病理生理學(xué)課件：糖代謝異常歡迎來到糖代謝異常的病理生理學(xué)課程。本課程將深入探討糖代謝異常的基本原理、臨床表現(xiàn)及相關(guān)疾病的病理生理機制。我們將從分子水平到整體層面，系統(tǒng)地了解這一在臨床實踐中極為常見且重要的病理過程。糖代謝異常不僅是糖尿病的核心病理基礎(chǔ)，也與多種急慢性疾病密切相關(guān)。通過本課程學(xué)習，您將能夠理解這些臨床問題背后的生理病理機制，為未來的臨床工作和科研奠定堅實基礎(chǔ)。緒論：糖代謝異常的意義多種疾病共同基礎(chǔ)糖代謝異常是糖尿病、糖耐量減低、肥胖癥等多種代謝性疾病的共同病理基礎(chǔ)。這些疾病在全球范圍內(nèi)呈現(xiàn)高發(fā)趨勢，已成為影響人類健康的重大問題。臨床診斷與治療基礎(chǔ)深入理解糖代謝異常有助于指導(dǎo)臨床診斷思路，為針對性治療提供理論依據(jù)。糖代謝異常的早期識別可以顯著改善疾病預(yù)后。全球流行病學(xué)意義根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟數(shù)據(jù)，糖代謝異常相關(guān)疾病正以流行病學(xué)規(guī)模擴散，已成為全球公共衛(wèi)生的重大挑戰(zhàn)，其醫(yī)療費用占各國醫(yī)療總支出的10-20%。學(xué)習目標概述理解糖代謝的基本環(huán)節(jié)掌握糖的消化、吸收、利用和儲存的基本生理過程掌握異常機制深入了解高血糖、低血糖等異常狀態(tài)的發(fā)生機制建立臨床聯(lián)系能夠?qū)⒉±砩碇R與臨床現(xiàn)象相結(jié)合通過本課程的學(xué)習，同學(xué)們將能夠系統(tǒng)掌握糖代謝異常的分類、機制、臨床表現(xiàn)及診斷方法，為后續(xù)相關(guān)疾病的學(xué)習和臨床實踐打下堅實基礎(chǔ)。課程重點強調(diào)基礎(chǔ)與臨床的結(jié)合，注重培養(yǎng)分析和解決臨床問題的能力。糖代謝異常相關(guān)的常見疾病糖尿病最典型的糖代謝性疾病，特征為慢性高血糖，分為1型、2型、妊娠糖尿病等多種類型。全球超過5億人患病，并呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢。糖耐量減低介于正常血糖和糖尿病之間的狀態(tài)，又稱"前糖尿病"。研究表明約70%的患者將在生命周期內(nèi)發(fā)展為糖尿病，是干預(yù)的關(guān)鍵時間窗。應(yīng)激性高血糖在嚴重創(chuàng)傷、感染、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)的一過性高血糖。重癥監(jiān)護病房中約40%的非糖尿病患者會出現(xiàn)這種狀況，與預(yù)后不良相關(guān)。低血糖血糖水平異常降低，可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。常見于糖尿病治療過程中，也可見于肝臟疾病、內(nèi)分泌疾病等多種病理狀態(tài)。世界糖尿病流行現(xiàn)狀5.37億全球患者數(shù)量根據(jù)2021年國際糖尿病聯(lián)盟數(shù)據(jù)，全球糖尿病患者已超5.37億，預(yù)計2045年將達到7.83億12.8%中國患病率我國成年人糖尿病患病率已達12.8%，高于全球平均水平3倍30年增長倍數(shù)全球糖尿病患病率在過去30年中增長了近3倍，成為全球公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)糖尿病已成為全球第三大慢性非傳染性疾病死亡原因，每年約有400萬人死于糖尿病及其并發(fā)癥。發(fā)展中國家的患病率增長速度正超過發(fā)達國家，給這些地區(qū)的醫(yī)療體系帶來巨大壓力。我國已成為全球糖尿病患者最多的國家，年治療費用超過1700億元。正常糖代謝概述攝入膳食中的碳水化合物成為人體葡萄糖的主要來源消化多糖在唾液淀粉酶和胰淀粉酶作用下分解為單糖吸收小腸黏膜通過特定轉(zhuǎn)運蛋白將葡萄糖吸收入血3利用與儲存組織細胞攝取葡萄糖產(chǎn)生能量或轉(zhuǎn)化為糖原儲存人體維持血糖穩(wěn)定的能力是生命活動的基本保障。正常情況下，空腹血糖維持在3.9-6.1mmol/L的范圍內(nèi)，餐后血糖在7.8mmol/L以下。這一穩(wěn)態(tài)由多種激素和組織器官的協(xié)同作用精確調(diào)控，以保證全身特別是大腦獲得足夠的能量供應(yīng)。葡萄糖的主要來源膳食碳水化合物人體每日攝入的碳水化合物約占總能量的45-65%，在消化過程中最終轉(zhuǎn)化為葡萄糖。這是外源性葡萄糖的主要來源，通常每天提供約200-300克葡萄糖。糖原分解肝臟存儲的糖原在饑餓狀態(tài)下被分解為葡萄糖釋放入血。成人肝臟約儲存70-100克糖原，可維持4-6小時的血糖需求。糖異生在長時間禁食或運動狀態(tài)下，肝臟可利用乳酸、丙酮酸、甘油和某些氨基酸合成葡萄糖。這是維持血糖的重要內(nèi)源途徑，尤其在禁食超過24小時后變得至關(guān)重要。這三條途徑的平衡調(diào)節(jié)對維持血糖穩(wěn)定至關(guān)重要。任何環(huán)節(jié)的異常都可能導(dǎo)致血糖升高或降低，引發(fā)相應(yīng)的臨床癥狀。