宮腔鏡取環(huán)協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方因[取環(huán)原因]需要通過宮腔鏡技術(shù)取出宮內(nèi)節(jié)育器，甲方具備開展宮腔鏡取環(huán)手術(shù)的專業(yè)資質(zhì)和條件，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方為乙方實施宮腔鏡取環(huán)手術(shù)事宜達成如下協(xié)議：一、手術(shù)內(nèi)容及標(biāo)的物1.手術(shù)名稱：宮腔鏡取環(huán)術(shù)2.手術(shù)目的：通過宮腔鏡技術(shù)，清晰觀察子宮內(nèi)部情況，準(zhǔn)確取出乙方宮內(nèi)的節(jié)育器。3.手術(shù)方式：甲方采用先進的宮腔鏡設(shè)備及相關(guān)技術(shù)，在直視下操作，確保手術(shù)的精準(zhǔn)性和安全性。4.手術(shù)風(fēng)險：任何手術(shù)都存在一定風(fēng)險，宮腔鏡取環(huán)手術(shù)可能出現(xiàn)但不限于以下風(fēng)險：麻醉風(fēng)險，包括過敏、呼吸抑制、心跳驟停等，但麻醉醫(yī)生會在術(shù)前進行全面評估并采取相應(yīng)措施降低風(fēng)險。術(shù)中出血，可能因子宮收縮不良、節(jié)育器嵌頓等原因?qū)е?，必要時可能需要采取進一步的止血措施，如藥物治療、縫合等。子宮穿孔，雖發(fā)生率較低，但可能因手術(shù)操作不當(dāng)、子宮解剖結(jié)構(gòu)異常等因素引起，一旦發(fā)生，可能需要根據(jù)穿孔的大小及損傷情況進行相應(yīng)處理，如保守觀察、修補手術(shù)等。感染，包括生殖道感染、盆腔感染等，術(shù)后需按照醫(yī)囑進行抗感染治療。對麻醉藥物、手術(shù)器械或?qū)m內(nèi)節(jié)育器的過敏反應(yīng)，若出現(xiàn)過敏，將立即進行相應(yīng)的抗過敏治療。術(shù)后可能出現(xiàn)月經(jīng)異常、腹痛、盆腔粘連等并發(fā)癥，影響受孕或身體健康。其他難以預(yù)見的意外情況，如心腦血管意外、精神異常等，但此類情況極為罕見。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，以便進行全面的術(shù)前評估。根據(jù)乙方的具體情況，制定合理的手術(shù)方案，并在實施手術(shù)前向乙方充分說明手術(shù)的必要性、風(fēng)險、替代治療方案等，取得乙方的書面同意。按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療規(guī)范收取手術(shù)費用。2.義務(wù)安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)生、護士及麻醉師組成專業(yè)醫(yī)療團隊為乙方實施手術(shù)。術(shù)前對乙方進行全面的身體檢查，包括但不限于婦科檢查、B超檢查、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、傳染病篩查等，以確定乙方是否適合進行手術(shù)。確保所使用的手術(shù)器械、設(shè)備及藥品符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量要求，并且在有效期內(nèi)。在手術(shù)過程中，嚴格遵守醫(yī)療規(guī)范和操作規(guī)程，盡最大努力保障手術(shù)的成功和乙方的安全。如遇突發(fā)情況，及時采取有效的救治措施，并告知乙方家屬相關(guān)情況。術(shù)后為乙方提供必要的護理和康復(fù)指導(dǎo)，告知乙方術(shù)后注意事項，如休息、飲食、用藥、復(fù)查時間等。對乙方的個人信息及病歷資料嚴格保密，未經(jīng)乙方書面同意，不得向任何第三方泄露。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解手術(shù)的詳細情況，包括手術(shù)方式、風(fēng)險、預(yù)期效果等，要求甲方提供充分的信息和解釋。有權(quán)自主決定是否接受手術(shù)及選擇手術(shù)醫(yī)生。在手術(shù)過程中，有權(quán)要求醫(yī)護人員遵守醫(yī)療規(guī)范和職業(yè)道德，保障自身的安全和權(quán)益。術(shù)后有權(quán)獲得甲方提供的合理的護理和康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)。2.義務(wù)如實向甲方告知自己的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報重要情況。按照甲方的要求進行術(shù)前檢查和準(zhǔn)備工作，如按時服藥、禁食禁水等。簽署手術(shù)同意書及相關(guān)知情同意文件，表明對手術(shù)風(fēng)險等情況已經(jīng)充分了解并自愿接受手術(shù)。按照約定支付手術(shù)費用及相關(guān)費用。術(shù)后按照甲方的指導(dǎo)進行護理和康復(fù)，按時復(fù)查，如有不適及時告知甲方。三、費用及支付方式1.手術(shù)費用：本次宮腔鏡取環(huán)手術(shù)費用總計為人民幣______元整（大寫：______元整）。該費用包含手術(shù)費、麻醉費、手術(shù)耗材費、護理費、術(shù)后治療費等一切與本次手術(shù)相關(guān)的費用，但不包括可能出現(xiàn)的特殊情況所需的額外費用，如術(shù)中輸血、特殊藥品使用等。2.支付方式：乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議后______個工作日內(nèi)，向甲方支付手術(shù)費用的______%作為預(yù)付款，即人民幣______元整（大寫：______元整）。剩余款項在手術(shù)成功完成后______個工作日內(nèi)支付完畢。3.費用調(diào)整：若因乙方病情變化、手術(shù)難度增加等不可預(yù)見的原因?qū)е率中g(shù)費用增加，甲方應(yīng)在增加費用產(chǎn)生前及時通知乙方，并經(jīng)乙方書面同意后，按照實際發(fā)生的費用進行結(jié)算。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，如未安排專業(yè)醫(yī)療團隊、未嚴格遵守醫(yī)療規(guī)范等，導(dǎo)致手術(shù)失敗、乙方出現(xiàn)醫(yī)療損害等后果，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費、殘疾賠償金（如構(gòu)成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）等直接和間接損失。2.若甲方泄露乙方的個人信息或病歷資料，應(yīng)向乙方支付違約金人民幣______元整（大寫：______元整），并承擔(dān)由此給乙方造成的全部損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定支付費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權(quán)暫停后續(xù)治療服務(wù)，并要求乙方支付已產(chǎn)生的全部費用及違約金。2.若乙方隱瞞或虛報病情、病史、過敏史等重要信息，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，甲方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。同時，乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定支付全部手術(shù)費用及違約金。3.若乙方未按照甲方的術(shù)后指導(dǎo)進行護理和康復(fù)，不按時復(fù)查，導(dǎo)致病情延誤或加重，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)后果，甲方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的地方，以補充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方