摘要：文章分析了醫(yī)院成本構(gòu)成與特點(diǎn)，指出醫(yī)院成本控制和效益評估面臨成本核算不精細(xì)、成本控制手段單一、風(fēng)險管理意識和能力較弱等挑戰(zhàn)。針對這些問題，提出優(yōu)化策略，包括建立健全成本核算和效益評估制度體系，推進(jìn)成本精細(xì)化管理，加強(qiáng)全面風(fēng)險管理等，以提升醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平和運(yùn)營效益。關(guān)鍵詞：醫(yī)院財(cái)務(wù)管理成本控制效益評估引言隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深化和醫(yī)療市場競爭的加劇，加強(qiáng)醫(yī)院成本管理、提高運(yùn)營效益已成為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。作為非營利性組織，醫(yī)院在成本管理和效益評估方面有其特殊性和復(fù)雜性。醫(yī)院需要在保證醫(yī)療質(zhì)量和滿足患者需求的同時，實(shí)現(xiàn)成本的精細(xì)化管控和效益的持續(xù)改進(jìn)。一、醫(yī)院成本構(gòu)成與特點(diǎn)醫(yī)院是知識密集型和技術(shù)密集型的行業(yè)，需要大量高素質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員和管理人員。這些人員的工資、福利、培訓(xùn)等費(fèi)用構(gòu)成了醫(yī)院人力成本的主要部分。據(jù)統(tǒng)計(jì)，人力成本一般占醫(yī)院總成本的30%～35%。與一般企業(yè)相比，醫(yī)院人力成本的比重更高，這是由醫(yī)療服務(wù)的特殊性決定的。醫(yī)院運(yùn)營需要大量的藥品、醫(yī)療器械、診斷試劑等醫(yī)用材料，這些材料的采購、儲存、使用等環(huán)節(jié)都會產(chǎn)生相應(yīng)的成本。材料成本一般占醫(yī)院總成本的20%～35%。醫(yī)院材料種類多、專業(yè)性強(qiáng)、價格昂貴且對供應(yīng)商的依賴性大，這導(dǎo)致醫(yī)院材料成本管理的難度較大?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)越來越依賴高精尖的醫(yī)療設(shè)備，如CT、核磁共振、手術(shù)機(jī)器人等，這些設(shè)備價格昂貴，且需要頻繁更新和維護(hù)。設(shè)備的折舊費(fèi)用和維護(hù)費(fèi)用構(gòu)成了醫(yī)院設(shè)備成本的主要部分。設(shè)備成本一般占醫(yī)院總成本的10%～20%。醫(yī)院設(shè)備投入大、專用性強(qiáng)、更新速度快。醫(yī)院運(yùn)營涉及門診、住院、醫(yī)技、后勤等多個部門，需要復(fù)雜的管理活動來協(xié)調(diào)各部門的工作。醫(yī)院管理成本包括行政管理人員的工資福利、辦公費(fèi)用、水電費(fèi)等。管理成本一般占醫(yī)院總成本的5%～10%。與一般企業(yè)相比，醫(yī)院管理成本的特點(diǎn)是分?jǐn)偯鎻V、控制難度大[1]。二、醫(yī)院成本控制與效益評估的挑戰(zhàn)（一）成本管理和效益評估制度不健全成本核算是成本管理的基礎(chǔ)，但目前不少醫(yī)院對成本核算重視不夠，缺乏完整規(guī)范的成本核算制度。比如，有的醫(yī)院未設(shè)置成本核算科目，未明確成本歸集和分配的原則方法；有的醫(yī)院人力、材料、設(shè)備等成本未納入統(tǒng)一核算體系，缺乏全成本概念；還有的醫(yī)院對醫(yī)療服務(wù)成本缺乏精細(xì)化測算，難以準(zhǔn)確評判服務(wù)項(xiàng)目的經(jīng)濟(jì)性。成本核算制度不完善，導(dǎo)致成本數(shù)據(jù)失真，進(jìn)而影響成本控制和效益評估的有效性[2]。成本控制是在成本預(yù)測、決策、核算的基礎(chǔ)上，采取有效措施，把實(shí)際成本控制在目標(biāo)成本之內(nèi)的過程。但目前許多醫(yī)院成本控制機(jī)制還不健全，既缺乏事前預(yù)測和決策，也缺乏事中監(jiān)控和考核。比如，有的醫(yī)院在編制年度預(yù)算時，缺乏必要的成本測算和論證；有的醫(yī)院對科室和項(xiàng)目的成本支出缺乏有效監(jiān)管，超預(yù)算現(xiàn)象時有發(fā)生；還有的醫(yī)院對成本控制缺乏必要的績效考核和責(zé)任追究。