陳舊傷聲明協(xié)議書?甲方（聲明人）：姓名：__________性別：__________身份證號(hào)碼：__________聯(lián)系地址：__________聯(lián)系電話：__________乙方（相關(guān)方）：姓名：__________性別：__________身份證號(hào)碼：__________聯(lián)系地址：__________聯(lián)系電話：__________鑒于甲方存在陳舊傷的情況，為明確雙方的權(quán)利義務(wù)，避免潛在的法律糾紛，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方陳舊傷相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、陳舊傷具體情況說(shuō)明（一）受傷時(shí)間及經(jīng)過(guò)甲方陳述其于[具體受傷日期]，在[受傷地點(diǎn)]因[詳細(xì)受傷原因]導(dǎo)致身體受傷。受傷后，甲方立即前往[就診醫(yī)院名稱]進(jìn)行治療，經(jīng)診斷為[具體傷情診斷結(jié)果]，并接受了相應(yīng)的治療措施，包括但不限于[列舉具體治療手段，如手術(shù)、藥物治療、康復(fù)治療等]。（二）傷情現(xiàn)狀經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療和恢復(fù)，目前甲方的陳舊傷仍存在一定程度的不適和功能受限。具體表現(xiàn)為[詳細(xì)描述當(dāng)前陳舊傷的癥狀，如疼痛程度、活動(dòng)受限情況、對(duì)日常生活及工作的影響等]。甲方明確知曉其陳舊傷可能會(huì)對(duì)自身健康和生活產(chǎn)生長(zhǎng)期影響，并對(duì)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)有充分的認(rèn)知。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利甲方有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定履行相關(guān)義務(wù)。在符合法律法規(guī)規(guī)定及本協(xié)議約定的情況下，甲方有權(quán)獲取與陳舊傷相關(guān)的合理協(xié)助和信息。2.義務(wù)甲方應(yīng)如實(shí)向乙方陳述陳舊傷的真實(shí)情況，包括受傷時(shí)間、經(jīng)過(guò)、治療過(guò)程、現(xiàn)狀及相關(guān)病史等信息。甲方保證其所提供的所有信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不存在任何虛假陳述或隱瞞重要事實(shí)的情況。若因甲方提供虛假信息導(dǎo)致乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。甲方應(yīng)積極配合乙方進(jìn)行與陳舊傷相關(guān)的各項(xiàng)事宜，包括但不限于提供病歷資料、接受檢查、參加協(xié)商會(huì)議等。甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定妥善維護(hù)自身健康，遵循醫(yī)生的建議進(jìn)行康復(fù)治療和保養(yǎng)。若甲方因自身故意或重大過(guò)失導(dǎo)致陳舊傷病情加重或產(chǎn)生其他不良后果的，由甲方自行承擔(dān)責(zé)任。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利乙方有權(quán)要求甲方如實(shí)提供陳舊傷的相關(guān)信息，并對(duì)甲方提供的信息進(jìn)行核實(shí)和審查。在本協(xié)議履行過(guò)程中，乙方有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況要求甲方配合進(jìn)行必要的調(diào)查、評(píng)估或鑒定等工作。2.義務(wù)乙方應(yīng)妥善保管甲方提供的與陳舊傷相關(guān)的信息和資料，未經(jīng)甲方書面同意，不得向任何第三方泄露，但法律法規(guī)另有規(guī)定或本協(xié)議另有約定的除外。根據(jù)本協(xié)議約定，乙方應(yīng)為甲方提供必要的協(xié)助和支持，包括但不限于協(xié)助甲方處理與陳舊傷相關(guān)的保險(xiǎn)理賠、法律事務(wù)咨詢等事宜。乙方應(yīng)秉持誠(chéng)實(shí)信用原則履行本協(xié)議，不得故意損害甲方的合法權(quán)益。若乙方違反本協(xié)議約定給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。三、關(guān)于陳舊傷的告知與通知（一）告知義務(wù)甲方應(yīng)在知曉自身陳舊傷可能對(duì)自身或他人產(chǎn)生影響的情況下，及時(shí)、主動(dòng)地向乙方或其他可能受影響的第三方告知陳舊傷的詳細(xì)情況。告知內(nèi)容應(yīng)包括但不限于受傷時(shí)間、經(jīng)過(guò)、現(xiàn)狀、治療情況以及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)等信息。（二）通知方式雙方同意，本協(xié)議履行過(guò)程中涉及的通知事項(xiàng)，應(yīng)以書面形式進(jìn)行送達(dá)。書面通知可通過(guò)以下方式之一進(jìn)行：1.專人送達(dá)：將通知直接交付給對(duì)方指定的收件人，并要求收件人簽收確認(rèn)。2.郵寄送達(dá)：通過(guò)掛號(hào)信、特快專遞等方式將通知郵寄至對(duì)方的聯(lián)系地址，并保留郵寄憑證。郵寄憑證上應(yīng)注明通知的主題和內(nèi)容。3.電子郵件送達(dá)：將通知發(fā)送至對(duì)方指定的電子郵箱，并保留郵件發(fā)送記錄。郵件發(fā)送記錄應(yīng)顯示郵件的主題、內(nèi)容、發(fā)送時(shí)間以及對(duì)方的電子郵箱地址。如一方的聯(lián)系地址、聯(lián)系電話或電子郵箱等信息發(fā)生變更的，應(yīng)及時(shí)以書面形式通知對(duì)方。否則，因未及時(shí)通知導(dǎo)致通知無(wú)法送達(dá)的，由變更方承擔(dān)相應(yīng)的不利后果。四、陳舊傷相關(guān)費(fèi)用及責(zé)任承擔(dān)（一）已發(fā)生費(fèi)用對(duì)于甲方因陳舊傷前期治療已經(jīng)產(chǎn)生的費(fèi)用，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等，雙方確認(rèn)如下：1.甲方提供詳細(xì)的費(fèi)用清單及相關(guān)票據(jù)，經(jīng)雙方核對(duì)無(wú)誤后，對(duì)于符合法律法規(guī)規(guī)定及保險(xiǎn)理賠范圍的費(fèi)用，由甲方自行承擔(dān)或按照其已購(gòu)買的保險(xiǎn)進(jìn)行理賠。