”、交叉配血報告單和血袋標簽上

的內容逐一仔細核對，檢查血袋有無破損、滲漏，血液有無凝塊、變色等異常情況。

（二）確認受血者：輸血前，醫(yī)護人員應面對受血者，核查受血者姓名、床號、住院號

等資料，詢問并讓受血者或家屬回答相關問題，以確認受血者并記錄在案。

（三）使用合乎國家標準的一次性輸血器。

（四）嚴格執(zhí)行輸血的無菌操作程序。

二、輸血中監(jiān)護：

（一）除生理鹽水外，輸血前和輸血過程中，不得向血液內加任何藥品。

（二）嚴格控制一般輸血的速度：輸血的前15分鐘應緩輸（每分鐘為2毫升，約30滴）；

15分鐘后若受血者無不良反應，可酌情調整輸注速度。

（三）輸血的全過程應隨時觀察受血者情況，尤其是輸血開始的15分鐘內，醫(yī)護人員應

留在受血者床邊嚴密觀察，以便一旦出現異常癥狀能及時發(fā)現。對嬰幼兒、意識不清、全麻、

用大量鎮(zhèn)靜劑等不能表述自我感受的受血者，尤應注意有無輸血不良反應。

（四）若發(fā)現可疑的輸血不良反應時，醫(yī)護人員必須立即報告主管醫(yī)生及輸血科迅速采

取措施，緩輸或停輸血液及做出治療處理。

三、輸血后的監(jiān)護：

（-）輸血科對受血者的血型、交叉配血等原始記錄必須保存十年以備查。

（二）若發(fā)生輸血不良反應，應由臨床醫(yī)護人員向輸血科提交“輸血不良反應報告單”

