咽的應(yīng)用解剖

咽的應(yīng)用解剖咽(pharynx)是呼吸道和消化道上端的共同通道，上寬下窄、前后扁平略呈漏斗形。上起顱底，下至第6頸椎，長(zhǎng)約12cm。前面與鼻腔、口腔和喉相通；后壁與椎前筋膜相鄰；兩側(cè)與大血管和神經(jīng)毗鄰。咽的分部鼻咽口咽喉咽鼻咽口咽喉咽喉口腔鼻腔

鼻咽(nasopharynx)又稱(chēng)上咽(epipharynx)位于顱底與軟腭游離緣平面之間，前方—鼻中隔后緣、后鼻孔；后面—第1、2頸椎；頂后壁—蝶骨體和枕骨底部構(gòu)成，呈穹窿狀，有腺樣體(adenoid),又稱(chēng)咽扁桃體；兩側(cè)有咽鼓管咽口、咽鼓管扁桃體(tubaltonsil)、咽鼓管園枕(torustubalis)、咽隱窩(pharyngealrecess)；下方—鼻咽峽。

鼻咽

口咽(oropharynx)又稱(chēng)中咽(mesopharynx)，介于軟腭與會(huì)厭上緣之間，后壁平對(duì)第2、3頸椎體，向前經(jīng)咽峽與口腔相通。咽峽(faux)—由上方的懸雍垂(uvula)和軟腭游離緣、下方舌背、兩側(cè)舌腭弓(glossopalatinearch)和咽腭弓(pharyngopalatinearch)所圍成的環(huán)形狹窄部分。兩弓之間為腭扁桃體(tonsilla

palatina)，咽腭弓的后方有咽側(cè)索。

口腔頂蓋稱(chēng)腭。前2/3為硬腭，由上頜骨腭突和腭骨組成；后1/3為軟腭；口腔下方為舌和口底部，舌后端有盲孔，舌后1/3為舌根，有舌扁桃體(tonsilla

linguas)?？谘受涬駪矣捍股嗌洗窖屎蟊谙麓诫裱使馓殷w腭舌弓

喉咽(laryngopharynx)又稱(chēng)下咽(hypopharynx)，位于會(huì)厭軟骨上緣與環(huán)狀軟骨下緣平面之間，向下連接食管；后壁平第3～6頸椎；前面為喉入口；會(huì)厭前方左右各有1個(gè)淺凹陷稱(chēng)會(huì)厭谷。在喉口兩側(cè)各有兩個(gè)較深的隱窩為梨狀窩；兩側(cè)梨狀窩之間，環(huán)狀軟骨板之后方為環(huán)后隙。

咽壁的構(gòu)造咽壁從內(nèi)向外分粘膜、纖維、肌肉、外膜4層1、粘膜層

鼻咽部為假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮，固有層中含有混合腺；口咽和喉咽均為復(fù)層扁平上皮，粘膜下有豐富的粘液和漿液腺、還有大量的淋巴組織聚集。

2、纖維層又稱(chēng)腱膜層主要由咽顱筋膜構(gòu)成；兩側(cè)的纖維組織在后壁中線形成咽縫，為咽縮肌附著處。3、肌肉層按功能的不同分為3組：

咽縮肌組：包括咽上、中、下縮肌三對(duì)；作用—縮小咽腔，將食物壓入食管。

咽提肌組：包括莖突咽肌、咽腭肌及咽鼓管咽?。蛔饔谩寡?、喉上提，咽部松弛，封閉喉口，開(kāi)放梨狀窩以協(xié)調(diào)吞咽動(dòng)作。

腭帆肌組：包括腭帆提肌、腭帆張肌、腭舌肌、腭咽肌和懸雍垂?。蛔饔谩刂票茄蕧{啟閉和開(kāi)放咽鼓管咽口。4、外膜層又稱(chēng)筋膜層系頰咽筋膜的延續(xù)，上薄下厚。

