ICU病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護(hù)理主講人：XXX護(hù)理原則ICU小結(jié)0203目錄content相關(guān)知識(shí)01相關(guān)知識(shí)1介紹鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的：定義目的與意義臨床指征與常用藥效果評(píng)價(jià)授課目的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動(dòng)，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療。定義消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度興奮；幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對(duì)其在ICU治療期間病痛的記憶；減輕或消除病人焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止病人的無(wú)意識(shí)行為干擾治療，保護(hù)病人的生命安全；降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。目的與意義指征：疼痛焦慮躁動(dòng)譫妄睡眠障礙多食常用藥：苯二氮卓類藥物安定類藥物丙泊酚注射液力月西注射液曲馬多注射液芬太尼注射液指征與常用藥氧合監(jiān)測(cè)：常規(guī)監(jiān)測(cè)指脈氧飽和度、氧分壓通氣監(jiān)測(cè)：呼吸頻率、呼吸深度與節(jié)律循環(huán)監(jiān)測(cè)：血壓和心電圖體溫的監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜藥物引起抑制呼吸中樞或?qū)е孪骂M松弛引起通氣不足、呼吸道梗阻時(shí)，指脈氧飽和度的改變往往滯后，應(yīng)加強(qiáng)臨床觀察常規(guī)監(jiān)測(cè)一、鎮(zhèn)痛評(píng)估1.0-5描述庝痛量表（VRS-5）0級(jí)無(wú)庝痛1級(jí)輕微疼痛:可忍受，能正常生活睡眠2級(jí)中度疼痛:適當(dāng)干擾睡眠，需止痛藥3級(jí)重度疼痛:干擾睡眠，需麻醉止痛劑4級(jí)劇烈疼痛:干擾睡眠較重5級(jí)無(wú)法忍受的疼痛:嚴(yán)重干擾睡眠，伴其他癥狀，或被動(dòng)體位效果評(píng)估面部表情疼痛量表

