孕婦簽免責(zé)協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：統(tǒng)一社會信用代碼：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（孕婦姓名）：身份證號碼：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方作為孕婦，因自身特殊身體狀況，在接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)過程中，可能存在一定風(fēng)險及不確定性。為明確雙方權(quán)利義務(wù)，經(jīng)友好協(xié)商，根據(jù)《中華人民共和國民法典》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，甲乙雙方就乙方在甲方處接受醫(yī)療服務(wù)事宜達(dá)成如下免責(zé)協(xié)議：一、合同雙方身份及標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.甲方：是依法設(shè)立并具備相應(yīng)醫(yī)療資質(zhì)的專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，能夠?yàn)榛颊咛峁┌ǖ幌抻诋a(chǎn)前檢查、分娩服務(wù)、產(chǎn)后護(hù)理等一系列與孕婦相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)。2.乙方：為懷孕女性，基于自身意愿選擇在甲方處接受孕期及分娩等相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。3.標(biāo)的物或服務(wù)具體描述醫(yī)療服務(wù)范圍產(chǎn)前檢查：包括但不限于超聲檢查、唐篩、無創(chuàng)DNA檢測、羊水穿刺、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝腎功能、傳染病篩查等各項孕期必要檢查項目，以監(jiān)測胎兒發(fā)育情況及孕婦身體狀況。分娩服務(wù)：涵蓋自然分娩、剖宮產(chǎn)等不同分娩方式的準(zhǔn)備、實(shí)施及相關(guān)產(chǎn)后處理。在分娩過程中，甲方應(yīng)盡合理注意義務(wù)，采取必要措施保障母嬰安全。產(chǎn)后護(hù)理：提供產(chǎn)婦產(chǎn)后身體恢復(fù)指導(dǎo)、傷口護(hù)理、新生兒護(hù)理指導(dǎo)等服務(wù)內(nèi)容，協(xié)助乙方順利度過產(chǎn)后恢復(fù)期。服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)甲方應(yīng)按照國家衛(wèi)生健康委員會及相關(guān)行業(yè)主管部門制定的醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范、診療指南和操作規(guī)程等要求，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。確保醫(yī)療設(shè)備的正常運(yùn)行、醫(yī)護(hù)人員具備相應(yīng)的專業(yè)資質(zhì)和技能，并遵循醫(yī)療倫理道德和職業(yè)操守。在提供醫(yī)療服務(wù)過程中，甲方應(yīng)充分告知乙方各項檢查、治療措施的目的、風(fēng)險、注意事項等信息，保障乙方的知情權(quán)和選擇權(quán)。二、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國家法律法規(guī)及本協(xié)議約定，向乙方收取合理的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。在乙方出現(xiàn)危急情況且無法及時取得其家屬意見時，有權(quán)依據(jù)醫(yī)療原則采取必要的救治措施，但應(yīng)及時通知乙方家屬。2.義務(wù)甲方應(yīng)當(dāng)組建專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊為乙方提供服務(wù)，該團(tuán)隊成員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識、技能和經(jīng)驗(yàn)，并遵守職業(yè)道德規(guī)范。按照本協(xié)議約定的醫(yī)療服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)，為乙方提供全面、規(guī)范、安全的醫(yī)療服務(wù)。在醫(yī)療服務(wù)過程中，嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)范，確保醫(yī)療質(zhì)量，盡最大努力保障乙方及胎兒的健康和安全。向乙方充分說明醫(yī)療服務(wù)過程中可能存在的風(fēng)險、并發(fā)癥及其他不確定因素，并就乙方提出的疑問進(jìn)行耐心、詳細(xì)的解答。在進(jìn)行各項醫(yī)療檢查、治療措施前，應(yīng)取得乙方或其家屬的書面同意（緊急情況除外），并妥善保存相關(guān)同意書及醫(yī)療記錄。如因甲方醫(yī)療過錯導(dǎo)致乙方人身損害或其他不良后果，甲方應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定的醫(yī)療服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)提供醫(yī)療服務(wù)，并享有知情權(quán)、選擇權(quán)、隱私權(quán)等患者應(yīng)有的權(quán)利。對甲方提供的醫(yī)療服務(wù)不滿意時，有權(quán)向甲方提出意見和建議，要求甲方改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的健康狀況、既往病史、過敏史、家族病史等與本次醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的重要信息，積極配合甲方進(jìn)行各項檢查、診斷和治療。按照本協(xié)議約定及時、足額支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。在接受醫(yī)療服務(wù)過程中，遵守甲方的各項規(guī)章制度和醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)意見，注意自身安全和健康。若因乙方自身原因?qū)е箩t(yī)療風(fēng)險增加或出現(xiàn)不良后果，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。三、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定的醫(yī)療服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)為乙方提供服務(wù)，或因甲方醫(yī)療過錯導(dǎo)致乙方人身損害或其他不良后果，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，包括但不限于退還乙方已支付的全部或部分醫(yī)療費(fèi)用、賠償乙方因此遭受的經(jīng)濟(jì)損失（如醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、死亡賠償金等，具體賠償項目及金額按照相關(guān)法律法規(guī)確定），并承擔(dān)乙方為維護(hù)自身合法權(quán)益而支出的合理費(fèi)用（如律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等）。若甲方違反保密義務(wù)，泄露乙方個人隱私信息，應(yīng)向乙方支付違約金[X]元，并賠償乙方因此遭受的損失。如因甲方泄露信息導(dǎo)致乙方受到第三方騷擾、歧視或其他不良影響，甲方應(yīng)采取積極措施消除影響，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定及時、足額支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停為乙方提供部分或全部醫(yī)療服務(wù)，由此造成的一切后果由乙方自行承擔(dān)。若乙方故意隱瞞與本次醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的重要信息，導(dǎo)致甲方在不知情的情況下做出錯誤診斷或治療決策，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。乙方需承擔(dān)因此給甲方造成的經(jīng)濟(jì)損失及法律責(zé)任，包括但不限于甲方因采取補(bǔ)救措施而支出的費(fèi)用、因醫(yī)療糾紛引發(fā)的賠償責(zé)任等。四、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。五、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方完成在甲方處的全部醫(yī)療服務(wù)且雙方權(quán)利義務(wù)履行完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章