診所醫(yī)生免責(zé)協(xié)議書?甲方（診所方）：名稱：______________________統(tǒng)一社會信用代碼：______________________法定代表人：______________________地址：______________________聯(lián)系方式：______________________乙方（患者方）：姓名：______________________性別：______________________年齡：______________________身份證號碼：______________________地址：______________________聯(lián)系方式：______________________鑒于乙方因自身健康問題前往甲方診所接受醫(yī)療服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商，就甲方為乙方提供醫(yī)療服務(wù)過程中的相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述1.甲方為乙方提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容包括但不限于疾病診斷、治療方案制定、治療操作、康復(fù)指導(dǎo)等。具體服務(wù)項(xiàng)目將根據(jù)乙方的病情及甲方的專業(yè)判斷確定，并在每次醫(yī)療服務(wù)過程中予以明確記錄。2.乙方接受服務(wù)的具體身體部位或疾病狀況為：[詳細(xì)描述乙方的病情，包括癥狀、診斷結(jié)果等]。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)乙方的病情及身體狀況，按照醫(yī)學(xué)專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷和制定治療方案，并根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整治療措施。有權(quán)要求乙方如實(shí)提供與病情相關(guān)的信息，包括但不限于病史、過敏史、家族病史等，以便準(zhǔn)確診斷和治療。在緊急情況下，為保護(hù)乙方生命健康安全，有權(quán)采取必要的急救措施，但應(yīng)及時(shí)告知乙方及其家屬相關(guān)情況。2.義務(wù)按照國家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范及醫(yī)學(xué)專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。向乙方充分說明病情、治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后情況等，并確保乙方及其家屬在充分理解的基礎(chǔ)上自愿接受治療。嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)程，確保醫(yī)療服務(wù)過程的安全和規(guī)范，防止因醫(yī)療過錯(cuò)給乙方造成損害。妥善保管乙方的病歷資料、醫(yī)療記錄等相關(guān)信息，依法為乙方保密。未經(jīng)乙方書面同意，不得向任何第三方泄露乙方的隱私信息，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。在醫(yī)療服務(wù)過程中，如發(fā)現(xiàn)乙方的病情發(fā)生變化或出現(xiàn)新的癥狀，應(yīng)及時(shí)告知乙方及其家屬，并采取相應(yīng)的診療措施。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自身病情、治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后情況等詳細(xì)信息，并要求甲方作出明確解釋。有權(quán)自主決定是否接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)及治療方案，但應(yīng)充分考慮自身病情及醫(yī)生建議。在醫(yī)療服務(wù)過程中，如對治療過程或結(jié)果有任何疑問或不滿意，有權(quán)向甲方提出咨詢和投訴。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供與病情相關(guān)的信息，不得隱瞞或虛報(bào)病史、過敏史、家族病史等重要信息，否則應(yīng)承擔(dān)由此導(dǎo)致的不利后果。按照甲方的要求進(jìn)行各項(xiàng)檢查、治療和康復(fù)訓(xùn)練，積極配合甲方的醫(yī)療服務(wù)工作。按照約定支付醫(yī)療費(fèi)用，如逾期未支付，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。在醫(yī)療服務(wù)過程中，應(yīng)遵守甲方的規(guī)章制度，尊重醫(yī)護(hù)人員的勞動和人格尊嚴(yán)。未經(jīng)甲方書面同意，不得擅自中斷治療或自行采取其他治療措施，否則應(yīng)承擔(dān)由此導(dǎo)致的一切后果。三、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知及乙方確認(rèn)1.甲方已向乙方詳細(xì)告知了本次醫(yī)療服務(wù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于以下方面：診斷風(fēng)險(xiǎn)：由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的局限性，可能存在誤診、漏診的情況。治療風(fēng)險(xiǎn)：治療過程中可能出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥、藥物不良反應(yīng)、感染等情況，甚至可能導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他意外情況?？祻?fù)風(fēng)險(xiǎn)：康復(fù)過程可能因個(gè)體差異、病情變化等因素影響康復(fù)效果，甚至可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)等情況。2.乙方已充分理解并知曉上述醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，自愿承擔(dān)因接受本次醫(yī)療服務(wù)可能產(chǎn)生的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果。乙方確認(rèn)，甲方已就本次醫(yī)療服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)向其進(jìn)行了全面、詳細(xì)的告知，乙方在簽署本協(xié)議前，已充分考慮了自身病情及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，并自主決定接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)。四、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式1.乙方應(yīng)向甲方支付的醫(yī)療費(fèi)用總計(jì)為人民幣[具體金額]元。該費(fèi)用包括但不限于診療費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等各項(xiàng)與本次醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的費(fèi)用。2.支付方式：乙方應(yīng)在[具體支付時(shí)間節(jié)點(diǎn)]前，將醫(yī)療費(fèi)用一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。3.如乙方逾期未支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停對乙方的醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方支付全部醫(yī)療費(fèi)用及違約金。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，導(dǎo)致乙方人身損害或其他損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。但甲方能夠證明其已盡到合理診療義務(wù)，不存在醫(yī)療過錯(cuò)的除外。2.若乙方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，如未如實(shí)提供病情信息、未按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用、擅自中斷治療等，導(dǎo)致自身病情加重或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，甲方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。3.任何一方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[具體金額]元，并賠償對方因此遭受的全部損失。如違約行為給對方造成的損失超過違約金金額的，違約方還應(yīng)繼續(xù)賠償對方超出部分的損失。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次醫(yī)療服務(wù)結(jié)束且乙方支付全部醫(yī)療費(fèi)用及相關(guān)費(fèi)用后終止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：________