012345無(wú)痛最劇烈疼痛疼痛稍明顯重度疼痛疼痛顯著效果評(píng)估微微痛痛二、鎮(zhèn)靜評(píng)估：Ramsay標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分評(píng)分臨床特點(diǎn)1．焦慮激動(dòng)，躁動(dòng)2．合作安靜，接受機(jī)械通氣3．鎮(zhèn)靜有反應(yīng)能力，可服從命令4．入睡刺激眉間反應(yīng)迅速5．入睡刺激眉間反應(yīng)遲緩6．入睡刺激眉間無(wú)任何反應(yīng)效果評(píng)估鎮(zhèn)靜-激動(dòng)評(píng)分（SAS）評(píng)分臨床特點(diǎn)危險(xiǎn)躁動(dòng)拉扯氣管插管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語(yǔ)言勸阻，咬氣管插管躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng)，勸阻可安靜安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令鎮(zhèn)靜嗜睡狀態(tài)非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)不能喚醒對(duì)惡性刺激無(wú)或有輕微反應(yīng)效果評(píng)估護(hù)理原則2介紹ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的：護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)護(hù)理措施并發(fā)癥的防護(hù)如何進(jìn)行心理護(hù)理授課目的病人主訴是黃金標(biāo)準(zhǔn)；主動(dòng)詢問(wèn)，耐心傾聽(tīng)患者主訴庝痛程度及部位，性質(zhì)；選擇合適的評(píng)分方法，避免評(píng)估誤差。準(zhǔn)確評(píng)估庝痛程度去除或減輕導(dǎo)致庝痛，焦慮和躁動(dòng)的誘因，如：精神因素：壓力大，悲傷，憂郁；環(huán)境因素：氣溫，噪音，強(qiáng)光；身體因素：不良姿勢(shì)，低氧狀態(tài)遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，對(duì)于合并庝痛患者，在實(shí)施鎮(zhèn)靜之前應(yīng)先給予充分的鎮(zhèn)痛治療選擇恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜措施根據(jù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果不斷調(diào)整劑量，及時(shí)觀察評(píng)估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的效果；鎮(zhèn)靜過(guò)程中實(shí)施每日喚醒計(jì)劃：為避免藥物蓄積和藥效延長(zhǎng)，應(yīng)每日定時(shí)中斷鎮(zhèn)靜，宜在白天進(jìn)行，以評(píng)估患者的精神和神經(jīng)功能狀態(tài)，此可減少用藥量，減少機(jī)械通氣時(shí)間和重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間，避免過(guò)度鎮(zhèn)靜；加強(qiáng)宣教：告訴病人及家屬使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑時(shí)，能減少病人在機(jī)械通氣時(shí)對(duì)呼吸機(jī)的對(duì)抗，增加舒適感，且蘇醒迅速，完全，對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)無(wú)明顯影響選擇恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜措施營(yíng)造一個(gè)良好的休息環(huán)境，燈光柔和，避免儀器設(shè)備不必要的噪音，做到三輕:走路輕說(shuō)話輕操作輕操作時(shí)，應(yīng)選擇適宜的時(shí)間段，集中進(jìn)行操作注意觀察和排除持續(xù)刺激病人的因素，如膀胱充盈，尿管不適，輸液外滲，疼痛等不良刺激若采取非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者，可應(yīng)用藥物誘導(dǎo)睡眠提高ICU病人睡眠質(zhì)量實(shí)施常規(guī)監(jiān)護(hù)呼吸抑制：可能表現(xiàn)呼吸頻率減慢，幅度小，缺氧，二氧化碳蓄積，應(yīng)密切觀察機(jī)械通氣的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和各項(xiàng)指標(biāo)避免過(guò)度鎮(zhèn)靜：及時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜效果，實(shí)施每日喚醒低血壓：鎮(zhèn)靜初期極易發(fā)生低血壓，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，心率，心律尿潴留皮膚瘙癢嚴(yán)密監(jiān)測(cè)防止并發(fā)癥主動(dòng)與病人進(jìn)行交流，了解病人情況，經(jīng)常巡視病人，關(guān)心病人的冷熱，做到態(tài)度誠(chéng)懇，使病人產(chǎn)生信任感。主動(dòng)介紹一些情況如各種治療，用藥的目的等，以取的病人的配合與合作為病人解除煩悶，多與其溝通，使之能心情愉快的進(jìn)行修養(yǎng)、治療。主動(dòng)介紹有關(guān)方面的知識(shí)，經(jīng)常鼓勵(lì)患者，使安全和放心主動(dòng)幫助病人調(diào)整環(huán)境，為病人一個(gè)良好的修養(yǎng)環(huán)境，加強(qiáng)病人房的環(huán)境管理，達(dá)到清潔、整齊、肅靜、安全、舒適。心理護(hù)理ICU小結(jié)3國(guó)際上已經(jīng)把對(duì)疼痛的監(jiān)測(cè)作為第五大生命體征，危重癥患者對(duì)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的需求也越來(lái)越引起醫(yī)務(wù)工作者的重視，國(guó)外學(xué)者調(diào)查表明:離開(kāi)ICU患者中，50%保留對(duì)ICU經(jīng)歷痛苦記憶，70%患者在ICU中存在焦慮和激惹。ICU小結(jié)通過(guò)本PPT的介紹，在治療、護(hù)理病人過(guò)程中我們更必須仔細(xì)觀察病情和各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，注意鎮(zhèn)靜水平調(diào)整，認(rèn)真調(diào)節(jié)藥物劑量和注射速度，避免藥物毒副作用和藥物過(guò)量藥物蓄積，使鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑在臨床中的應(yīng)用恰到好處，減輕或消除病人的痛苦和恐懼感，使他們不感知或遺忘其危重階段的多種痛苦。ICU小結(jié)感謝聆聽(tīng)PDCA循環(huán)工作法護(hù)理管理工作匯報(bào)PDCACYCLEWORKINGMETHOD某某醫(yī)院護(hù)士部匯報(bào)輸入醫(yī)院名稱目錄DIRECTORY護(hù)理管理工作計(jì)劃階段PlanningPhase護(hù)理管理工作執(zhí)行階段ExecutionPhase護(hù)理管理工作檢查階段TheCheckPhase護(hù)理管理工作處理階段ProcessingPhasePDCA循環(huán)工作原理說(shuō)明PrincipleThat0102030405PDCA循環(huán)工作原理說(shuō)明PARTONE01PDCA循環(huán)是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序PDCA循環(huán)工作原理說(shuō)明PDCA是英語(yǔ)單詞Plan(計(jì)劃)、Do(執(zhí)行)、Check(檢查)和Act(處理)的第一個(gè)字母，PDCA循環(huán)就是按照這樣的順序進(jìn)行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進(jìn)行下去的科學(xué)程序。以下四個(gè)過(guò)程不是運(yùn)行一次就結(jié)束，而是周而復(fù)始的進(jìn)行，一個(gè)循環(huán)完了，解決一些問(wèn)題，未解決的問(wèn)題進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)，這樣階梯式上升的。Plan(計(jì)劃)Do(執(zhí)行)Check(計(jì)劃)Act(處理)PDCA循環(huán)工作原理說(shuō)明PDCA循環(huán)工作原理說(shuō)明Do(執(zhí)行)Check(檢查)Act(處理)Plan(計(jì)劃)設(shè)計(jì)方法、方案和計(jì)劃布局再進(jìn)行具體運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃D(Do)執(zhí)行對(duì)總結(jié)檢查的結(jié)果進(jìn)行處理對(duì)未完成，交給下一個(gè)PDCA循環(huán)C(Check)檢查包括方針和目標(biāo)的確定以及活動(dòng)規(guī)劃的制定P