在糖尿病狀態(tài)下，糖原分解和糖異生過度活躍是空腹高血糖的主要原因之一。主要葡萄糖運輸體轉(zhuǎn)運體類型分布組織主要功能相關(guān)病理狀態(tài)SGLT1/2小腸、腎小管二級主動轉(zhuǎn)運，需鈉離子協(xié)同SGLT2抑制劑用于治療糖尿病GLUT1廣泛分布，特別是紅細胞、腦胰島素非依賴性葡萄糖攝取GLUT1缺陷綜合征導(dǎo)致腦能量供應(yīng)不足GLUT2肝、胰島β細胞、腸、腎雙向轉(zhuǎn)運，糖感應(yīng)器功能參與胰島素分泌調(diào)節(jié)GLUT4骨骼肌、脂肪組織胰島素依賴性葡萄糖攝取胰島素抵抗狀態(tài)下轉(zhuǎn)位障礙葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白是細胞攝取和利用葡萄糖的關(guān)鍵分子。GLUT4是受胰島素調(diào)控最明顯的轉(zhuǎn)運體，在胰島素作用下從細胞內(nèi)囊泡轉(zhuǎn)位至細胞膜表面，增加葡萄糖攝取。在胰島素抵抗狀態(tài)下，GLUT4轉(zhuǎn)位障礙是血糖升高的重要機制之一。血糖的正常調(diào)節(jié)機制胰島素由胰腺β細胞分泌，是唯一的降血糖激素。在血糖升高時分泌增加，促進骨骼肌和脂肪組織攝取葡萄糖，并抑制肝臟的糖輸出。胰島素分泌呈雙相模式：第一相為快速釋放已儲存的胰島素，持續(xù)約10分鐘；第二相為新合成胰島素的釋放，可持續(xù)數(shù)小時。胰高血糖素由胰腺α細胞分泌，在血糖降低時釋放增加。通過促進肝糖原分解和糖異生，增加血糖水平。其作用與胰島素相反，兩者構(gòu)成調(diào)節(jié)血糖的"陰陽平衡"。其他調(diào)節(jié)因素腎上腺素在應(yīng)激狀態(tài)下急性升高血糖；糖皮質(zhì)激素促進糖異生，長期高水平導(dǎo)致胰島素抵抗；生長激素和甲狀腺激素也參與血糖調(diào)節(jié)。自主神經(jīng)系統(tǒng)通過交感和副交感神經(jīng)纖維分別促進和抑制肝糖原分解，參與血糖的急性調(diào)節(jié)。胰島素的生理作用促進組織攝取葡萄糖胰島素促進骨骼肌和脂肪組織中GLUT4轉(zhuǎn)運體向細胞膜轉(zhuǎn)位，增加這些組織對葡萄糖的攝取。這一過程通過PI3K-Akt信號通路介導(dǎo)，是胰島素最主要的降血糖作用。抑制肝糖輸出胰島素抑制肝臟的糖原分解和糖異生過程，減少肝臟向血液中釋放葡萄糖。同時促進肝細胞攝取葡萄糖并合成糖原，這對維持餐后血糖穩(wěn)定至關(guān)重要。影響脂肪代謝胰島素促進脂肪酸和三酰甘油合成，抑制脂肪分解。在胰島素缺乏時，脂肪動員增加，產(chǎn)生游離脂肪酸和酮體，后者可導(dǎo)致酮癥酸中毒。4促進蛋白質(zhì)合成胰島素促進氨基酸的細胞攝取和蛋白質(zhì)合成，抑制蛋白質(zhì)分解。這對組織修復(fù)和生長發(fā)育有重要意義，解釋了糖尿病患者傷口愈合緩慢的原因之一。胰高血糖素的生理功能主要作用于肝臟胰高血糖素的受體主要分布在肝細胞表面，通過cAMP-PKA信號通路發(fā)揮作用。肝臟是胰高血糖素最重要的靶器官，也是維持血糖穩(wěn)定的中樞器官之一。促進糖原分解胰高血糖素激活糖原磷酸化酶，同時抑制糖原合成酶，將儲存的糖原迅速分解為葡萄糖釋放入血。這是應(yīng)對低血糖的首要快速反應(yīng)機制。促進糖異生胰高血糖素上調(diào)糖異生關(guān)鍵酶(PEPCK、G6Pase)的基因表達，增強肝臟利用非糖底物(乳酸、氨基酸等)合成葡萄糖的能力，是長期維持血糖的重要機制。胰高血糖素是機體應(yīng)對低血糖和饑餓狀態(tài)的主要激素。當血糖低于3.9mmol/L時，胰高血糖素分泌增加，而胰島素分泌減少，兩者協(xié)同作用使血糖回升。在糖尿病患者中，胰高血糖素相對或絕對高分泌是空腹高血糖的重要原因之一。肝臟在糖代謝中的作用儲存葡萄糖餐后，在胰島素作用下，肝臟攝取血液中約60%的葡萄糖，轉(zhuǎn)化為糖原儲存。成人肝臟可儲存約70-100克糖原，相當于4-6小時的葡萄糖需求。供應(yīng)葡萄糖空腹或運動狀態(tài)下，肝臟通過糖原分解和糖異生釋放葡萄糖入血，是空腹狀態(tài)下血糖的主要來源。每小時可提供約8-10克葡萄糖。維持血糖恒定肝臟是糖代謝的"中央調(diào)控站"，通過精確調(diào)節(jié)葡萄糖的攝取與釋放，維持血糖在正常范圍。這一功能受多種激素和神經(jīng)因素的綜合調(diào)控。轉(zhuǎn)化代謝底物肝臟可將多余的糖轉(zhuǎn)化為脂肪酸儲存，也可利用氨基酸和甘油等非糖底物合成葡萄糖，顯示出其代謝底物轉(zhuǎn)換的重要功能。骨骼肌與脂肪組織的代謝作用骨骼肌代謝特點骨骼肌是人體最大的葡萄糖消耗組織，約占餐后葡萄糖處理的70-80%。肌肉攝取葡萄糖主要依賴GLUT4轉(zhuǎn)運體，其活性受胰島素和運動雙重調(diào)控。肌肉可將部分葡萄糖轉(zhuǎn)化為糖原儲存（約300-400克），但不能將糖原分解的葡萄糖釋放到血液中，因缺乏葡萄糖-6-磷酸酶。肌糖原主要用于支持肌肉自身的能量需求。脂肪組織代謝特點脂肪組織攝取的葡萄糖主要用于甘油三酯合成，將能量以高效形式儲存。每克脂肪可儲存9千卡能量，是糖原（4千卡/克）的兩倍多。脂肪組織也是重要的內(nèi)分泌器官，分泌多種脂肪因子（如瘦素、脂聯(lián)素）調(diào)節(jié)全身胰島素敏感性。