成本控制機(jī)制不健全，導(dǎo)致成本失控風(fēng)險加大，降低了成本管理實(shí)效。在效益評估方面，當(dāng)前不少醫(yī)院對效益評估的重視程度不夠，評估指標(biāo)和評價方式比較單一難以準(zhǔn)確反映醫(yī)院效益水平。如有的醫(yī)院效益評估過于依賴財(cái)務(wù)指標(biāo)，而忽視了質(zhì)量、滿意度等非財(cái)務(wù)指標(biāo)；有的醫(yī)院評估指標(biāo)設(shè)置不夠科學(xué)，權(quán)重分配不盡合理，難以客觀評判醫(yī)院效益；還有的醫(yī)院評估流于形式，結(jié)果運(yùn)用不夠，未能轉(zhuǎn)化為管理改進(jìn)的抓手。效益評估體系不完善，導(dǎo)致醫(yī)院管理決策缺乏必要的數(shù)據(jù)支撐和效益導(dǎo)向。在成本管理和效益評估的信息化建設(shè)方面，不少醫(yī)院的財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)還不夠完善，數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，系統(tǒng)接口不夠順暢，難以實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的自動采集、集成共享和深度應(yīng)用。比如，有的醫(yī)院缺乏完整的成本數(shù)據(jù)庫，各項(xiàng)成本數(shù)據(jù)分散在不同系統(tǒng)中，難以形成全院統(tǒng)一的成本視圖；有的醫(yī)院系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口有障礙，相關(guān)數(shù)據(jù)無法自動流轉(zhuǎn)和共享應(yīng)用；還有的醫(yī)院缺乏必要的數(shù)據(jù)分析工具，無法挖掘數(shù)據(jù)價值，為成本控制和效益評估賦能。信息化建設(shè)滯后，制約了醫(yī)院成本管理和效益評估工作的提質(zhì)增效。（二）精細(xì)化成本管理水平有待提升1.成本核算不夠精細(xì)。成本核算是成本管理的基礎(chǔ)，核算的精細(xì)程度直接影響成本控制的精準(zhǔn)性。但目前許多醫(yī)院在成本歸集和分配環(huán)節(jié)還比較粗放，缺乏對成本費(fèi)用的分核算。比如，在人力成本核算上，有的醫(yī)院只是簡單地將工資福利等劃入人力成本，但未按照不同職工類別、不同科室、不同業(yè)務(wù)活動進(jìn)行詳細(xì)歸集與分?jǐn)?，難以準(zhǔn)確核算單位服務(wù)成本；在材料成本核算上，有的醫(yī)院未建立完善的材料分類編碼體系，未實(shí)現(xiàn)對高值耗材、藥品的分類別、分批次管理，材料成本分?jǐn)偛粔驕?zhǔn)確；在設(shè)備成本核算上，有的醫(yī)院未建立固定資產(chǎn)卡片，未詳細(xì)記錄設(shè)備的使用狀況和維護(hù)成本，設(shè)備折舊和維修費(fèi)用分?jǐn)偛槐M合理。成本核算不精細(xì)，難以真實(shí)反映醫(yī)院運(yùn)營成本，影響管理決策的科學(xué)性[3]。2.成本控制手段單一。成本控制需要在全成本核算的基礎(chǔ)上，運(yùn)用多種方法控制和引導(dǎo)成本，努力實(shí)現(xiàn)最佳經(jīng)濟(jì)效益。但當(dāng)前不少醫(yī)院對成本控制還主要以事后控制為主，缺乏事前和事中控制的有效手段。比如，在人力成本控制上，有的醫(yī)院對人員配置缺乏必要的測算論證，人力資源使用效率不高；在材料成本控制上，有的醫(yī)院對藥品和耗材的采購缺乏必要的限額管理，超支現(xiàn)象時有發(fā)生；在運(yùn)營成本控制上，有的醫(yī)院缺乏必要的績效考核和成本責(zé)任追究機(jī)制，難以調(diào)動科室控制成本的積極性。成本控制手段單一，往往難以從源頭和過程控制成本，事后控制的滯后性大大降低了成本管理實(shí)效。（三）風(fēng)險管理意識和能力較弱首先，風(fēng)險意識不強(qiáng)。良好的風(fēng)險管理首先要建立在對風(fēng)險的充分認(rèn)識和重視之上。但目前不少醫(yī)院經(jīng)營管理者受傳統(tǒng)觀念影響，風(fēng)險意識還不夠強(qiáng)，對風(fēng)險重視不夠、研究不深。