(Plan)計(jì)劃總結(jié)執(zhí)行計(jì)劃的結(jié)果分清對(duì)錯(cuò)，明確效果，找出問(wèn)題A(Act）處理PDCA循環(huán)工作原理說(shuō)明計(jì)劃職能包括三小部分目標(biāo)（goal）實(shí)施計(jì)劃（plan）收支預(yù)算（budget）設(shè)計(jì)方案和布局Check（檢查）Communicate（溝通）Clean（清理）Control（控制）ACT執(zhí)行，對(duì)總結(jié)檢查的結(jié)果進(jìn)行處理AIM按照目標(biāo)要求行事如改善、提高PLANNINGDESIGN4CC管理2APDCAPDCA循環(huán)工作原理說(shuō)明應(yīng)用階段計(jì)劃階段要通過(guò)市場(chǎng)調(diào)查、用戶訪問(wèn)等，摸清用戶對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量的要求，確定質(zhì)量政策、質(zhì)量目標(biāo)和質(zhì)量計(jì)劃等。包括現(xiàn)狀調(diào)查、分析、確定要因、制定計(jì)劃實(shí)施上一階段所規(guī)定的內(nèi)容。根據(jù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行產(chǎn)品設(shè)計(jì)、試制、試驗(yàn)及計(jì)劃執(zhí)行前的人員培訓(xùn)。設(shè)計(jì)和執(zhí)行階段主要是在計(jì)劃執(zhí)行過(guò)程之中或執(zhí)行之后，檢查執(zhí)行情況，看是否符合計(jì)劃的預(yù)期結(jié)果效果檢查階段主要是根據(jù)檢查結(jié)果，采取相應(yīng)的措施。鞏固成績(jī)，把成功的經(jīng)驗(yàn)盡可能納入標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，遺留問(wèn)題則轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)去解決。處理階段01020403護(hù)理管理工作計(jì)劃階段PARTTWO02分析現(xiàn)狀、尋找問(wèn)題、制定方案護(hù)理管理工作計(jì)劃階段（1）輸液滴速記錄與實(shí)際輸入不相符，應(yīng)用微量泵泵入藥物劑量描述不準(zhǔn)確，更改泵入速度后未及時(shí)記錄；（2）出入量統(tǒng)計(jì)不夠準(zhǔn)確、不真實(shí)；（3）用詞不準(zhǔn)確，未用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)；（4）護(hù)理記錄中漏填各種護(hù)理措施，如協(xié)助患者翻身等；（5）病情描述不恰當(dāng)，護(hù)理措施無(wú)效果評(píng)價(jià)；（6）記錄格式錯(cuò)誤，如涂改、頁(yè)碼錯(cuò)誤、錯(cuò)別字、漏簽名等。

對(duì)病歷進(jìn)行回顧性檢查，分析現(xiàn)存問(wèn)題：分析現(xiàn)狀，尋找問(wèn)題第一步此類錯(cuò)誤多發(fā)生在工齡：1年以下的護(hù)士中，占65%；1~3年的護(hù)士占29%；其它占6%。護(hù)理管理工作計(jì)劃階段工齡分析說(shuō)明:低年資護(hù)士書(shū)寫(xiě)基本功差法律意識(shí)淡薄，自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)：護(hù)理人員對(duì)護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛舉證導(dǎo)致責(zé)任中的作用缺乏認(rèn)識(shí)，法律意識(shí)滯后，護(hù)理文書(shū)的法律教育尚存在較大的空白，護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的重要性認(rèn)識(shí)不足，在平時(shí)寫(xiě)護(hù)理記錄時(shí)不認(rèn)真，導(dǎo)致記錄不準(zhǔn)確、不真實(shí)、不及時(shí)、不規(guī)范，醫(yī)護(hù)記錄不一致；

