傷寒及副傷寒

傷寒及副傷寒

病例一,女,14歲。10d前因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱(37～38℃),咳嗽,咯少量白色粘痰,經(jīng)服用中藥和肌注“青霉素”病情無(wú)好轉(zhuǎn),經(jīng)門診收入住院。入院時(shí)查體,體溫36.8℃,脈搏92次Pmin,呼吸32次Pmin,血壓98/60mmHg急性病容,精神萎靡,雙眼結(jié)膜輕度充血,鞏膜無(wú)黃染,

扁桃體不腫大,雙上肺呼吸音粗糙,聞及少許干性羅音,右下肺呼吸音稍減弱,無(wú)干濕羅音,呼吸快32次/min,心率92次Pmin,心音正常,心律齊,

無(wú)雜音,腹平坦、軟、無(wú)壓痛返跳痛、肝、脾均未捫及、腸鳴正常,神經(jīng)系統(tǒng)(-)。血常規(guī):白細(xì)胞總數(shù)10.2×109PL,中性粒細(xì)胞0.60,淋巴細(xì)胞0.40,余正常。胸透肺正常,入院后初步診斷:(1)上呼吸道感染,(2)右下肺炎。按上呼吸道感染治療,給予抗炎(青霉素靜滴)補(bǔ)液及對(duì)癥治療。傷寒及副傷寒

入院當(dāng)晚體溫為37.6℃,次晨體溫達(dá)39.6℃,在靜滴青霉素的同時(shí)加用氫可的松靜滴,體溫時(shí)高時(shí)低,復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)為11.9×109PL,中性粒細(xì)胞為0.72,淋巴細(xì)胞.28,

繼用上述藥物治療,但病人體溫波動(dòng)大,時(shí)而達(dá)40℃,時(shí)而低熱或正常,呈弛張熱型,精神差,考慮感染未控制,加用新青霉素Ⅱ靜滴加強(qiáng)抗感染治療,但病人仍發(fā)熱,咳嗽,于入院的第2天,胸片示:雙肺紋增多,紊亂,交織成網(wǎng)狀,右下段有小葉性炎變存在,余正常。病人入院后一直使用上述藥物抗炎治療,但肺部感染仍未控制,一直發(fā)熱,考慮是否為“金葡肺炎”即送血培養(yǎng),停用上述藥物,改用紅霉素靜滴,繼續(xù)補(bǔ)液及對(duì)癥治療,咳嗽、咯痰好轉(zhuǎn)。入院第3天復(fù)查胸片示:右下肺炎,吸收好轉(zhuǎn)。但病人仍發(fā)熱,有時(shí)體溫達(dá)40

℃以上,(體溫呈弛張型)精神較差,并出現(xiàn)腹脹、無(wú)腹瀉,心率在高熱時(shí)仍在92次/min,血培養(yǎng)報(bào)告為陰性。傷寒及副傷寒

病例二、患者男性，25歲，因畏寒、發(fā)熱伴反復(fù)腹瀉、黑便2月余，以“不明原因發(fā)熱”于2001年1月2日9時(shí)入院。2000年10月21日晚，患者飲酒后感全身不適、頭痛，畏寒、輕微寒戰(zhàn)，1h后開(kāi)始發(fā)熱，體溫升高達(dá)40℃，伴劇烈頭痛，次日以青霉素等治療3d，無(wú)明顯效果，仍畏寒發(fā)熱，多為每日一次，有時(shí)每日兩次。11月17日診斷為“傷寒”，用阿米卡星等治療3d。期間出現(xiàn)腹瀉、黑便，3～4次/日，仍有不規(guī)則發(fā)熱；曾出現(xiàn)2次短暫意識(shí)喪失，經(jīng)對(duì)癥處理后清醒，病情逐漸好轉(zhuǎn)，1周內(nèi)體溫保持正常而出院。11月28日又出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，并再次疑診“傷寒復(fù)發(fā)”，體溫波動(dòng)在38℃～39℃，熱型不規(guī)律；多次血液及骨髓培養(yǎng)均未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)。血常規(guī)見(jiàn)三系細(xì)胞均減少（具體數(shù)據(jù)不詳），經(jīng)對(duì)癥治療后復(fù)正常。但畏寒、發(fā)熱癥狀仍未控制，并出現(xiàn)深紅色尿。2000年7月至越南及緬甸山區(qū)等地經(jīng)商，在當(dāng)?shù)販?個(gè)月，并常被蚊子叮咬，回國(guó)前曾感頭痛、全身不適約一周，未就醫(yī)。