比如，在醫(yī)療質(zhì)量管理中，有的醫(yī)院雖建立了不良事件上報制度，但對醫(yī)療風(fēng)險的主動識別和預(yù)警還不到位，事前預(yù)防不夠，往往在不良事件發(fā)生后才開展原因分析和整改；在財(cái)務(wù)管理中，有的醫(yī)院雖然建立了預(yù)算管理和成本控制制度，但對財(cái)務(wù)風(fēng)險的系統(tǒng)梳理和評估還不夠，風(fēng)險應(yīng)對預(yù)案不夠完善。其次，風(fēng)險管理制度體系不夠健全。制度是風(fēng)險管理的基本保障。但當(dāng)前許多醫(yī)院尚未建立起系統(tǒng)完善的全面風(fēng)險管理制度體系，風(fēng)險管理流于碎片化和表面化。比如，有的醫(yī)院雖建立了醫(yī)療質(zhì)量、安全生產(chǎn)、財(cái)務(wù)等領(lǐng)域的風(fēng)險管理制度，但往往存在制度不成體系、銜接不夠順暢，難以形成制度合力；有的醫(yī)院風(fēng)險管理制度建設(shè)重形式、輕實(shí)效，制度執(zhí)行不嚴(yán)、落實(shí)不力，存在重制定、輕落實(shí)，重過程、輕結(jié)果等現(xiàn)象；還有的醫(yī)院對風(fēng)險管理制度的動態(tài)優(yōu)化更新重視不夠，未根據(jù)形勢任務(wù)變化和管理需要及時修訂完善。風(fēng)險管理制度不健全，使醫(yī)院風(fēng)險管理失去必要的政策保障和行動指南。三、醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中成本控制與效益評估的優(yōu)化策略（一）建立成本管理和效益評估制度首先，要建立全面完善的成本核算制度。成本核算是成本管理的基礎(chǔ)，是評判醫(yī)院運(yùn)營效益的重要依據(jù)。醫(yī)院要按照成本核算準(zhǔn)則，制定切合實(shí)際的成本核算制度，明確成本歸集、分配、結(jié)轉(zhuǎn)的程序和方法。要建立健全以病種、疾病診斷相關(guān)群（DRGs）為對象的成本核算體系，細(xì)化成本類別和核算項(xiàng)目，提高成本信息的準(zhǔn)確性和可比性。要建立成本責(zé)任中心，將成本責(zé)任落實(shí)到科室和個人，強(qiáng)化成本意識。同時，要加強(qiáng)成本核算的信息化建設(shè)，建立全院統(tǒng)一的成本數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享和自動化處理，提高核算效率。其次，要建立科學(xué)的效益評估制度。效益評估是運(yùn)用一定的指標(biāo)和方法，從財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)、質(zhì)量、滿意度等維度，綜合評判醫(yī)院的運(yùn)營效率、效益。醫(yī)院要構(gòu)建涵蓋投入產(chǎn)出、經(jīng)濟(jì)效益、醫(yī)療質(zhì)量、可及性、患者滿意度等維度的全面均衡的效益評價指標(biāo)體系，定期開展效益評估和對標(biāo)分析。要健全以KPI（關(guān)鍵績效指標(biāo)）為基礎(chǔ)的目標(biāo)管理機(jī)制，將效益目標(biāo)層層分解，落實(shí)到各職能部門。對評估中發(fā)現(xiàn)的問題，要及時反饋整改，建立效益評估結(jié)果應(yīng)用機(jī)制，將評估結(jié)果作為確定發(fā)展規(guī)劃、優(yōu)化資源配置、完善內(nèi)部管理的重要依據(jù)。（二）精細(xì)化成本管理1.推進(jìn)成本精細(xì)化核算。成本核算是成本管理的基礎(chǔ)，核算的精細(xì)化程度直接關(guān)系到成本控制的精準(zhǔn)性。醫(yī)院要按照缺什么，補(bǔ)什么的原則，對標(biāo)先進(jìn)，查找差距，著力健全成本核算體系。要細(xì)化成本類型，合理設(shè)置成本項(xiàng)目，擴(kuò)大成本核算范圍，增強(qiáng)成本信息的完整性。要創(chuàng)新優(yōu)化成本歸集和分配方法，提高成本歸集的準(zhǔn)確性，增強(qiáng)成本分配的合理性。比如，在人力成本核算中，可對醫(yī)護(hù)人員的工作量進(jìn)行更加細(xì)致的測算，合理確定不同崗位、不同職級人員的配置標(biāo)準(zhǔn)；在材料成本核算中，可對高值醫(yī)用耗材實(shí)行專項(xiàng)管理，實(shí)現(xiàn)分品種、分批次核算；在醫(yī)療成本核算中，可運(yùn)用作業(yè)成本法，細(xì)化診療項(xiàng)目，提高成本歸集的精準(zhǔn)度。