2.若甲方存在未購(gòu)買足額保險(xiǎn)或保險(xiǎn)理賠不足的情況，導(dǎo)致甲方仍需自行承擔(dān)部分費(fèi)用的，乙方對(duì)此不承擔(dān)額外的賠償責(zé)任，但乙方應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況給予甲方必要的協(xié)助和支持，如提供相關(guān)證明文件、協(xié)助辦理報(bào)銷手續(xù)等。（二）后續(xù)可能產(chǎn)生的費(fèi)用及責(zé)任1.對(duì)于因甲方陳舊傷可能在未來(lái)產(chǎn)生的后續(xù)治療費(fèi)用、康復(fù)費(fèi)用、復(fù)查費(fèi)用等，甲方應(yīng)根據(jù)自身實(shí)際情況及時(shí)進(jìn)行治療和康復(fù)，并自行承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用。若甲方因經(jīng)濟(jì)困難等原因無(wú)法承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用，可與乙方協(xié)商解決，但乙方不承擔(dān)法定的墊付義務(wù)。2.在甲方陳舊傷后續(xù)治療和康復(fù)過(guò)程中，若因乙方的故意或重大過(guò)失行為導(dǎo)致甲方產(chǎn)生額外損失或費(fèi)用的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。例如，若乙方未按照協(xié)議約定提供必要的協(xié)助，導(dǎo)致甲方錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)或產(chǎn)生不必要的費(fèi)用支出，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)賠償甲方因此遭受的全部損失。3.甲方應(yīng)密切關(guān)注陳舊傷的病情變化，如發(fā)現(xiàn)陳舊傷有加重或出現(xiàn)新的癥狀等情況，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)并告知乙方。若因甲方未及時(shí)就醫(yī)導(dǎo)致病情延誤或加重，由此產(chǎn)生的一切后果及費(fèi)用均由甲方自行承擔(dān)。（三）責(zé)任限制雙方明確同意，除本協(xié)議明確約定由乙方承擔(dān)責(zé)任的情況外，乙方對(duì)甲方陳舊傷所產(chǎn)生的其他任何間接損失、預(yù)期利益損失、精神損害賠償?shù)炔怀袚?dān)責(zé)任。甲方不得就上述非協(xié)議約定范圍內(nèi)的損失向乙方主張賠償，雙方確認(rèn)本條款是雙方真實(shí)意思表示，不存在任何誤解或顯失公平的情況。五、保密條款雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議履行過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私及與陳舊傷相關(guān)的所有信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書面同意，任何一方不得向任何第三方披露本協(xié)議內(nèi)容及相關(guān)信息。本條款的保密期限為本協(xié)議生效之日起[X]年。在保密期限屆滿后，雙方仍應(yīng)對(duì)本協(xié)議涉及的保密信息承擔(dān)合理的保密義務(wù)，直至該等信息不再具有商業(yè)價(jià)值或成為公開(kāi)信息為止。若一方違反保密條款，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金[具體金額]元，并賠償對(duì)方因此遭受的全部損失。如損失難以計(jì)算的，違約方應(yīng)按照因違約行為可能給對(duì)方帶來(lái)的最大利益進(jìn)行賠償。同時(shí)，違約方應(yīng)承擔(dān)因違約行為引發(fā)的一切法律責(zé)任，包括但不限于停止侵權(quán)、消除影響、賠禮道歉等。六、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)提供陳舊傷相關(guān)信息或故意隱瞞重要事實(shí)，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方返還乙方因履行本協(xié)議已支付的所有費(fèi)用（如有），同時(shí)甲方應(yīng)向乙方支付違約金[具體金額]元。如因甲方違約行為給乙方造成其他損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。2.甲方未按照本協(xié)議約定配合乙方進(jìn)行相關(guān)工作或拒絕履行本協(xié)議約定義務(wù)的，乙方有權(quán)要求甲方繼續(xù)履行義務(wù)，并支付違約金[具體金額]元。若甲方經(jīng)乙方催告后仍不履行義務(wù)，導(dǎo)致本協(xié)議無(wú)法繼續(xù)履行或給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方違反本協(xié)議約定，未妥善保管甲方提供的信息或向第三方泄露甲方隱私及相關(guān)信息，乙方應(yīng)立即采取措施消除影響，并向甲方支付違約金[具體金額]元。如因乙方違約行為給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。2.乙方未按照本協(xié)議約定為甲方提供必要的協(xié)助和支持，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。乙方應(yīng)在接到甲方通知后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，對(duì)甲方的損失進(jìn)行評(píng)估并確定賠償金額，并在[X]個(gè)工作日內(nèi)支付賠償款。若乙方逾期支付賠償款的，應(yīng)按照未支付金額每日[X%]的標(biāo)準(zhǔn)向甲方支付逾期違約金。七、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。在爭(zhēng)議解決期間，除涉及爭(zhēng)議的部分外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議其他無(wú)爭(zhēng)議的條款。八、其他條款（一）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。（二）協(xié)議變更與補(bǔ)充本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。變更或補(bǔ)充協(xié)議作為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。（三）協(xié)議終止1.本協(xié)議履行完畢后，雙方的權(quán)利義務(wù)即告終止。2.若因一方違約導(dǎo)致