在肥胖狀態(tài)下，脂肪組織分泌模式改變，是胰島素抵抗發(fā)生的重要因素。骨骼肌和脂肪組織對胰島素的敏感性直接影響全身糖代謝狀態(tài)。在2型糖尿病患者中，這兩類組織的胰島素抵抗是疾病發(fā)生的核心機制。運動可以顯著提高骨骼肌對胰島素的敏感性，這是運動療法改善血糖控制的主要機制。糖代謝異常的定義及分類高血糖空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小時血糖≥11.1mmol/L。高血糖是糖尿病的核心特征，長期持續(xù)可導(dǎo)致多系統(tǒng)并發(fā)癥。根據(jù)持續(xù)時間和嚴重程度，可分為多種類型。低血糖血糖<3.9mmol/L，嚴重者<2.8mmol/L。常伴有自主神經(jīng)癥狀和神經(jīng)糖質(zhì)缺乏癥狀。持續(xù)或反復(fù)嚴重低血糖可導(dǎo)致不可逆神經(jīng)損傷。糖耐量受損(IGT)餐后2小時血糖在7.8-11.0mmol/L之間，空腹血糖正常。代表了機體對葡萄糖處理能力的下降，是糖尿病的前期狀態(tài)?？崭寡鞘軗p(IFG)空腹血糖在6.1-6.9mmol/L之間，餐后2小時血糖正常。反映肝臟胰島素抵抗和早晨糖輸出增加，也是糖尿病的高風險狀態(tài)。高血糖的類型空腹高血糖主要原因：肝糖輸出增加（糖原分解和糖異生增強）機制：胰島素基礎(chǔ)分泌不足與胰高血糖素相對過度分泌臨床意義：反映基礎(chǔ)胰島素分泌功能障礙，與微血管并發(fā)癥密切相關(guān)餐后高血糖主要原因：胰島素第一相分泌缺陷和外周組織葡萄糖利用障礙機制：餐后胰島素峰值延遲、幅度降低，使葡萄糖消除率下降臨床意義：糖代謝異常的早期表現(xiàn)，與大血管并發(fā)癥關(guān)系更為密切應(yīng)激性高血糖主要原因：應(yīng)激狀態(tài)下擬交感和擬腎上腺素激素升高機制：應(yīng)激激素拮抗胰島素作用，促進糖異生和糖原分解臨床意義：反映應(yīng)激嚴重程度，與不良預(yù)后相關(guān)，常見于重癥患者不同類型的高血糖反映了不同的病理生理機制，需要采取針對性的治療策略。例如，空腹高血糖患者可能更適合使用長效胰島素或改善肝臟胰島素敏感性的藥物；而餐后高血糖患者則更適合使用短效胰島素促泌劑或α-糖苷酶抑制劑。低血糖的類型絕對性低血糖特點：血糖實際低于正常下限（<3.9mmol/L）常見原因：胰島素或磺脲類藥物過量胰島素瘤重度肝功能不全嚴重饑餓狀態(tài)酒精性低血糖反應(yīng)性低血糖（胰島素自主神經(jīng)病變）臨床表現(xiàn)：交感神經(jīng)興奮癥狀（出汗、心悸、手抖）和中樞神經(jīng)糖質(zhì)缺乏癥狀（頭暈、意識障礙）相對性低血糖特點：血糖在正常范圍但降低速度過快常見原因：功能性低血糖（餐后反應(yīng)性低血糖）胰島素自主神經(jīng)病變神經(jīng)精神因素臨床表現(xiàn)：主要為交感神經(jīng)興奮癥狀，通常不出現(xiàn)嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀診斷特點：癥狀類似低血糖但血糖實測正常，可通過標準餐后葡萄糖耐量試驗診斷糖代謝異常的基本機制一：胰島素分泌缺陷1遺傳因素遺傳易感性基因變異影響β細胞功能自身免疫損傷免疫T細胞攻擊導(dǎo)致β細胞破壞葡萄糖毒性長期高血糖導(dǎo)致β細胞功能衰竭和凋亡脂毒性游離脂肪酸升高損傷β細胞功能胰島淀粉樣變性淀粉樣蛋白沉積導(dǎo)致β細胞功能障礙胰島β細胞功能障礙是糖尿病發(fā)生的核心機制。1型糖尿病主要由自身免疫因素導(dǎo)致β細胞破壞，而2型糖尿病則涉及多種因素共同作用造成的β細胞功能衰竭。研究表明，2型糖尿病患者的胰島素分泌能力可降低50%以上，且隨病程進展而進一步惡化。糖代謝異常的基本機制二：胰島素抵抗骨骼肌抵抗胰島素促進葡萄糖攝取作用下降，GLUT4轉(zhuǎn)位障礙，是2型糖尿病最早出現(xiàn)的特征。運動不足和肌肉組成改變（肌內(nèi)脂肪浸潤增加）是重要誘因。肝臟抵抗胰島素抑制肝糖輸出作用減弱，導(dǎo)致基礎(chǔ)血糖升高。肝臟脂肪變性（非酒精性脂肪肝）與肝胰島素抵抗密切相關(guān)，是空腹高血糖的主要原因。3脂肪組織抵抗胰島素抗脂解作用減弱，游離脂肪酸升高。異位脂肪沉積增加和脂肪組織炎癥是重要機制。脂肪細胞分泌失調(diào)導(dǎo)致全身胰島素敏感性下降。胰島素抵抗是指機體對內(nèi)源性或外源性胰島素生物效應(yīng)減弱的狀態(tài)。在2型糖尿病患者中，胰島素敏感性可降低50-70%。胰島素抵抗與肥胖、缺乏運動、高脂飲食等生活方式因素密切相關(guān)，也與遺傳因素、炎癥和氧化應(yīng)激等多種病理過程有關(guān)。胰島素抵抗產(chǎn)生的分子機制受體水平異常胰島素受體數(shù)量減少或親和力下降，多見于嚴重肥胖和高胰島素血癥狀態(tài)。胰島素受體基因突變導(dǎo)致的嚴重胰島素抵抗綜合征較為罕見。受體后信號障礙IRS-1/2磷酸化異常、PI3K-Akt通路活性下降是最常見的機制。絲氨酸/蘇氨酸激酶(JNK、IKK、PKC等)激活導(dǎo)致的IRS蛋白降解在脂肪誘導(dǎo)的胰島素抵抗中起關(guān)鍵作用。炎癥與脂肪因子TNF-α、IL-6等促炎因子通過激活JNK和NF-κB通路干擾胰島素信號傳導(dǎo)。脂肪組織分泌的脂聯(lián)素減少和瘦素抵抗也參與全身胰島素敏感性下降。