筋膜間隙

是咽筋膜與鄰近筋膜之間的疏松組織間隙。

咽后隙(retropharyngealspace)位于椎前筋膜與頰咽筋膜之間。上起顱底，下至上縱隔(T1～2)，兩側(cè)與咽旁間隙相隔，中線被咽縫分為左右兩部分；在嬰幼兒有較多淋巴結(jié)。

咽旁隙(parapharyngealspace)又稱(chēng)咽側(cè)間隙或咽頜間隙，位于咽后隙的兩側(cè)，左右各一，形如錐體。底向上至顱底，尖向下達(dá)舌骨；內(nèi)側(cè)以頰咽筋膜及咽縮肌與扁桃體相鄰；外側(cè)為下頜骨升支與腮腺的深面及翼內(nèi)?。缓蠼鐬樽登敖钅?。莖突及其附著肌將其分為前后兩部分。前隙有頸外動(dòng)脈及靜脈叢通過(guò)。后隙較大，有頸內(nèi)動(dòng)、靜脈，Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ對(duì)腦神經(jīng)、交感神經(jīng)干及頸深淋巴結(jié)上群。

咽的淋巴組織

咽粘膜下淋巴組織豐富，較大的淋巴組織呈環(huán)狀排列，稱(chēng)咽淋巴環(huán)。

內(nèi)環(huán)—咽扁桃體、咽鼓管扁桃體、腭扁桃體、咽側(cè)索、咽后壁淋巴濾泡、舌扁桃體。外環(huán)—咽后淋巴結(jié)、下頜角淋巴結(jié)、頜下淋巴結(jié)、頦下淋巴結(jié)。咽部的淋巴均流入頸深淋巴結(jié)。

咽淋巴環(huán)腭扁桃體習(xí)稱(chēng)扁桃體，位于扁桃體窩內(nèi)，為咽淋巴組織中最大者。

1、扁桃體的結(jié)構(gòu)扁桃體是一對(duì)呈卵園形的淋巴上皮器官，可分為內(nèi)外兩面、上下兩極。扁桃體為淋巴組織構(gòu)成，內(nèi)含許多結(jié)締組織網(wǎng)、淋巴濾泡、淋巴濾泡間組織。

腭扁桃體冠狀剖面2、扁桃體的血管均來(lái)自頸外動(dòng)脈腭降動(dòng)脈——扁桃體上端及軟腭腭升動(dòng)脈——扁桃體及兩腭弓面動(dòng)脈扁桃體支—扁桃體及兩腭弓，咽升動(dòng)脈扁桃體支—扁桃體及兩腭弓舌背動(dòng)脈扁桃體支——扁桃體下端3、扁桃體的神經(jīng)由咽叢、三叉神經(jīng)第二支以及舌咽神經(jīng)分支支配。

咽的血管及神經(jīng)

動(dòng)脈：咽升、腭升、腭降、舌背、甲狀腺上動(dòng)脈靜脈：經(jīng)咽靜脈叢與翼叢——面靜脈——頸內(nèi)靜脈神經(jīng)：主要由咽叢（舌咽、迷走和交感干的頸上神經(jīng)節(jié)）所司。

咽的生理學(xué)咽是呼吸和消化的共同通道，有以下生理功能。呼吸功能

①氣流出入通道；

②對(duì)吸入空氣有調(diào)節(jié)溫度、濕度及清潔作用。言語(yǔ)形成咽腔為共鳴腔之一。吞咽功能

吞咽動(dòng)作是由許多肌肉參加的反射性協(xié)同運(yùn)動(dòng)。分為三期：口腔期、咽腔期、食管期。防御保護(hù)功能

主要通過(guò)咽反射來(lái)完成。調(diào)節(jié)中耳氣壓功能

咽鼓管咽口的開(kāi)放，與咽肌的運(yùn)動(dòng)，尤其是吞咽運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)。扁桃體的免疫功能扁桃體為末梢免疫器官，其生發(fā)中心含有各種吞噬細(xì)胞，同時(shí)可以制造具有天然免疫力的細(xì)胞和抗體，如T細(xì)胞、B細(xì)胞、吞噬細(xì)胞及免疫球蛋白等。急性咽炎急性咽炎(acutepharyngitis)是咽粘膜、粘膜下組織的急性炎癥，多累及咽部淋巴組織。常為上呼吸道感染的一部分。病因

1.病毒感染以柯薩奇病毒、腺病毒、副流感病毒多見(jiàn)。鼻病毒及流感病毒次之，多通過(guò)飛沫和親密接觸傳染。2.