傷寒及副傷寒

入院查體：體溫38℃，脈搏76次/min，呼吸21次/min，血壓105/75mmHg。神志清，較軟弱，輕度貧血貌。鞏膜輕度黃染，未見(jiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑等；兩側(cè)腋下各觸及一黃豆大小淋巴結(jié)，壓痛明顯。頸軟，無(wú)抵抗。雙肺未聞及羅音；心率76次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。左上腹輕壓痛，無(wú)肌緊張及反跳痛；肝肋緣下未觸及，脾肋緣下4cm，質(zhì)地中等，有明顯觸痛。胸骨下端壓痛明顯；脊柱及四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，下肢無(wú)浮腫。入院后初步診斷：發(fā)熱原因待查：1.傷寒并發(fā)腸出血？2.惡性組織細(xì)胞??？3.瘧疾？

傷寒及副傷寒入院后實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC6.3×109/L、RBC2.83×1012/L、PLT182×109/L，尿蛋白：0.25g/L，尿膽原203umol/L，尿膽紅素50umol/L。肝功能：總膽紅素57umol/L（直接17umol/L、間接40umol/L），A/G：3.2/2.1，ALT9U/L，AST20U/L。腎功能：BUN3.6mmol/L，Cr91umol/L。電解質(zhì)正常。各型肝炎病毒血清標(biāo)志物均陰性。上腹B超：肝右葉斜徑193mm。脾臟厚59mm，長(zhǎng)137mm。胸部X線檢查未發(fā)現(xiàn)異常傷寒及副傷寒問(wèn)題1、上述二位病人的診斷？2、治療選擇上有什么不妥？3、需要做什么樣的檢查？1659年，英國(guó)內(nèi)科醫(yī)生ThomasWillis首先描述具有持續(xù)發(fā)熱、相對(duì)緩脈、神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀、脾腫大、玫瑰疹，少數(shù)病例可并發(fā)腸出血和腸穿孔等臨床特征的疾病，稱之為typhoidfever，并將其從typhus中分離出來(lái)。命名西醫(yī)：typhoidfevertyphus中醫(yī)：傷寒意指為寒所傷，包括有畏寒發(fā)熱癥狀的疾病。1873英國(guó)內(nèi)科醫(yī)生WilliamBudd闡明了傷寒的發(fā)病本質(zhì)，認(rèn)識(shí)到它的傳染性，基本病理變化是小腸淋巴組織的增生、壞死。病原學(xué)

（Etiology）

1877年KarlJosephEberth和RobertKoch從傷寒病人糞便中分離出一種短小、有鞭毛、能運(yùn)動(dòng)桿菌，

1884年GeorgT.A.Gaffky年進(jìn)一步證實(shí)是傷寒的致病菌。

1885年美國(guó)病理學(xué)家及獸醫(yī)DanielE.Salmond.在美國(guó)豬霍亂流行時(shí)分離到豬霍亂桿菌

1913學(xué)術(shù)界規(guī)定將所有可運(yùn)動(dòng)的、有鞭毛、相似生物學(xué)結(jié)構(gòu)和血清型反應(yīng)腸桿菌，命名為沙門菌。傷寒及副傷寒傷寒桿菌屬沙門菌屬D群。已知的沙門菌按鞭毛抗原分型有2300種以上的血清型或變種，按菌體O抗原成份，可分為50個(gè)群，多為人獸共患病。對(duì)人類有致病性的主要有以下6個(gè)群及代表性菌種：A群甲型副傷寒沙門菌B群乙型副傷寒沙門菌鼠傷寒沙門菌德?tīng)柋吧抽T菌C1群丙型副傷寒沙門菌、豬霍亂沙門菌、湯卜遜沙門菌C2群紐波特沙門菌D群傷寒沙門菌腸炎沙門菌、都柏林沙門菌、雞沙門菌、雛沙門菌E群鴨沙門菌傷寒及副傷寒抗原成份：菌體“O”抗原鞭毛“H”抗原部分含體表毒力“Vi”抗原——有抗吞噬、抗溶菌作用。其抗體檢測(cè)有助于檢出慢性帶菌者。