內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激與線粒體功能障礙脂肪堆積和高糖環(huán)境導(dǎo)致細胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激和線粒體功能障礙，產(chǎn)生活性氧增加和蛋白激酶激活，進一步損傷胰島素信號通路。遺傳因素在糖代謝異常中的作用遺傳因素在糖尿病發(fā)病中起重要作用。1型糖尿病與HLA-DR3/DR4基因密切相關(guān)，同卵雙胞胎的一致率約50%。2型糖尿病遺傳因素更為復(fù)雜，涉及多個基因位點的變異，具有多基因遺傳特征，同卵雙胞胎一致率高達90%。目前已發(fā)現(xiàn)超過400個與2型糖尿病相關(guān)的易感基因位點，主要與β細胞功能、胰島素敏感性、肥胖風險等相關(guān)。單基因突變導(dǎo)致的MODY糖尿病是遺傳性較強的特殊類型，呈常染色體顯性遺傳，發(fā)病年齡早，約占糖尿病患者的1-2%。環(huán)境與生活方式因素80%肥胖占比2型糖尿病患者中超重或肥胖的比例30%風險降低適當運動可使2型糖尿病發(fā)病風險降低3倍風險增加高熱量、高脂肪飲食導(dǎo)致的糖尿病相對風險環(huán)境與生活方式因素是2型糖尿病發(fā)病的主要誘因。飲食結(jié)構(gòu)不合理（高熱量、高脂肪、高精制碳水化合物）與缺乏體力活動是核心危險因素。其他重要因素包括：腹型肥胖、慢性壓力、睡眠不足、吸煙、某些藥物（如長期使用糖皮質(zhì)激素）等。生活方式干預(yù)是預(yù)防2型糖尿病的有效策略。研究表明，通過合理飲食和增加體力活動可使高風險人群糖尿病發(fā)病風險降低58%，效果優(yōu)于藥物干預(yù)。這也是糖尿病治療中"非藥物治療是基礎(chǔ)"的理論依據(jù)。應(yīng)激狀態(tài)影響糖代謝應(yīng)激觸發(fā)因素重癥感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷等嚴重應(yīng)激狀態(tài)應(yīng)激激素釋放兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、生長激素等拮抗胰島素激素分泌增加肝糖輸出增加糖原分解和糖異生加強，肝臟胰島素抵抗明顯血糖升高應(yīng)激性高血糖形成，通常為一過性變化4應(yīng)激狀態(tài)下的高血糖是機體對嚴重應(yīng)激的適應(yīng)性反應(yīng)，目的是為重要器官提供足夠能量底物。然而，過度的高血糖可能加重器官損傷，增加感染風險和死亡率。研究顯示，ICU患者中應(yīng)激性高血糖發(fā)生率可達40%，且與不良預(yù)后密切相關(guān)。激素異常導(dǎo)致糖代謝紊亂內(nèi)分泌疾病主要激素異常糖代謝影響機制臨床特點庫欣綜合征糖皮質(zhì)激素過多促進糖異生，增加胰島素抵抗向心性肥胖，滿月臉，水牛背，皮膚紫紋肢端肥大癥生長激素過多拮抗胰島素作用，促進脂解手足增大，面部特征改變，軟組織肥厚甲狀腺功能亢進甲狀腺激素過多促進糖原分解，增加腸道葡萄糖吸收心悸，怕熱多汗，消瘦，甲狀腺腫大嗜鉻細胞瘤兒茶酚胺過多抑制胰島素分泌，促進糖原分解陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓，頭痛，多汗內(nèi)分泌疾病常導(dǎo)致繼發(fā)性糖代謝異常，臨床稱為"繼發(fā)性糖尿病"。這類糖代謝異常的特點是：在原發(fā)疾病得到有效治療后，高血糖可能完全糾正。約有1-2%的糖尿病患者屬于這一類型。在臨床遇到特殊類型高血糖患者時，應(yīng)警惕可能存在的內(nèi)分泌疾病。藥物與毒素影響升高血糖的藥物糖皮質(zhì)激素（強效、使用最廣）噻嗪類利尿劑β受體阻滯劑免疫抑制劑（他克莫司、環(huán)孢素）抗精神病藥物（氯氮平、奧氮平等）抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物降低血糖的藥物水楊酸鹽大劑量奎尼丁非選擇性β受體阻滯劑單胺氧化酶抑制劑毒素與環(huán)境因素亞硝胺類化合物（實驗性1型糖尿病誘導(dǎo)劑）砷中毒某些農(nóng)藥和工業(yè)化學(xué)品病毒感染（先天性風疹，柯薩奇病毒等）藥物性高血糖是醫(yī)源性糖代謝異常的常見形式。糖皮質(zhì)激素引起的高血糖尤為常見，約50%長期使用者會出現(xiàn)不同程度的高血糖。在臨床工作中，了解常見藥物對血糖的影響至關(guān)重要，特別是在老年、腎功能不全等高風險人群中更需密切監(jiān)測。急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒胰島素絕對或相對不足1型糖尿病患者未按時注射胰島素或嚴重感染等應(yīng)激狀態(tài)下大量拮抗胰島素激素釋放脂肪動員增加大量游離脂肪酸從脂肪組織釋放并進入肝臟，轉(zhuǎn)化為酮體（β-羥丁酸、乙酰乙酸）肝臟糖異生增強胰島素缺乏和胰高血糖素相對過多導(dǎo)致肝糖輸出明顯增加，血糖急劇升高滲透性利尿與電解質(zhì)紊亂高血糖導(dǎo)致滲透性利尿，體液和電解質(zhì)大量丟失，常見嚴重脫水和低鉀血癥酮癥酸中毒是糖尿病最嚴重的急性并發(fā)癥之一，病死率約為5%。