細(xì)菌感染以鏈球菌、葡萄球菌和肺炎雙球菌為主。3.環(huán)境因素如高溫、粉塵、煙霧、刺激性氣體等。病理

血管擴(kuò)張、漿液滲出→咽粘膜、粘膜下充血、水腫。2.粘液腺分泌亢進(jìn)→咽分泌物增多。3.淋巴組織受累→淋巴濾泡腫大，頜下淋巴結(jié)腫大。4.白細(xì)胞浸潤(rùn)→化膿：白色點(diǎn)狀滲出物。臨床表現(xiàn)1.起病急，病程短，1周左右。2.局部癥狀咽部不適，咽痛。3.全身癥狀輕，可有發(fā)熱、頭痛、納差、四肢酸痛。癥狀與年齡、免疫力、病毒或細(xì)菌毒力等有關(guān)。檢查咽粘膜急性彌漫性充血、腫脹。2.懸雍垂及軟腭水腫。3.咽后壁淋巴濾泡和咽側(cè)索紅腫。4.咽后壁淋巴濾泡中央可有黃白色點(diǎn)狀滲出物。5.頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛。診斷1.病史2.癥狀3.體征鑒別診斷

1.急性傳染病

2.血液?。ㄑ簷z查、咽培養(yǎng)、抗體測(cè)定）并發(fā)癥中耳炎2.鼻竇炎3.呼吸道的急性炎癥4.急性腎炎5.風(fēng)濕熱6.敗血癥治療一般治療臥床休息、多飲水。2.局部治療(1)復(fù)方硼砂溶液含漱；(2)各種喉片含服；(3)中成藥；(4)抗病毒藥。3.全身治療(1)抗病毒藥物(2)抗生素或磺胺類(lèi)藥物；(3)有抗病毒和抗菌作用的中藥制劑4.中醫(yī)中藥疏風(fēng)解表、清熱解毒：銀翹散、六神丸等。

慢性咽炎慢性咽炎(chronicpharyngitis)是咽部粘膜、粘膜下及淋巴組織的彌慢性炎癥，常為上呼吸道慢性炎癥的一部分，多見(jiàn)于成年人。病因1.局部因素(1)

急性咽炎反復(fù)發(fā)作所致(2)

各種鼻病及呼吸道慢性炎癥刺激(3)

煙酒過(guò)度、粉塵、有害氣體刺激及辛辣食物等。2.全身因素如貧血、消化不良、下呼吸道慢性炎癥、心血管疾病、內(nèi)分泌功能紊亂、維生素缺乏及免疫功能低下等。病理1.慢性單純性咽炎(chronicsimplepharyngitis)

咽粘膜充血，粘膜下結(jié)締組織及淋巴組織增生，粘液腺肥大、分泌亢進(jìn)。2.慢性肥厚性咽炎(chronichypertrophic

pharyngitis)

咽粘膜充血增厚，粘膜下有廣泛的結(jié)締組織及淋巴組織增生，形成咽后壁多個(gè)顆粒狀隆起。咽側(cè)索淋巴組織增生肥厚，呈條索狀。

病理3.萎縮性咽炎和干燥性咽炎(atrophicpharyngitisandpharyngitis

sicca)

少見(jiàn)，病因不明，常伴萎縮性鼻炎，主要病理變化為腺體分泌減少，粘膜萎縮變薄。臨床表現(xiàn)1.咽部異物感、癢感、灼熱感。2.咽分泌物粘稠,晨起時(shí)出現(xiàn)頻繁的刺激性咳嗽，伴惡心。3.無(wú)痰或僅有顆粒狀藕粉樣物咳出。4.萎縮性咽炎可咳出帶臭味的痂皮。檢查1.慢性單純性咽炎