形態(tài)學(xué)

morphologiccharacteristics傷寒桿菌電鏡照片

生存能力：傷寒桿菌在自然界中抵抗力很強(qiáng)，耐低溫，在水面中可存活1-3周，在糞便中可存活1-2月，在牛奶、肉類、蛋類中可生存數(shù)月，對(duì)陽(yáng)光、熱、干燥、及酸敏感，陽(yáng)光直射數(shù)小時(shí)死亡，60度水中10余分鐘或煮沸可滅菌。發(fā)病機(jī)制與病理改變

消化道傷寒桿菌殺滅小腸腸淋巴組織及腸系膜淋巴結(jié)

經(jīng)胸導(dǎo)管入血，引起菌血癥（潛伏期）毒血癥及敗血癥腸過(guò)敏反應(yīng)發(fā)病機(jī)制與病理改變病理變化：

傷寒細(xì)胞常聚集成團(tuán)形成的小結(jié)節(jié)，稱為傷寒小結(jié)或傷寒肉芽腫,病灶內(nèi)無(wú)中性白細(xì)胞一、腸道病變：回腸下段（1）髓樣腫脹期：腸粘膜腦回樣隆起，灰紅色，質(zhì)軟鏡下：腸粘膜充血水腫，淋巴組織中出現(xiàn)傷寒肉芽腫（2）壞死期原因：過(guò)敏反應(yīng)細(xì)菌毒素血管阻塞肉眼：灰白色或黃綠色，周邊腫脹鏡下：病變處淋巴組織中心處多灶性壞死，壞死處原有結(jié)構(gòu)消失，呈一片紅染無(wú)結(jié)構(gòu)狀態(tài)；周邊及底部仍可見(jiàn)增生的傷寒細(xì)胞。（3）潰瘍期肉眼：邊緣稍隆起，底部高低不平呈圓形或橢圓形，較大潰瘍長(zhǎng)軸與腸軸平行一般累及粘膜下層，嚴(yán)重者可引起腸穿孔,累及小動(dòng)脈，引起腸出血（4）愈合期：

肉芽組織修補(bǔ)潰瘍，表面由周圍粘膜增生上皮覆蓋。修補(bǔ)不繞腸周徑，故不造成腸狹窄。其他單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的病變：（1）腸系膜淋巴結(jié)：顯著腫大鏡下：淋巴竇擴(kuò)張，充滿傷寒細(xì)胞（2）脾：顯著腫大，質(zhì)軟，暗紅色鏡下：脾竇高度擴(kuò)張充血，內(nèi)有大量紅細(xì)胞及巨噬細(xì)胞、傷寒肉芽腫、散在壞死灶（3）肝：

（4）骨髓：巨噬細(xì)胞增生、傷寒肉芽腫和灶性壞死形成骨髓造血功能低下，尤其中性粒細(xì)胞減少明顯其他臟器的病變：（1）膽囊：傷寒重要傳染源（2）心肌、腎臟、橫紋肌有不同程度的濁腫、脂肪變性，腎可發(fā)生腎炎（3）皮膚：玫瑰疹流行病學(xué)

Epidemiology

0100200300400500600700800Year1969197419791984198919941999TYPHOIDFEVER-reportedcasesbyyear,UnitedStates,1969-1999ReportedCasesEpidemiology300-500/100,000indevelopingcountrieswithupto20%mortalityTraveler’sdiseaseindevelopedcountriesCarriersafterayearormore(3%)Sporadiccases–OutbreaksHigherincidenceinChildren(lessthan5y.)150/100,000vs10/100,000inadultsSummer-Autumndisease1.傳染源：患者和帶菌者是本病的傳染源

TyphoidMary2.傳播途徑：糞口途徑，暴發(fā)流行往往是水源受污染的結(jié)果。

3.易感人群：兒童及青壯年發(fā)病較多，老年人少見(jiàn)。病后可獲得持久的免疫力，2%的病人可再次得病。

4.流行特征臨床表現(xiàn)

clinicalmanifestations六大主征稽留熱相對(duì)緩脈傷寒面容（表情淡漠、無(wú)欲貌）玫瑰疹肝脾腫大白細(xì)胞減少（嗜酸細(xì)胞減少或缺失）