典型表現(xiàn)為"三多一少"癥狀，呼氣有水果味，呼吸深大（酸中毒代償），血糖顯著升高（>16.7mmol/L），血液pH值<7.3，出現(xiàn)陰離子間隙增大的代謝性酸中毒，血、尿酮體強陽性。慢性并發(fā)癥基礎(chǔ)長期代謝紊亂持續(xù)高血糖與血糖波動是并發(fā)癥的主要驅(qū)動因素2代謝通路激活多元醇途徑、蛋白激酶C、糖基化終產(chǎn)物、己糖胺途徑3氧化應(yīng)激與炎癥自由基增加、細胞因子釋放、血管內(nèi)皮功能障礙4血管病變形成微血管基底膜增厚、大血管粥樣硬化加速靶器官損害腎臟、眼底、神經(jīng)、心腦血管等多系統(tǒng)受累糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生是一個復(fù)雜的病理過程，多種機制協(xié)同作用。持續(xù)高血糖尤其是血糖的波動引發(fā)氧化應(yīng)激和非酶促糖基化，進而導(dǎo)致多種代謝通路激活，最終造成微血管和大血管病變，引發(fā)相應(yīng)靶器官的功能障礙和結(jié)構(gòu)損傷。糖尿病的定義與診斷標準診斷指標正常值糖耐量減低/空腹血糖受損糖尿病空腹血糖(mmol/L)<6.16.1-6.9(IFG)≥7.0OGTT2h血糖(mmol/L)<7.87.8-11.0(IGT)≥11.1隨機血糖(mmol/L)<11.1-≥11.1(伴典型癥狀)糖化血紅蛋白(HbA1c,%)<5.75.7-6.4≥6.5以上標準來源于2022年世界衛(wèi)生組織(WHO)和美國糖尿病協(xié)會(ADA)指南。糖尿病的診斷需要在非應(yīng)激狀態(tài)下，對無明確癥狀的患者，應(yīng)在不同日期重復(fù)檢測以確認。典型癥狀包括多飲、多尿、多食、不明原因體重減輕等。對于孕婦，診斷標準有所不同。妊娠糖尿病診斷采用75g口服葡萄糖耐量試驗，空腹、1小時和2小時血糖值分別≥5.1、10.0和8.5mmol/L中任意一項即可診斷。糖尿病的分型41型糖尿病特點：胰島素絕對缺乏，多見于兒童青少年，發(fā)病急，體型偏瘦，易發(fā)生酮癥酸中毒機制：自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致胰島β細胞破壞約占糖尿病總數(shù)的5-10%2型糖尿病特點：胰島素抵抗伴相對分泌不足，多見于中老年，緩慢起病，多伴肥胖，少發(fā)酮癥機制：多基因遺傳背景下環(huán)境因素觸發(fā)約占糖尿病總數(shù)的90-95%妊娠糖尿病特點：妊娠期首次被發(fā)現(xiàn)的糖耐量減低或糖尿病機制：胎盤激素拮抗胰島素作用影響約7-14%的妊娠特殊類型糖尿病特點：有明確病因的糖尿病亞型包括：單基因缺陷（MODY）、胰腺疾病、內(nèi)分泌疾病、藥物或化學(xué)物質(zhì)誘導(dǎo)等約占糖尿病總數(shù)的1-5%1型糖尿病基本病理生理遺傳易感性與HLA-DR3/DR4等基因位點相關(guān)，一級親屬風險增加15-20倍。遺傳因素是必要但非充分條件，同卵雙胞胎一致率約50%。環(huán)境觸發(fā)因素病毒感染（如柯薩奇病毒、腸道病毒等）、早期接觸牛奶蛋白、腸道菌群失調(diào)等可能觸發(fā)自身免疫反應(yīng)。這些因素在遺傳易感個體中打破免疫耐受。自身抗體出現(xiàn)出現(xiàn)針對胰島抗原的自身抗體，如胰島細胞抗體(ICA)、谷氨酸脫羧酶抗體(GADA)、胰島素自身抗體(IAA)等。這些抗體可早于臨床癥狀數(shù)年出現(xiàn)。4胰島炎癥與β細胞破壞T細胞介導(dǎo)的自身免疫攻擊導(dǎo)致胰島炎癥和β細胞進行性破壞。這一過程可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，是一個緩慢進行的病理過程。5胰島素絕對缺乏當β細胞功能下降約80-90%時，出現(xiàn)臨床癥狀。此時胰島素分泌嚴重不足，需要外源性胰島素替代治療以維持生命。2型糖尿病基本病理生理前期階段：代償性高胰島素血癥在胰島素抵抗狀態(tài)下，β細胞通過增加胰島素分泌來維持正常血糖水平。這一代償階段可持續(xù)數(shù)年至數(shù)十年，表現(xiàn)為空腹和餐后胰島素水平升高，但血糖尚在正常范圍。中期階段：β細胞功能衰竭隨著時間推移，β細胞無法維持高水平胰島素分泌以對抗持續(xù)的胰島素抵抗。分泌功能開始下降，尤其是第一相胰島素分泌減弱，導(dǎo)致餐后高血糖（糖耐量減低）。此時β細胞功能通常已下降約50%。晚期階段：明顯高血糖β細胞功能進一步衰竭（下降約80%），胰島素分泌明顯不足，無法維持正常血糖。出現(xiàn)空腹和餐后持續(xù)高血糖，達到糖尿病診斷標準。長期高血糖進一步損傷β細胞功能，形成惡性循環(huán)。2型糖尿病是一種復(fù)雜的代謝疾病，胰島素抵抗和β細胞功能不全相互作用。環(huán)境因素（如肥胖、久坐不動）在多基因遺傳背景下觸發(fā)發(fā)病。與1型糖尿病不同，2型糖尿病早期可通過生活方式干預(yù)和口服降糖藥治療，但隨著病情進展，最終多數(shù)患者需要胰島素治療。妊娠糖尿病的機制與風險激素環(huán)境改變?nèi)焉镏型砥?，胎盤分泌的人胎盤催乳素、雌激素、孕激素和皮質(zhì)醇等激素水平升高。這些激素具有拮抗胰島素的作用，導(dǎo)致孕婦胰島素敏感性下降30-60%。代償能力不足正常孕婦通過增加胰島素分泌（增加2-3倍）來維持血糖穩(wěn)定。而妊娠糖尿病患者的β細胞功能儲備有限，無法充分代償增加的胰島素需求，導(dǎo)致血糖升高。