咽粘膜充血，血管擴(kuò)張，咽后壁有散在的淋巴濾泡，常有少量粘稠分泌物附著在粘膜表面。2.慢性肥厚性咽炎

咽粘膜充血增厚，咽后壁淋巴濾泡顯著增生，多個(gè)散在突起或融合成塊。咽側(cè)索充血肥厚。

3.萎縮性咽炎與干燥性咽炎粘膜干燥，萎縮變薄，色蒼白發(fā)亮，常附有粘稠分泌物或帶臭味的黃褐色痂皮。診斷

診斷不難。但應(yīng)注意鼻、咽、喉、氣管、食管、頸部乃至全身的隱匿病變，特別是早期惡性腫瘤。

治療1.病因治療2.中醫(yī)中藥滋陰清熱：增液湯加減；健民咽喉片，西瓜霜等。(2)

肥厚性咽炎

除上述治療外，可用激光、藥物燒灼、冷凍、電凝治療。

3.局部療法(1)

單純性咽炎

a.含漱液(如復(fù)方硼砂溶液)漱口b.含服碘喉片、薄荷喉片等(3)萎縮性咽炎與干燥性咽炎

用2%碘甘油涂布于咽部。服用維生素A、B2、C、E，以促進(jìn)粘膜上皮生長(zhǎng)。

急性扁桃體炎定義急性扁桃體炎（acutetonsillitis）是腭扁桃體的急性非特異性炎癥，是很常見(jiàn)的咽部疾病。多發(fā)生于兒童及青年，多見(jiàn)春秋。中醫(yī)稱(chēng)扁桃體為“乳娥”或“喉娥”。病因主要致病菌：乙型溶血性鏈球菌致病條件：機(jī)體抵抗力下降，如受涼、過(guò)勞、煙酒過(guò)度等傳播方式：飛沫或直接接觸病理1.急性卡他性扁桃體炎2.急性濾泡性扁桃體炎3.急性隱窩性扁桃體炎化膿性急性卡他性扁桃體炎臨床表現(xiàn)1.全身癥狀：起病急，畏寒、高熱、頭痛、乏力等，小兒較重。2.局部癥狀：劇烈咽痛，放射至耳部，伴吞咽困難。3.檢查：全身：急性病容局部：咽部粘膜彌漫性充血，以扁桃體及兩腭弓嚴(yán)重。腭扁腫大，表面見(jiàn)膿點(diǎn)或假膜。下頜角淋巴結(jié)腫大。鑒別診斷急性扁桃體炎咽白喉樊尚氏咽峽炎發(fā)病突然較緩較緩全身情況高熱、畏寒、頭痛、四肢酸痛,與體溫成比例低熱，中毒貌(臉白,脈快弱、虛脫）與體溫不成比例不明顯咽痛劇烈，咽下困難輕

單側(cè)鑒別診斷急性扁桃體炎咽白喉樊尚氏咽峽炎局部雙側(cè)扁桃體偽膜呈黃白色，不超扁體，易擦去，不留出血?jiǎng)?chuàng)面灰白色假膜，超扁桃體區(qū)，不易擦去，留出血?jiǎng)?chuàng)面單側(cè)扁桃體假膜，呈灰黃色，腐肉狀，臭，易擦，留潰瘍面頸淋巴結(jié)腫大下頜角，雙側(cè)顯著，呈“牛頸”單側(cè)鑒別診斷急性扁桃體炎咽白喉樊尚氏咽峽炎白細(xì)胞增高＋＋＋±，早期蛋白尿＋致病菌鏈球菌、葡萄球菌、肺炎球菌白喉?xiàng)U菌梭形桿菌、樊氏螺旋菌并發(fā)癥1.局部并發(fā)癥：扁桃體周膿腫，急性中耳炎，急性鼻炎和鼻竇炎等2.全身并發(fā)癥：急性風(fēng)濕熱、關(guān)節(jié)炎、心肌炎、腎炎。2.全身并發(fā)癥可引起全身多系統(tǒng)的許多疾病，一般認(rèn)為Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。急性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎急性風(fēng)濕熱：其癥狀常在急性扁桃體炎后1~3周出現(xiàn)急性心肌炎等心臟疾患急性腎炎：多在急性扁桃體炎發(fā)作后2~3周出現(xiàn)癥狀治療1.一般治療：隔離，休息。2.抗生素：主要療法。首選青霉素，2～3天不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，改用其他藥物。酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。3.局部治療：含漱液漱口。4.中醫(yī)中藥5.手術(shù)：已有并發(fā)癥者，在急性炎癥消退后行扁桃體切除術(shù)。