2.加強(qiáng)成本精細(xì)化控制。成本控制的目的是將實(shí)際成本控制在目標(biāo)成本以內(nèi)，或使實(shí)際成本盡可能接近目標(biāo)成本。醫(yī)院要樹立全員參與、全過程控制的理念，將精細(xì)化管理融入成本控制的各個環(huán)節(jié)。在制定年度預(yù)算時，要進(jìn)一步細(xì)化預(yù)算項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，增強(qiáng)預(yù)算的科學(xué)性和可控性。在日常運(yùn)營中，要強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行監(jiān)控，加大成本偏差考核力度，將成本控制責(zé)任落實(shí)到科室、落實(shí)到個人。在實(shí)施過程中要堅(jiān)持雙控聯(lián)動，在加強(qiáng)財(cái)務(wù)預(yù)算控制的同時，強(qiáng)化業(yè)務(wù)流程和過程管理，促進(jìn)管理提升和成本降低的有機(jī)結(jié)合。比如，在控制藥品和耗材成本時，可通過優(yōu)化采購流程、加強(qiáng)庫存管理、規(guī)范處方行為等措施，從源頭上控制不合理支出；在控制檢查、化驗(yàn)等輔助醫(yī)療成本時，可優(yōu)化檢查檢驗(yàn)流程，減少重復(fù)和不必要的檢查化驗(yàn)項(xiàng)目，在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時降低成本。3.深化成本精細(xì)化分析。成本分析是成本核算和控制的深化和延伸，是優(yōu)化資源配置、降本增效的關(guān)鍵舉措。醫(yī)院要進(jìn)一步拓展成本分析的廣度和深度，做到心中有數(shù)。在對總體成本進(jìn)行縱向和橫向分析的基礎(chǔ)上，要重點(diǎn)加強(qiáng)分部門、分項(xiàng)目、分環(huán)節(jié)、分病種的精細(xì)化分析，準(zhǔn)確把握成本的構(gòu)成、特點(diǎn)和變動趨勢。要采用因素分析法，深入剖析成本變動的影響因素，區(qū)分不可控因素和可控因素，有針對性地制定控制對策。要加強(qiáng)醫(yī)療成本和療效的關(guān)聯(lián)分析，促進(jìn)質(zhì)量和效益的協(xié)調(diào)統(tǒng)一。（三）加強(qiáng)風(fēng)險管理一方面，要提升風(fēng)險管理意識，營造良好的風(fēng)險管理文化氛圍。風(fēng)險意識是風(fēng)險管理的基石。醫(yī)院要充分認(rèn)識加強(qiáng)風(fēng)險管理的重要性和緊迫性，將風(fēng)險管理理念融入醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和核心價值觀，納入全院上下的共同認(rèn)知。要加強(qiáng)風(fēng)險管理培訓(xùn)和教育，提高各級管理者和全體員工的風(fēng)險意識和防范能力。要建立風(fēng)險信息共享機(jī)制，暢通風(fēng)險信息收集、傳遞、反饋渠道，營造人人關(guān)注風(fēng)險、主動防范風(fēng)險的良好氛圍。另一方面，要建立健全全面風(fēng)險管理體系，織密風(fēng)險防控網(wǎng)。全面風(fēng)險管理體系是識別、評估、應(yīng)對、監(jiān)控風(fēng)險的制度安排和運(yùn)行機(jī)制的總稱。醫(yī)院要從制度、組織、流程、技術(shù)、應(yīng)急等方面入手，構(gòu)建全面系統(tǒng)、有效管用的風(fēng)險管理體系。在制度建設(shè)上要圍繞醫(yī)療質(zhì)量、藥品耗材管理、醫(yī)療技術(shù)、信息安全、工程建設(shè)等重點(diǎn)領(lǐng)域，健全風(fēng)險管理制度標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化制度剛性約束。在組織設(shè)置上，可設(shè)立以院領(lǐng)導(dǎo)為組長的風(fēng)險管理委員會，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)風(fēng)險管控工作；成立專門的風(fēng)險管理部門，配備專職人員，明確管理職責(zé)。在業(yè)務(wù)流程上要結(jié)合實(shí)際，優(yōu)化完善重點(diǎn)業(yè)務(wù)和管理流程，嵌入風(fēng)險