母嬰健康風險妊娠糖尿病增加妊娠期高血壓、羊水過多、難產(chǎn)等母體風險，以及巨大兒、新生兒低血糖、呼吸窘迫綜合征等胎兒風險。長期隨訪顯示，約50%的妊娠糖尿病患者在分娩后5-10年內(nèi)發(fā)展為2型糖尿病。妊娠糖尿病是妊娠期特有的代謝紊亂，全球發(fā)病率為3-25%不等，我國約為13%。篩查通常在妊娠24-28周進行，高風險人群（肥胖、糖尿病家族史、既往妊娠糖尿病史）應(yīng)在早孕期即開始篩查。妊娠糖尿病診斷和治療的關(guān)鍵是嚴格控制血糖，將母嬰并發(fā)癥風險降至最低。特殊類型糖尿病單基因遺傳型糖尿病成年發(fā)病的青少年型糖尿病(MODY)是最典型的單基因糖尿病，呈常染色體顯性遺傳。目前已發(fā)現(xiàn)14種亞型，主要是胰島β細胞功能相關(guān)基因的突變，如GCK、HNF1A、HNF4A等。特點：通常25歲前發(fā)病，有明顯家族史，非肥胖，β細胞功能缺陷為主，胰島素抵抗輕微，很少出現(xiàn)酮癥，血糖控制相對容易。臨床意義：正確診斷可指導(dǎo)精準治療，某些亞型對磺脲類藥物特別敏感，可避免不必要的胰島素治療。繼發(fā)于其他疾病的糖尿病胰腺疾?。郝砸认傺?、胰腺切除、胰腺癌等導(dǎo)致胰島細胞大量損失。血糖控制通常較困難，常需胰島素治療，且可能伴有外分泌功能不全。內(nèi)分泌疾?。簬煨谰C合征、肢端肥大癥等激素分泌異常疾病引起的繼發(fā)性糖尿病。治療原發(fā)疾病后，血糖異?？赡芡耆徑狻Ｋ幬镎T導(dǎo)：糖皮質(zhì)激素、他克莫司等免疫抑制劑、非典型抗精神病藥物等可導(dǎo)致血糖升高。機制包括增加胰島素抵抗和損害β細胞功能。應(yīng)激性高血糖平均血糖水平(mmol/L)住院死亡率(%)應(yīng)激性高血糖是指重癥患者（如嚴重感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、腦血管意外等）在應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)的一過性血糖升高。重癥監(jiān)護病房非糖尿病患者中，約40%會出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖。這種高血糖狀態(tài)源于多種應(yīng)激激素（如兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、生長激素等）水平升高，以及炎癥因子導(dǎo)致的胰島素抵抗和相對胰島素分泌不足。研究顯示，應(yīng)激性高血糖與住院死亡率、感染風險、器官功能障礙和住院時間延長顯著相關(guān)。目前推薦對重癥患者應(yīng)激性高血糖進行適當干預(yù)，血糖控制目標為7.8-10.0mmol/L，避免過度降糖導(dǎo)致低血糖風險。低血糖各類型與常見病因藥源性低血糖最常見的低血糖原因，包括胰島素過量應(yīng)用、磺脲類降糖藥過量、部分奎諾酮類抗生素與磺脲類相互作用等內(nèi)源性高胰島素血癥胰島素瘤、非胰島B細胞腫瘤、自身免疫性低血糖綜合征等3肝臟疾病相關(guān)嚴重肝功能不全、酒精性低血糖、糖原貯積病等影響肝糖輸出的疾病餐后反應(yīng)性低血糖胃切除后傾倒綜合征、早期糖尿病、功能性低血糖等低血糖是指血糖低于3.9mmol/L，臨床表現(xiàn)為"兩組癥狀"：①自主神經(jīng)癥狀：出汗、心悸、顫抖、焦慮；②神經(jīng)糖質(zhì)缺乏癥狀：頭暈、乏力、視物模糊、意識障礙等。嚴重低血糖（<2.8mmol/L）可導(dǎo)致昏迷、癲癇發(fā)作，甚至不可逆神經(jīng)損傷。低血糖的處理原則是"快速識別，立即干預(yù)"，意識清醒者可口服葡萄糖或含糖飲料，意識障礙者應(yīng)靜脈注射50%葡萄糖溶液。對易發(fā)作者應(yīng)進行充分教育，隨身攜帶含糖食物，預(yù)防意外發(fā)生。糖耐量減低與空腹血糖受損診斷標準糖耐量減低(IGT)：OGTT2小時血糖7.8-11.0mmol/L空腹血糖受損(IFG)：空腹血糖6.1-6.9mmol/L糖化血紅蛋白前糖尿病標準：HbA1c5.7-6.4%病理生理差異IFG主要反映肝臟胰島素抵抗和胰島素早期分泌缺陷，表現(xiàn)為空腹血糖輕度升高IGT主要反映骨骼肌胰島素抵抗和第二相胰島素分泌減弱，表現(xiàn)為餐后血糖明顯升高風險與預(yù)后前糖尿病人群每年約5-10%發(fā)展為臨床糖尿病，終生風險達70%即使未進展為糖尿病，IGT也與心血管疾病風險增加相關(guān)早期干預(yù)可減少50-60%的糖尿病發(fā)生率前糖尿病是糖代謝異常的早期階段，國內(nèi)患病率約為35.7%，超過3.5億人。這一階段是干預(yù)的黃金窗口期，生活方式干預(yù)（減重5-7%、增加體力活動）可顯著降低向糖尿病轉(zhuǎn)化的風險。目前指南也支持對高危前糖尿病人群使用二甲雙胍等藥物進行一級預(yù)防。糖代謝紊亂的分子標志物胰島素與C肽胰島素：評估胰島素分泌功能，區(qū)分1型與2型糖尿病C肽：與胰島素等摩爾分泌，半衰期更長，不受外源性胰島素影響，更穩(wěn)定反映胰島β細胞功能胰島素/葡萄糖比值：用于診斷胰島素瘤等高胰島素血癥代謝應(yīng)激標志物游離脂肪酸：反映脂肪動員程度，升高與胰島素抵抗相關(guān)β-羥丁酸：酮體代謝的標志物，用于酮癥酸中毒診斷1,5-脫水葡萄糖醇：反映長期血糖波動，不受腎功能影響炎癥與組織損傷標志物高敏C反應(yīng)蛋白：反映低度炎癥狀態(tài)，糖尿病心血管風險預(yù)測因子細胞因子：IL-6、TNF-α等反映胰島素抵抗相關(guān)炎癥尿微量白蛋白：早期腎損傷標志物，糖尿病腎病篩查指標分子標志物在糖代謝異常的診斷、分型、監(jiān)測和預(yù)后評估中發(fā)揮重要作用。