扁桃體周膿腫peritonsillarabscess病因?yàn)楸馓殷w周?chē)g隙的化膿性炎癥，早期形成蜂窩織炎（稱(chēng)扁桃體周?chē)祝?，繼之形成膿腫繼發(fā)于急性扁桃體炎致病菌：同扁桃體炎分型：前上型-多見(jiàn)，后上型-少見(jiàn)臨床表現(xiàn)

扁桃體炎癥狀3-4天后，一側(cè)咽痛加重，吞咽困難，張口困難，流涎，言語(yǔ)含糊不清，似口中含物；頜下淋巴結(jié)腫大。檢查前上型：病側(cè)舌腭弓及軟腭紅腫突起，扁桃體被遮蓋且被推向下方，懸雍垂紅腫，偏向?qū)?cè)后上型：咽腭弓紅腫，扁桃體被推向前下方前上型扁桃體周?chē)撃[扁桃體周?chē)撃[診斷與鑒別診斷診斷急性扁桃體炎后一側(cè)咽痛加劇；扁桃體周?chē)∑鹈黠@；穿刺抽膿鑒別診斷咽旁膿腫智齒冠周炎治療膿腫形成前：足量抗生素膿腫形成后：穿刺抽膿；切開(kāi)排膿扁桃體切除術(shù)扁桃體周?chē)撃[切開(kāi)引流麻醉：表麻或局麻定位：懸雍垂底與最后磨牙連線的中點(diǎn)方法：小鉤刀切開(kāi)長(zhǎng)彎鉗撐開(kāi)引流，必要反復(fù)進(jìn)行。

慢性扁桃體炎定義

慢性扁桃體炎（chronictonsillitis）是急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作或扁桃體隱窩引流不暢，窩內(nèi)細(xì)菌、病毒滋生感染而演變?yōu)槁匝装Y。病因主要致病菌：鏈球菌和葡萄球菌發(fā)病機(jī)制：不清，與反復(fù)急性發(fā)作及自身變態(tài)反應(yīng)有關(guān)病理1.增生型：腺體肥大2.纖維型：腺體萎縮3.隱窩型：有膿栓或囊腫臨床表現(xiàn)1.急性扁桃體炎發(fā)作史（主要診斷依據(jù)）

。2.平時(shí)自覺(jué)癥狀少，可有咽干、發(fā)癢、異物感等；小兒過(guò)度肥大可引起呼吸不暢；全身反應(yīng)有消化不良、低熱、頭痛、乏力等。3.檢查：扁桃體和舌腭弓慢性充血，隱窩口見(jiàn)點(diǎn)狀物。扁桃體大小不定，常與周?chē)M織粘連。下頜角淋巴結(jié)腫大。扁桃體的大小并不表明其炎癥程度。慢性扁桃體炎扁桃體大小分度Ⅰ度：扁桃體在扁桃體窩內(nèi)；Ⅱ度：扁桃體超過(guò)咽腭弓；Ⅲ度：扁桃體超過(guò)中線。扁桃體腫大Ⅲ度鑒別診斷1.扁桃體生理肥大：無(wú)自覺(jué)癥狀。2.扁桃體角化癥：隱窩口上皮過(guò)度角化。表現(xiàn)為白色尖形砂粒樣，不易去除，擦去留出血?jiǎng)?chuàng)面。3.扁桃體腫瘤：活檢。扁桃體角化癥扁桃體腫瘤并發(fā)癥病灶性扁桃體炎的概念慢性扁桃體炎在身體受涼受潮、全身衰弱