護(hù)理管理工作計(jì)劃階段新護(hù)士基本功不扎實(shí)，業(yè)務(wù)基礎(chǔ)差，專業(yè)能力低；

未制定統(tǒng)一的重癥護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)規(guī)范；

目前質(zhì)控體系執(zhí)行不到位，把控不嚴(yán)；

重癥護(hù)理工作量大，每天忙于應(yīng)付各種治療，未及時(shí)記錄，使記錄成為一種“包袱”。分析產(chǎn)生問(wèn)題的原因或影響因素，并找出主要影響因素/可控因素

第二步通過(guò)觀察，訪談，討論等方法分析產(chǎn)生上述問(wèn)題的原因，如下：

0102040305護(hù)理管理工作計(jì)劃階段病人多，工作量大沒(méi)有統(tǒng)一的書(shū)寫(xiě)規(guī)范質(zhì)控體系不完善把控不嚴(yán)科室情況專業(yè)水平欠缺法律觀念淡薄重要性認(rèn)識(shí)不足缺乏責(zé)任心護(hù)理人員重癥護(hù)理記錄質(zhì)量低護(hù)理管理工作執(zhí)行階段PARTTHREE03按照計(jì)劃，組織實(shí)施護(hù)理管理工作執(zhí)行階段制定措施，提出整改措施第三步加強(qiáng)法律知識(shí)學(xué)習(xí)組織護(hù)士學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等法規(guī)和規(guī)定，提高護(hù)理人員的法律意識(shí)。建立書(shū)寫(xiě)質(zhì)控小組建立病區(qū)重癥護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)控小組每天檢查護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)，并記錄在質(zhì)控本上，利用晨會(huì)講解發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題；制定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)定護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。開(kāi)展多種形式培訓(xùn)在短期內(nèi)提高重癥護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。每月由科室質(zhì)控護(hù)士和護(hù)士長(zhǎng)內(nèi)部培訓(xùn)、學(xué)習(xí)，采用全院性大講課，護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)講課、科室講課相結(jié)合的方式進(jìn)行培訓(xùn)。護(hù)理管理工作執(zhí)行階段實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃第四步按照計(jì)劃和實(shí)施方案，組織實(shí)施三級(jí)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量檢測(cè)體系

制定重癥護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)及術(shù)后重癥記錄的模板第一級(jí)由科室護(hù)士自查，第二級(jí)由科室質(zhì)控護(hù)士和護(hù)士長(zhǎng)督查，第三極由護(hù)理部檢查，把重癥記錄存在的問(wèn)題和需要重點(diǎn)整改的內(nèi)容，傳達(dá)給科室每個(gè)護(hù)理人員遵照?qǐng)?zhí)行。講解重癥護(hù)理記錄單的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，由護(hù)理部組織護(hù)士學(xué)習(xí)文書(shū)書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)目前存在的問(wèn)題進(jìn)行分析講解，使護(hù)士能夠掌握標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)會(huì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，提高法律意識(shí)及自我保護(hù)意識(shí)。護(hù)理管理工作檢查階段PARTFOUR04評(píng)估結(jié)果、分析數(shù)據(jù)護(hù)理管理工作檢查階段評(píng)估結(jié)果（分析數(shù)據(jù)）第五步實(shí)行定期檢查和隨機(jī)抽查相結(jié)合、終末檢查與環(huán)節(jié)檢查相結(jié)合的檢查方式，將自查、科查、院查相結(jié)合。制定檢查表，質(zhì)控小組成員每日督查病歷，要求每人下班前自查，質(zhì)控者將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題按規(guī)范記錄，包括質(zhì)控時(shí)間、質(zhì)控者簽名、發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、文書(shū)的具體頁(yè)碼、書(shū)寫(xiě)人的姓名，以便于整改；護(hù)士每天上班第一時(shí)間翻閱護(hù)理文書(shū)質(zhì)控本，及時(shí)對(duì)問(wèn)題進(jìn)行整改并簽名。護(hù)理部每月對(duì)各科護(hù)理文書(shū)大檢查一次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，對(duì)存在的問(wèn)題下發(fā)整改通知書(shū)；每月一大查每日一自查每日一早查質(zhì)控時(shí)間