胰島素和C肽測定有助于糖尿病分型，HOMA-IR和HOMA-β指數(shù)可用于評估胰島素抵抗和β細胞功能。新興的代謝組學(xué)和蛋白組學(xué)標志物為精準醫(yī)學(xué)提供了新工具，有望實現(xiàn)早期預(yù)測和個體化治療?；蚨鄳B(tài)性與糖尿病風險基因功能多態(tài)性位點相對風險增加TCF7L2轉(zhuǎn)錄因子，影響β細胞功能rs790314640-50%PPARG核受體，脂肪細胞分化調(diào)節(jié)Pro12Ala15-20%KCNJ11ATP敏感鉀通道，胰島素分泌E23K15%FTO與肥胖相關(guān)基因rs993960925%SLC30A8β細胞鋅轉(zhuǎn)運體R325W15%2型糖尿病是一種多基因遺傳疾病，目前已通過全基因組關(guān)聯(lián)研究(GWAS)發(fā)現(xiàn)超過400個相關(guān)基因位點。這些基因多態(tài)性主要影響β細胞功能、胰島素作用、肥胖風險等方面。單個基因位點的風險貢獻較小，但多個風險等位基因共同存在時可顯著增加發(fā)病風險?；蚨鄳B(tài)性研究有助于識別高風險人群，進行早期干預(yù)。例如，TCF7L2風險基因攜帶者可能對某些降糖藥物的反應(yīng)性較差。未來，基因檢測可能成為糖尿病個體化治療的重要指導(dǎo)工具。糖代謝異常的實驗室診斷血糖測定包括空腹血糖、餐后2小時血糖和隨機血糖?？崭寡鞘窃\斷的基本指標，但對早期糖代謝異常敏感性較低?，F(xiàn)代血糖儀基于葡萄糖氧化酶或葡萄糖脫氫酶原理，準確度高達±5%。糖化血紅蛋白(HbA1c)反映近2-3個月的平均血糖水平，不受短期血糖波動和進食狀態(tài)影響。診斷糖尿病的臨界值為6.5%。檢測方法包括離子交換高效液相色譜法、免疫比濁法等。注意貧血、血紅蛋白病等情況可影響結(jié)果?？诜咸烟悄土吭囼?OGTT)糖代謝異常診斷的"金標準"，尤其適用于診斷IGT和GDM。標準方法是口服75g葡萄糖溶液，測定空腹及2小時血糖值。擴展方法可在30分鐘、1小時、3小時等多個時間點采血，以評估胰島素分泌早期缺陷。糖尿病篩查與早期發(fā)現(xiàn)糖尿病篩查對高危人群尤為重要，包括：①年齡≥45歲；②BMI≥24kg/m2；③一級親屬中有糖尿病患者；④有妊娠糖尿病或巨大兒分娩史的婦女；⑤高血壓、血脂異常或心血管疾病患者；⑥多囊卵巢綜合征患者等。推薦篩查策略：首選空腹血糖和HbA1c聯(lián)合檢測，具有較高的敏感性和特異性。對于結(jié)果不確定者，可進行OGTT確診。高危人群應(yīng)至少每3年篩查一次，篩查發(fā)現(xiàn)前糖尿病者應(yīng)每年隨訪。據(jù)估計，我國約有50%的糖尿病患者未被診斷，加強篩查對于早期干預(yù)和預(yù)防并發(fā)癥至關(guān)重要。典型臨床表現(xiàn)多飲高血糖導(dǎo)致滲透性利尿，體液丟失引起口渴感增強。嚴重者每日飲水量可達3-5升以上。這是患者最常注意到的早期癥狀之一。多尿血糖超過腎閾值（約10mmol/L）時，尿中排出葡萄糖增加，形成滲透性利尿。夜尿增多是典型表現(xiàn)，對老年患者尤為明顯。多食由于細胞無法有效利用葡萄糖，產(chǎn)生能量不足和饑餓感，導(dǎo)致食欲增加。胰島素缺乏也導(dǎo)致蛋白質(zhì)和脂肪分解增加，進一步加重饑餓感。體重減輕盡管攝食增加，但由于能量大量從尿糖中丟失，加之蛋白質(zhì)和脂肪分解增加，導(dǎo)致體重減輕。1型糖尿病患者體重減輕更為明顯，2型糖尿病可能不明顯或因肥胖而掩蓋。除"三多一少"外，糖尿病患者還可能出現(xiàn)：①易感染：尤其是泌尿生殖系統(tǒng)和皮膚感染；②視力改變：血糖波動導(dǎo)致晶狀體滲透壓變化；③感覺異常：手足麻木、刺痛，為周圍神經(jīng)病變早期表現(xiàn)；④疲乏無力：與能量代謝異常相關(guān)；⑤皮膚瘙癢：尤其是會陰部瘙癢，常與局部霉菌感染有關(guān)。糖尿病急性并發(fā)癥癥狀酮癥酸中毒多見于1型糖尿病，由胰島素絕對缺乏引起。典型表現(xiàn)包括：嚴重的"三多一少"癥狀惡心、嘔吐、腹痛呼氣有水果或丙酮味庫斯莫爾呼吸（深大呼吸）脫水、電解質(zhì)紊亂意識障礙至昏迷實驗室特點：血糖>16.7mmol/L，動脈血pH<7.3，碳酸氫根<15mmol/L，血酮體陽性，尿酮體陽性，陰離子間隙增大。高滲性高血糖狀態(tài)多見于2型糖尿病，以極度高血糖和高滲為特點。臨床表現(xiàn)：血糖極高（>33.3mmol/L）嚴重脫水（可達6-10L）高血滲（>320mOsm/L）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀突出少有酮癥和酸中毒病死率較酮癥酸中毒更高（15-20%），常見于老年、患有其他疾病或認知功能下降的患者。乳酸性酸中毒少見但嚴重的并發(fā)癥，常繼發(fā)于嚴重感染、休克或腎功能不全患者。臨床表現(xiàn)：惡心、嘔吐、腹痛呼吸急促低血壓、休克進行性意識障礙實驗室特點：血乳酸>5mmol/L，嚴重代謝性酸中毒（pH<7.25），陰離子間隙增大。