及留有殘余血液的血袋，由輸血科調查。如懷疑輸血不良反應與采供血機構有關，必須書面

報告采供血機構，嚴重的輸血不良反應則應報告上級衛(wèi)生行政部門。

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輸血查對制度

一、接收血型檢驗單及臨床輸血申請單時，要檢查填寫是否規(guī)范，查臨床診斷、輸血目

的、輸血史和妊娠史、病人的姓名、性別、年齡、科室、床號、病案號、輸血前檢查、申請

醫(yī)師及1.級醫(yī)師的簽字及填寫是否清楚。

二、血標本必須核對輸血申請單上提供的病人姓名、性別、床號、住院號與實際病人是

否一致。如果二者不一致，必須重新抽取標本、不允許修改錯誤標簽或錯誤申請單。

三、檢查標本的數量與質量。受血者全血樣本3-4ml,稀釋和溶血的標本不能使用。

四、入庫的查對制度：

（一）運輸條件：血站送血人員必須用放置了冰袋的專用儲血箱運輸血液（血小板除外）

（二）外觀檢查：（凡血袋有以卜.情形之一的，一律不得入庫）

1、標簽破損、字跡不清；

2、血袋有破損、漏血；

3、血液中有明顯凝塊；

4、血漿呈乳糜狀或暗灰色；

5、血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

6、未搖動血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血；

7、紅細胞層呈紫紅色。

（三）標簽的查對：包括供血機構名稱及許可證號、供血者條形碼編號和血型、血液品

種容量、采血日期、血液成分的制備日期及時間、有效期及時間、血袋編號（或條形碼），儲

存條件等。

五、受血者血樣的查對制度

（一）護士持輸血申請些和貼好標簽的試管當面核對申請單上患者姓名、性別、年齡、

病案號、病室/門急診、血型、輸血史、孕產史、診斷及經治醫(yī)生、上級醫(yī)生簽字。（如備血

超過2018ml需科室主任簽字、醫(yī)務部簽字備案，急診用血除外）。

（二）受血者標本上標明病人的姓名、住院號、病室、床號、采血日期。

（三）受血者標本上標明的資料不能涂改，否則應退回重抽。

（四）急診手術用血大于2018ml可以暫時沒有科主任和醫(yī)務部的簽字，但第二天要補簽。

13

六、交叉配血時的查對制度

（一）受血者配血的標本必須是輸血前三天之內的。

（二）配血者要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者ABO

血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh（D）血型（急診搶救患者緊急輸血時可除外），正

確無誤時可進行交叉配血。

（三）凡輸注全血、濃縮紅細胞、紅細胞懸液、洗滌紅細胞、冰凍紅細胞、手工分離濃

縮血小板等患者，應進行交叉配血實驗。機器采濃縮血小板、血漿等應ABO血型同型輸注。

（四）兩人值班時，交叉配血實驗由兩人互相核對；一人值班時，操作完畢后自己復核，

并填寫配血實驗結果。

七、發(fā)血時的查對制度

（-）配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科取血。

（二）取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、

血型、血液有效期及配血實驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方

可發(fā)出。

（三）凡血袋有下列情形之一的一律不得發(fā)出：

1、標簽破損，字跡不清；

2、血袋有破損，漏血；

3、血液中有明顯凝塊；

4、血漿呈乳糜或暗灰色；

5、血漿中有明顯氣泡，絮狀物或交界面上出現溶血；

6、未搖動時血漿層與紅細胞得界面不清或界面上出現溶血；

7、紅細胞層呈紫紅色；

8、過期或其它須查證的情況。

（四）血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存丁2—6℃冰箱，至少7天，以便對輸血

不良反應追查原因。

（五）血液一經發(fā)出后不得退回。

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輸血不良反應檢測、輸血感染疾病、登記、報告和調查處理程序

一、輸血科工作人員必須認真按照《臨床輸血技術規(guī)范》精神開展工作，嚴格遵守“輸

血管理制度”、“輸血管理委員會信息反饋制度”等規(guī)章制度。

二、輸血科在每次發(fā)血后必須將受血者和獻血者的血標本密封或將試管蓋緊，在1-6℃

至少保留7天，不能馬上丟棄。若病人對輸血產生不良反應，則可以用保留的受血者和獻血

者的血標本進行重復配血試驗或其他試驗。

三、輸血治療時，臨床醫(yī)師向家屬或病人說明輸血目的及可能會產生輸血不良反應和經

血傳播的疾病，征得家屬或病人同意并簽署輸血治療同意書，輸血治療同意書必須與病歷同

時存檔。

四、輸血過程中，臨床醫(yī)師必須嚴密觀察病人的病情變化，如有異常反應，嚴重者要立

即停止輸血，迅速查明原因并作相應處理。所有輸血不良反應的處理經過都應在病歷中作詳

細記錄，嚴重輸血不良反應要及時向輸血科及醫(yī)務部報告。

五、輸血結束后若有輸血不良反應，護士應作記錄反映情況，并將原袋余血妥善保管，

直至查明原因。護士還應將輸血有關化驗單存入病歷中永久保存。如發(fā)現嚴重輸血不良反應

及輸血感染疾病，經確認后應上報至醫(yī)務部，醫(yī)務部應及時與采供血機構的業(yè)務科室聯系，

必要時向衛(wèi)生行政部門報告，以便查找獻血者的檢查資料并追蹤獻血者。

六、經衛(wèi)生行政部門調查，如未發(fā)現采供血機構違反國家的有關規(guī)定，則由醫(yī)務部或衛(wèi)