初期：緩慢起病，體溫階梯上升，可有全身不適，酸痛，乏力，5-7天體溫達(dá)到39-40度。極期：2、3病周出現(xiàn)典型傷寒臨床表現(xiàn)。1.持續(xù)高熱2.相對(duì)緩脈relativebradycardia3.表情淡漠、反應(yīng)遲鈍或精神亢奮4.玫瑰疹rosespot5.肝脾腫大hepatosplenomegaly白細(xì)胞減少，少于5000/dl，嗜酸細(xì)胞減少或消失。實(shí)驗(yàn)室檢查

緩解期：第四病周，體溫呈弛張熱，逐漸下降，病情開(kāi)始好轉(zhuǎn)，患者消瘦虛弱，同時(shí)容易發(fā)生各種并發(fā)癥。

恢復(fù)期：4、5病周，細(xì)菌被消滅，癥狀逐漸消失，組織逐步修復(fù)。1個(gè)月左右完全恢復(fù)。不典型傷寒：1.輕型2.頓挫型3.遷延型4.逍遙型5.爆發(fā)型

兒童傷寒特點(diǎn)：常發(fā)生輕型和頓挫型，嘔吐腹瀉多見(jiàn)，肝脾腫大突出，并發(fā)支氣管炎和支氣管肺炎較多。

老年人傷寒特點(diǎn)：體溫多不高，臨床表現(xiàn)不典型，神經(jīng)系心血管系統(tǒng)中毒癥狀重，易并發(fā)支氣管炎和心功能不全，恢復(fù)慢，病死率高。再燃和復(fù)發(fā)并發(fā)癥complication

腸出血；腸穿孔；溶血尿毒綜合癥。

傷寒肝炎心肌炎支氣管炎腎炎蛋白尿溶血尿毒綜合癥，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥診斷

Diagnosis一、臨床診斷：以下情況可考慮傷寒：1.持續(xù)發(fā)熱5天以上、體溫階梯上升呈稽留熱、相對(duì)緩脈、傷寒面容（表情淡漠）、玫瑰疹、肝脾腫大、白細(xì)胞減少。2.持續(xù)發(fā)熱5天以上，白細(xì)胞減少并有嗜酸細(xì)胞減少甚至消失的病人。二、實(shí)驗(yàn)診斷1.細(xì)菌培養(yǎng)血、糞、尿、骨髓培養(yǎng)。2.傷寒血清凝集試驗(yàn)（肥達(dá)反應(yīng)）1）：肥達(dá)反應(yīng)陰性不能排除傷寒2）：雙份血清抗體效價(jià)遞增4倍，可確診。3）：?jiǎn)畏菅蹇贵w效價(jià)O≥1：80，H、A、B、C≥：160，有診斷價(jià)值。菌體抗原凝集試驗(yàn)鞭毛抗原凝集試驗(yàn)鑒別診斷：病毒感染——上呼吸道細(xì)菌性痢疾瘧疾敗血癥——G-桿菌粟粒性肺結(jié)核惡性組織細(xì)胞病精神癥狀的鑒別傷寒及副傷寒傷寒及副傷寒

傳播媒介：虱子

病原體：普魯娃立克次體

臨床表現(xiàn)：起病急驟，5-6日鮮紅色淤點(diǎn)樣

皮疹，可遍布全身

實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛟龈撸?/p>

外斐氏反應(yīng)斑疹傷寒Typhus

治療

Treatment一、一般治療及護(hù)理臥床休息注意衛(wèi)生保持大便通暢胃腸道隔離飲食注意要點(diǎn)高熱者不宜藥物降溫，便秘者禁用瀉藥，腹瀉者忌用鴉片制劑，腹脹者忌用新思地明。二、抗菌治療1.氟喹諾酮類藥物，quinolones首選，2.頭孢菌素。Ceftriaxone,3.磺胺類復(fù)方新諾明（SMZ-TMP）4.氨芐青霉素，羥氨芐青霉素5.氯霉素Chloramphenicol,三、主要并發(fā)癥的治療1.腸出血2.腸穿孔3.溶血尿毒綜合癥，按急性溶血和急性腎衰處理。預(yù)防

prevention一、管理傳染源病人：隔離治療至糞便培養(yǎng)2次陰性，接觸者醫(yī)學(xué)觀察2周，如有發(fā)熱立即隔離。帶菌者檢出：飲食行業(yè)血清Vi抗體超過(guò)1：20即可擬診，大小便培養(yǎng)陽(yáng)性可確診。帶菌者治療：療程為四周，慢性膽囊炎、膽石癥應(yīng)作膽囊切除術(shù)。二、切斷傳播途徑