病死率極高，可達40-80%。慢性并發(fā)癥分型眼部并發(fā)癥糖尿病視網(wǎng)膜病變是主要致盲原因，發(fā)生率與病程相關(guān)，20年病程患者中約90%出現(xiàn)不同程度病變。早期無癥狀，進展期可出現(xiàn)視物模糊、變形，增殖期可發(fā)生玻璃體出血和視網(wǎng)膜脫離。腎臟并發(fā)癥糖尿病腎病是終末期腎病的主要原因之一。早期表現(xiàn)為微量白蛋白尿，進展至大量蛋白尿、腎功能下降，最終導(dǎo)致尿毒癥。血壓控制和ACEI/ARB藥物治療是干預(yù)關(guān)鍵。2神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥周圍神經(jīng)病變：對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變最常見，表現(xiàn)為手足麻木、刺痛、觸覺減退。自主神經(jīng)病變可影響心血管、胃腸、泌尿生殖系統(tǒng)，導(dǎo)致直立性低血壓、胃輕癱、尿潴留等。大血管并發(fā)癥冠心病、腦卒中、外周動脈疾病發(fā)生率顯著增加，是糖尿病患者主要死亡原因。糖尿病患者心肌梗死風險相當于非糖尿病患者的2-4倍，且預(yù)后更差。糖尿病慢性并發(fā)癥是生活質(zhì)量下降和死亡的主要原因。微血管和大血管并發(fā)癥共同基礎(chǔ)是持續(xù)高血糖導(dǎo)致的血管內(nèi)皮功能障礙、氧化應(yīng)激和慢性炎癥。嚴格控制血糖、血壓和血脂是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵措施。糖尿病的發(fā)病進程示意圖β細胞功能(%)空腹血糖(mmol/L)餐后2h血糖(mmol/L)2型糖尿病的發(fā)病是一個漸進過程，從正常糖代謝到臨床糖尿病可經(jīng)歷多年甚至數(shù)十年。在基因易感性基礎(chǔ)上，環(huán)境因素觸發(fā)胰島素抵抗，導(dǎo)致β細胞功能代償性增強。隨著時間推移，β細胞功能逐漸衰竭，出現(xiàn)糖耐量減低和空腹血糖受損，最終發(fā)展為臨床糖尿病。研究表明，在臨床診斷糖尿病時，β細胞功能已下降約50%。這種漸進性變化解釋了"前糖尿病"狀態(tài)的存在，也為早期篩查和干預(yù)提供了理論基礎(chǔ)。通過生活方式改變和早期藥物干預(yù)，可能延緩或預(yù)防糖尿病的發(fā)生。康復(fù)與二級預(yù)防血糖控制目標HbA1c:大多數(shù)患者<7.0%老年、合并嚴重并發(fā)癥者:<8.0%年輕無并發(fā)癥患者:<6.5%空腹血糖:4.4-7.0mmol/L餐后2小時血糖:<10.0mmol/L并發(fā)癥篩查頻率眼底檢查:每年一次尿微量白蛋白:每年一次足部檢查:每次就診血脂監(jiān)測:每年一次心電圖:每年一次自我管理要點血糖自我監(jiān)測低血糖識別與處理足部自我檢查胰島素正確注射飲食運動記錄糖尿病康復(fù)和二級預(yù)防的核心是防止并發(fā)癥發(fā)生和延緩疾病進展。個體化的血糖控制目標應(yīng)考慮患者年齡、并發(fā)癥情況、低血糖風險等因素，避免過度治療和低血糖風險。全面的風險因素管理（包括血壓、血脂控制和戒煙）對預(yù)防大血管并發(fā)癥尤為重要。飲食與運動干預(yù)飲食治療原則糖尿病飲食治療不只是簡單的"限糖"，而是科學(xué)合理的營養(yǎng)配比和能量控制。主要原則包括：總能量適宜，肥胖者應(yīng)控制總熱量碳水化合物占總能量的45-60%，優(yōu)先選擇低GI食物蛋白質(zhì)占15-20%，優(yōu)質(zhì)蛋白為主脂肪占20-30%，限制飽和脂肪酸增加膳食纖維攝入（每天25-30g）少量多餐，避免單次大量進食運動治療方案運動是糖尿病治療的基石，可顯著改善胰島素敏感性和血糖控制。推薦方案：有氧運動：中等強度，每周至少150分鐘抗阻運動：每周2-3次，8-10種肌肉群的訓(xùn)練靈活性和平衡性訓(xùn)練：尤其適合老年患者避免連續(xù)靜坐超過30分鐘運動注意事項：運動前檢測血糖，避免空腹或血糖過高時運動；準備碳水化合物食物預(yù)防低血糖；使用胰島素者應(yīng)調(diào)整用量或注射部位。藥物治療概述口服降糖藥物主要包括：①二甲雙胍：一線用藥，主要通過抑制肝糖輸出和增加外周胰島素敏感性降糖；②磺脲類：通過促進胰島素分泌降糖，低血糖風險較高；③α-糖苷酶抑制劑：延緩碳水化合物消化吸收，主要降低餐后血糖；④噻唑烷二酮類：增加胰島素敏感性，改善脂肪分布；⑤DPP-4抑制劑：延長內(nèi)源性GLP-1半衰期，低血糖風險低；⑥SGLT-2抑制劑：通過抑制腎臟對葡萄糖的重吸收降糖，同時具有心腎保護作用。注射類降糖藥物包括：①胰島素：直接替代內(nèi)源性胰島素，分為基礎(chǔ)胰島素、預(yù)混胰島素和餐時胰島素；②GLP-1受體激動劑：增強葡萄糖依賴性胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌，延緩胃排空，抑制食欲，具有減重和心血管保護作用。藥物選擇應(yīng)基于個體化原則，考慮患者的年齡、并發(fā)癥、低血糖風險、減重需求等因素。外科及新興治療方式代謝手術(shù)通過胃旁路、袖狀胃切除等手術(shù)方式改變胃腸道解剖結(jié)構(gòu)，不僅減輕體重，