生行政部門向病人家屬作必要的解釋。屬責任事故則按《醫(yī)療事故處理辦法》有關規(guī)定處理。

15

臨床用血計劃

一、為不影響臨床用血，做到有計劃地供血，各臨床科室除急診外，凡需輸血者均應提

前申請，各種血液成分應提前1天申請，2018ml以上者提前2天，科主任簽字，報醫(yī)務部批

準備案。大于3000ml者應提前3天并報醫(yī)務部及衛(wèi)生局醫(yī)政處批準備案。

二、輸血科根據各臨床科室的申請單做好用血計劃，常規(guī)庫存血量是全月用血總量的

1/4-1/8,血型按0、A、B、AB大約3：3：3：1比例貯備（庫存基本量）。每日A、B、。各型

血量存約為6000ml；AB型血量約2018ml。

三、輸血科每日根據當日的用血情況和剩余庫存量向血液中心申請血液，以補足庫存量。

四、當A型B型和0型血液庫存不足10單位（2018mL）,AB型血液庫存不足4單位（800mL）

時應啟動黃色預警機制，并及時與血液中心聯系，補足各型血液。在A、B和0型血液庫存不

足5單位（1000mL）,AB型血液庫存不足2單位（400mL）,同時血站血源又嚴重不足時，

應及時啟動紅色預警機制，并向院醫(yī)務部、血液中心和衛(wèi)生局醫(yī)政處遞交書面報告。并通過

通知和電話、手機信息等告之臨床用血科室。

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臨床科室及醫(yī)師臨床用血評價及公示制度

為了進一步加強醫(yī)院臨床用血的管理，促進更加科學、安全、合理用血，將臨床用血情

況納入臨床科室和醫(yī)師個人工作考核指標體系。特制訂本制度：

一、臨床用血評價制度

《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》（衛(wèi)生部令）第二十八條明確提出：醫(yī)療機構應當建

立臨床用血醫(yī)學文書管理制度，確保臨床用血信息客觀真實、完整、可追溯。醫(yī)師應當將患

者輸血適應癥的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況記入病歷，《臨床輸血治療知情同意書》、

《輸血記錄單》隨病歷保存。

據此制定本制度用于評價臨床科室和醫(yī)師合理用血和輸血后療效評估的實施情況。

（一）用血合理性的評價：主要評價是否嚴格按照輸血適應癥進行輸血，輸血適應癥按

照《臨床輸血技術規(guī)范》的要求執(zhí)行。

（二）輸血后療效的評估：主要評價在輸血后是否有輸血治療的療效評價及有無輸血不

良反應的發(fā)生、處理、記錄。

二、臨床用血公示制度

《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》第三十條規(guī)定，醫(yī)療機構應當建立科室和醫(yī)師臨床用血

評價及公示制度。將臨床用血情況納入科室和醫(yī)務人員工作考核指標體系。

根據此規(guī)定，由醫(yī)務部（臨床輸血管理委員會）實施臨床科室和醫(yī)師臨床用血專項檢查，

將檢查結果在全院公示，并日醫(yī)院制定相應的獎懲措施，更好提升臨床用血的科學管理，促

進臨床用血合理、安全、有效。

（一）檢查人員：由相關職能部門或醫(yī)院輸血管理委員會成員組成。

（二）檢查方法：每月或每季度檢杳，抽取當月所有輸血病歷或隨機抽輸血病歷。

（三）檢查內容包括以下幾方面：

1、《臨床輸血申請單》的填寫是否規(guī)范；

2、輸血前是否有輸血前免疫學檢查；

3、輸血前患者是否簽署《臨床輸血治療知情同意書》；

4、是否有相關實驗室檢查，是否有臨床輸血指征；

5、大量用血是否有審批；

6、是否有患者輸血適應癥的評估，輸血過程和輸血后療效評價情況。

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附：臨床輸血療效評估記錄

病歷摘要:

主管醫(yī)師:

輸血目的:

輸血品種：合計：單位(ml)

輸血前血液分析結果：

WBC：X107L；RBC：X10,2/L；PLT：X107L；

HGB：g/L或HCT：%：其它:

輸血后血液分析結果：

WBC：X107L；RBC：X10,2/L；PLT：X107L；

HGB：g/L或HCT；%;其它：

輸血效果評估：

評估者（簽字）：月日

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開展自身輸血等輸血技術的管理規(guī)定

根據?《臨床輸血技術規(guī)范》第七條規(guī)定術前自身貯血由輸血科（血庫）負責采血和貯血，

經治醫(yī)師

負貢輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護。手術室內的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術野自身血