whateveryoumayeat…,youmightbegratifiedwithaspecificSalmonella...三、保護(hù)易感人群

Hygiene,VaccineViTYPHOIDFEVERINPHILADEPHIA1951193019051890SEWAGECHLORINATIONVACCINEANTIBIOTICS2000CASES傷寒的誤診情況傷寒小結(jié)致病菌：傷寒桿菌（內(nèi)毒素）傳播途徑：消化道病變部位：全身單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)病變類型：增生性炎（巨噬細(xì)胞增生）傷寒細(xì)胞傷寒肉芽腫（傷寒小結(jié)）全身癥狀傷寒及副傷寒Typhoidfeverisanacuteillness.ItiscausedbyinfectionofSalmonallatyphi,whichbelongstofamilysalmonallae.Thisbacillusisgram-negativeandnon-spore-forming.Itismotilebyperitrichousflagella,andconsistsofthreeantigens,namelysomaticO,surfaceViandflagellaHantigens.S.typhiishighlyadaptedtohumansandhasnootherknownnaturedhosts,therefore,thisdiseasecanbeacquiredonlythroughclosecontactwithapersonwhohashadtyphoidfeverorisachroniccarrier.Thisdiseaseistransmittedbyfecal-oraltransmission.Mostoften,acquisitionoforganismsoccursbyingestionoffoodorwatercontaminatedwithhumanexcreta.

Typhoidfever傷寒及副傷寒Thebasicpathologicalchangeoftyphoidfeveristhehyperplasiaofmononuclear-phagocytesystem.,whichischaracterizedbyhyperplasia,ulcerationandnecrosisofileocecallymphoidtissue.Theincubationperiodofthisdiseaserangesfrom3to35days,butusuallyabout2weeks.Thefirsttypicalmanifestationofthisdiseaseisfever,whichisofteninitiallyoftheremittenttype,risinginastepwisefashionduringthefirstweekofillness,afterwhichitbecomessustained.Inadditiontofever,patientsmayhaveneuropsychiatricmanifestations,relativebradycardia,rosespots,hepatosplenomegaly(肝脾大),leukopeniaandeosinopenia(嗜曙紅細(xì)胞減少).Mostsymptomsrecoverbytheforthweekofinfectionwithoutantimicrobialtherapy.Butsomeseriouscomplications,suchasintestinalperforationandhemorrhage,mayoccurduringthethirdtotheforthweekoftheillness.傷寒及副傷寒

病例一,女,14歲。10d前因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱(37～38℃),咳嗽,咯少量白色粘痰,經(jīng)服用中藥和肌注“青霉素”病情無(wú)好轉(zhuǎn),經(jīng)門診收入住院。入院時(shí)查體,體溫36.8℃,脈搏92次Pmin,呼吸32次Pmin,血壓98/60mmHg急性病容,精神萎靡,雙眼結(jié)膜輕度充血,鞏膜無(wú)黃染,

扁桃體不腫大,雙上肺呼吸音粗糙,聞及少許干性羅音,右下肺呼吸音稍減弱,無(wú)干濕羅音,呼吸快32次/min,心率92次Pmin,心音正常,心律齊,

無(wú)雜音,腹平坦、軟、無(wú)壓痛返跳痛、肝、脾均未捫及、腸鳴正常,神經(jīng)系統(tǒng)(-)。血常規(guī):白細(xì)胞總數(shù)10.2×109PL,中性粒細(xì)胞0.60,淋巴細(xì)胞0.40,余正常。胸透肺正常,入院后初步診斷:(1)上呼吸道感染,(2)右下肺炎。按上呼吸道感染治療,給予抗炎(青霉素靜滴)補(bǔ)液及對(duì)癥治療。傷寒及副傷寒

入院當(dāng)晚體溫為37.6℃,次晨體溫達(dá)39.6℃,在靜滴青霉素的同時(shí)加用氫可的松靜滴,體溫時(shí)高時(shí)低,復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)為11.9×109PL,中性粒細(xì)胞為0.72,淋巴細(xì)胞.28,