回輸及術中控制性低血壓等醫(yī)療技術由麻醉科醫(yī)師負責實施。

自身輸血可以避免血源傳播性疾病和免疫抑制，對一時無法獲得同型血的患者也是

唯一血源。自身輸血有三種方法：貯血式自身輸血、急性等容血液稀釋（ANH）及回收

式自身輸血，規(guī)定如下：

一、貯存式自身輸血

貯存式自身輸血是指術前一定時間采集患者自身的血液進行保存，在手術期間輸用,

規(guī)定：

（一）只要患者身體一般情況好，血紅蛋白＞110g/L或紅細胞壓積＞0.33,執(zhí)行擇

期手術，患者簽字同意，都適合貯存式自身輸血。

（-）按相應的血液儲存條件，手術前3天完成采集血液。

（三）每次采血不超過500ml（或自身血溶量的10$）,兩次采血間隔不少于3天。

（四）在采血前后可給患者鐵劑、維生素C及葉酸（有條件的可應用重組人紅細胞

生成素）等治療。

（五）血紅蛋白＜100g/L的患者及有細菌性感染的患者不能采集自身血。

（六）對冠心病、嚴重主動脈瓣狹窄等心腦血管疾病及重癥患者慎用。

二、急性等溶血液稀釋（ANH）

ANH一般在麻醉后、手術主要出血步驟開始前，抽取患者一定量自身在室溫下保存

備用，同時輸入膠體液或等滲晶體補充血容量，使血液適度稀釋，降低紅細胞壓積，使

手術出血時血液的有形成份丟失減少，然后根據術中失血及患者情況將自身血回輸給患

者，規(guī)定：

（一）患者身體一般情況好，血紅蛋白2110g/L（紅細胞壓積20.33）,估計術中

有大量失血，可以考慮進行ANH。

（-）手術降低血液粘稠度，改善微循環(huán)灌流時，也可采用。

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（三）血液稀釋程度，一般使紅細胞壓積不低于0.25。

（四）術中必須密切監(jiān)測血壓、脈搏、血氧飽和度、紅細胞壓積尿量的變化，必要

時應監(jiān)測患者靜脈壓。

（五）下列患者不宜進行血液衡釋：血紅蛋白＜100g/L,低蛋白血癥，凝血機能障

礙，靜脈輸液通路不暢及不具備監(jiān)護條件的。

三、回收式自身輸血

血液回收是指用血液回收裝置，將患者體腔積血、手術失血及術后引流血液進行回

收、抗凝、濾過、洗滌等處理，然后回輸給患者。

規(guī)定血液回收必須采住合格的設備，回收處理的血必須達到一定的質量標準。體外

循環(huán)后的機器余血應盡可能回輸給患者。

（一）回收血禁忌證：

I、血液流出血管外超過6小時.

2、懷疑流出的血液被細菌、糞便、羊水或毒液污染。

3、懷疑流出的血液含有癌細胞。

4、流出的血液嚴重溶血。

（二）注意事項：

1、自身貯血的采血量應根據患者耐受性及手術需要綜合考慮。有些行自身貯血的

患者術前可能存在不同程度的貧血，術中應予以重視。

2、適當的血液稀釋后動脈氧含量降低，但充分的氧供不會受到影響，主要代償機

制是輸出量和組織氧攝取率增加。ANH還可降低血液粘稠度使組織灌注改善。纖維蛋白

原和血小板的濃度與紅細胞壓積平行性降低，只要紅細胞壓積＞0.20,凝血不會受到影響。

有些不適合自身貯血的患者，在麻醉醫(yī)師嚴密監(jiān)護下，可以安全地進行ANH方法簡單、

耗費低；疑有菌血癥的患者不能進行自身貯血，而ANH不會造成細菌在血內繁殖；腫瘤

手術不宜進行血液回收，色可以應用ANH。

3、回收的血液雖然是自身血，但血管內的血及自身貯存的血仍有著差別。血液回

收有多種技術方法，其質量高低取決于對回收血的處理好壞，處理不當的回收血輸入體

內會造成嚴重的后果。目前先進的血液回收裝置已達到全自動化程度，按程度自動過濾、

分離、洗滌紅細胞。如出血過快來不及洗滌，也可直接回輸未洗滌的抗凝血液。

4、術前自身貯血、術中ANH及血液回收可以聯合應用。

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血液貯存質量與信息反饋制度

為確保我院所貯存的血液質量安全，依據衛(wèi)生部《臨床輸血技術規(guī)范》

及《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》的有關規(guī)定和技術標準，經院臨床輸血管理委

員會討論決定，制定我院血液貯存質量與信息反饋制度，請相關科室嚴格執(zhí)行。

一、血液貯存質量監(jiān)測

《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》（衛(wèi)生部令）第十八條規(guī)定，醫(yī)療機構的儲

血設施應當保證運行有效，全血、紅細胞的儲藏溫度應當控制在2-6℃,血小板

的儲藏溫度應當控制在20-24℃。儲血保管人員應當做好血液儲藏溫度的24小時

監(jiān)測記錄。儲血環(huán)境應當符合衛(wèi)生標準和要求。

為保證血液制品的質量，我院貯存血制品應用專'上的血庫冰箱。如果病房沒

有適于貯存血液的冰箱，血液應保存在血庫中直到開始輸血。血庫人員應遵守以

下程序：

（一）僅當需要取出或放入血液時才打開冰箱的門；

（二）血液的擺放要為冰箱內冷空氣流通留有空間，應將血液豎立放置于籃

筐中或平放于貨架上，不

應將其放置太緊密，以便于冷空氣流通；

（三）除全血、紅細胞和融化的新鮮冰凍血奘外，不要在冰箱內放置其他物

品;

（四）不要將血小板濃縮液、單采血小板放在冰箱中；

（五）根據《臨床輸血技術規(guī)范》第十九條規(guī)定全血、血液成分入庫前要認

真核對驗收。核對驗收

內容包括：運輸條件、物理外觀、血袋封閉及包裝是否合格，標簽填寫是否

清楚齊全（供血機構名稱及其許可證號、供血者姓名或條型碼編號和血型、血液

品種、容量、采血日期、血液成分的制備日期及時間，有效期及時間、血袋編號

/條形碼，儲存條件）等。第二十三條規(guī)定貯血冰箱內嚴禁存放其他物品；

每周消毒一次；冰箱內空氣培養(yǎng)每月一次，無霉菌生長或培養(yǎng)皿（90mm）細

菌生長菌落V8CFU/10分鐘或V200CFU/立方米為合格。

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（六）凡有下列情形之一的，血液一律不得發(fā)出：

1、血漿層變成暗灰色或黃褐色（多為細菌污染后產生色素所致）。

2、血漿層呈現日漸加重的異常混濁，或出現大小不等顆粒狀、絮狀、絲狀

物，或形成膠凍

狀（常為細菌產生的血凍凝固酶所致）。

3、血漿層出現進行性增多的汽泡（多為細菌污染產汽所致）。

4、紅細胞層變成喑紫色或玫瑰色，呈稀泥狀或形成大量凝塊（多為細菌繁

殖生長所致。亦可因采血不順利或抗凝效果不好所引起）。

5、紅細胞層表面出現絨球狀物（可為細菌菌團或真菌菌絲）。

6、紅細胞層溶血造成與血漿層分界不清（可為細菌作用所致，也可因冰箱

溫度過低使貯血凍結，溶

化后溶血）.

6、對包裝有破損或疑有細菌污染的血液，外觀雖沒有異常改變，也不

能發(fā)出。應經細菌培養(yǎng)或有關

鑒定后，再決定能否輸用。

二、信息反饋制度

（-）值班人員每天查看儲血冰箱高低溫度去警裝置是否完好；

（二）按A、B、0、AB血型將仝血、血液成分分別貯存于血庫專用冰箱

不同層內或不同專用冰箱內，

并有明顯的標識。

（三）儲血冰箱溫度記錄每天5次（8點、12點、16點、20點、24點），冰

箱溫度保持在2-6℃,溫度

計應在冰箱的上、中、下層輪流放置，從而測量出冰箱內溫度的變化情況。

如果溫度不在2-6℃之間，冰箱發(fā)出報警聲，應記錄可能的原因和采取的措施（將

血液轉移到2-6C中的冰箱中）；

（四）血液入庫、出庫按采血日期及有效期依次儲存，遵循先采先用的原則；

（五）儲血冰箱定期消毒，周用1000mg/L優(yōu)氯凈或2%戊二醛擦拭冰箱內

表面并有記錄；

（六）儲血冰箱內不得存放其他物品，每月一次冰箱內空氣培養(yǎng)，由院控感

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科采樣。細菌生長菌落＜200CFU/m3合格。

（七）臨床輸血應用符合國家標準的輸血器械，“三證”齊全。

（A）輸血完畢后，血袋裝入黃色專用塑料袋送至血庫在4℃冰箱保留二十

四小時，由醫(yī)院后勤服務部

集中回收處理，后勤服務部在專用登記本上簽字。

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輸血全過程的血液管理制度

為確?；颊咻斞^程中的安全，依據衛(wèi)生部《臨床輸血技術規(guī)范》的有關規(guī)