繼用上述藥物治療,但病人體溫波動(dòng)大,時(shí)而達(dá)40℃,時(shí)而低熱或正常,呈弛張熱型,精神差,考慮感染未控制,加用新青霉素Ⅱ靜滴加強(qiáng)抗感染治療,但病人仍發(fā)熱,咳嗽,于入院的第2天,胸片示:雙肺紋增多,紊亂,交織成網(wǎng)狀,右下段有小葉性炎變存在,余正常。病人入院后一直使用上述藥物抗炎治療,但肺部感染仍未控制,一直發(fā)熱,考慮是否為“金葡肺炎”即送血培養(yǎng),停用上述藥物,改用紅霉素靜滴,繼續(xù)補(bǔ)液及對(duì)癥治療,咳嗽、咯痰好轉(zhuǎn)。入院第3天復(fù)查胸片示:右下肺炎,吸收好轉(zhuǎn)。但病人仍發(fā)熱,有時(shí)體溫達(dá)40

℃以上,(體溫呈弛張型)精神較差,并出現(xiàn)腹脹、無(wú)腹瀉,心率在高熱時(shí)仍在92次/min,血培養(yǎng)報(bào)告為陰性。傷寒及副傷寒問(wèn)題1、可以考慮的診斷？2、診斷依據(jù)是什么？3、需要做什么樣的檢查支持診斷？傷寒及副傷寒病例一結(jié)果

經(jīng)反復(fù)追問(wèn)病史,病人在病前曾有反復(fù)飲生水史,且高熱時(shí)脈搏及心率無(wú)明顯增快,均在92次Pmin,屬相對(duì)綬脈,病人雖無(wú)玫瑰疹出現(xiàn),但經(jīng)細(xì)致查體,頸部可見(jiàn)少許白痱,也為傷寒之臨床表現(xiàn)之一。再注意2次血常規(guī)檢查,均未發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞,故高度疑診傷寒病,立即抽血作肥達(dá)氏試驗(yàn)結(jié)果O凝集素為1:640,H凝集素為1:2560(正常值O<1:80,H<1:60)。最后確診為傷寒,并轉(zhuǎn)傳染科治療。傷寒及副傷寒

病例二、患者男性，25歲，因畏寒、發(fā)熱伴反復(fù)腹瀉、黑便2月余，以“不明原因發(fā)熱”于2001年1月2日入院。2個(gè)月前患者飲酒后感全身不適、頭痛，畏寒、輕微寒戰(zhàn)，后開(kāi)始發(fā)熱，體溫升高達(dá)40℃，伴劇烈頭痛，次日以青霉素等治療3d，無(wú)明顯效果，仍畏寒發(fā)熱，多為每日一次，有時(shí)每日兩次。11月17日診斷為“傷寒”，用阿米卡星等治療3d。期間出現(xiàn)腹瀉、黑便，3～4次/日，仍有不規(guī)則發(fā)熱；，經(jīng)對(duì)癥處理后，病情逐漸好轉(zhuǎn)，1周內(nèi)體溫保持正常而出院。11月28日又出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，并再次疑診“傷寒復(fù)發(fā)”，體溫波動(dòng)在38℃～39℃，熱型不規(guī)律；多次血液及骨髓培養(yǎng)均未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)。血常規(guī)見(jiàn)三系細(xì)胞均減少（具體數(shù)據(jù)不詳），經(jīng)對(duì)癥治療后復(fù)正常。但畏寒、發(fā)熱癥狀仍未控制，并出現(xiàn)深紅色尿。

傷寒及副傷寒

入院查體：體溫38℃，脈搏76次/min，呼吸21次/min，血壓105/75mmHg。神志清，較軟弱，輕度貧血貌。鞏膜輕度黃染，未見(jiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑等；兩側(cè)腋下各觸及一黃豆大小淋巴結(jié)，壓痛明顯。頸軟，無(wú)抵抗。雙肺未聞及羅音；心率76次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。左上腹輕壓痛，無(wú)肌緊張及反跳痛；肝肋緣下未觸及，脾肋緣下4cm，質(zhì)地中等，有明顯觸痛。胸骨下端壓痛明顯；脊柱及四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，下肢無(wú)浮腫。入院后初步診斷：發(fā)熱原因待查：1.傷寒并發(fā)腸出血？2.惡性組織細(xì)胞病？3.瘧疾？

傷寒及副傷寒入院后實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC6.3×109/L、RBC2.83×1012/L、PLT182×109/L，尿蛋白：0.25g/L，尿膽原203umol/L，尿膽紅素50umol/L。肝功能：總膽紅素57umol/L（直接17umol/L、間接40umol/L），A/G：3.2/2.1，ALT