定和技術標準，經院臨床輸血管理委員會討論決定，制定我院臨床輸血全過程中

的血液管理制度，請相關科室嚴格執(zhí)行。

一、輸血申請

（一）申請輸血應由經治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核

準簽字，連同受血者血樣于

預定輸血H期前送交輸血科（血庫）備血。（規(guī)范第五條）

（-）決定輸血治療前，經治醫(yī)師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不

良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意

書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急

輸血，應報醫(yī)院職能部門或主管領導同意、備案，并記入病歷。（規(guī)范第六條）

二、受血者血樣采集與送檢

（一）確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患

者姓名、性別、年齡、病

案號、病室/門急診、床號、血型和診斷，采集血樣。（規(guī)范第十二條）

（二）由醫(yī)護人員或專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科（血庫）,

雙方進行逐項核對。（規(guī)

范第十三條）

三、交叉配血

（一）受血者配血試驗的血標本必須是輸血前3天之內的。（規(guī)范第十四條）

（~）輸血科（血庫）要逐項核對輸血申請亙、受血者和供血者血樣，復查

受血者和供血者AB。血

型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh（D）血型（急診搶救患者緊急輸

血時Rh（D）檢查可除外），正確無誤時可進行交叉配血。（規(guī)范第十五條）

（三）凡輸注全血、濃縮紅細胞、紅細胞懸液、洗滌紅細胞、冰凍紅細胞、

濃縮白細胞、手工分離濃

縮血小板等患者，應進行交叉配血試驗。機器單采濃縮血小板應AB0血型

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同型輸注。（規(guī)范第十六條）

（四）凡遇有下列情況必須按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》有關規(guī)定作抗體篩

選試驗：交叉配血不合時；對有輸血史、妊娠史或短期內需要接收多次輸血者。

（規(guī)范第十七條）

（五）兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對；一人值班時，操作

完畢后自己復核，并填寫配血試驗結果。（規(guī)范第十八條）

四、血液入庫、核對、貯存

（一）全血、血液成分入庫前要認真核對驗收。核對驗收內容包括：運輸條

件、物理外觀、血袋封閉及包裝是否合格，標簽填寫是否清楚齊全（供血機構名

稱及其許可證號、供血者姓名或條型碼編號和血型、血液品種、容量、采血日期、

血液成分的制備日期及時間，有效期及時間、血袋編號/條形碼，儲存條件）等。

（規(guī)范第十九條）

（二）輸血科（血庫）要認真做好血液出入庫、核對、領發(fā)的登記，有關資

料需保存十年。（規(guī)范第二十條）

五、發(fā)血

（-）配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科（血庫）取血。（第二十四條）

（二）取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/

病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無

誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。（規(guī)范第二十五條）

（三）凡血袋有下列情形之一的，一律不得發(fā)出：（規(guī)范第二十六條）

1、標簽破損、字跡不清；

2、血袋有破損、漏血；

3、血液中有明顯凝塊；

4、血漿呈乳糜狀或暗灰色；

5、血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

6、未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血；

7、紅細胞層呈紫紅色；

8、過期或其他須查證的情況。

（四）血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2—6℃冰箱，至少7天，

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以便對輸血不良反應追查原因。（規(guī)范第二十七條）

（五）血液發(fā)出后不得退回。（規(guī)范第二十八條）

六、輸血

（一）輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢

查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。（規(guī)范第二十

九條）

（二）輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、

年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對

血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。（規(guī)范第三十條）

（三）取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內的成分輕輕混

勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽

水c（規(guī)范第二H^一條）

1、血液從輸血科發(fā)出到輸血結束最長不能超過4小時。

2、全血或紅細胞應該在離開冰箱后30分鐘內開始輸注，一袋血要在4小時

內輸注完畢（室內溫度過高要適當縮短時間）。

3、血小板收到后盡快輸注，每袋血小板要在20分鐘內輸完。

4、新鮮冰凍血漿和冷沉淀融化后盡快輸注，要以患者可以耐受的較快速度

輸注。一般200mL血獎在20分鐘內輸完，一單位冷沉淀在10分鐘之內輸完。

5、使用輸血器和輔助設備（如血液復溫）的操作規(guī)范與流程。