?財(cái)險(xiǎn)公司未決管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)財(cái)險(xiǎn)公司未決賠案的管理，規(guī)范未決賠案的處理流程，提高理賠服務(wù)質(zhì)量和效率，準(zhǔn)確評(píng)估公司經(jīng)營(yíng)成果，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于公司各分支機(jī)構(gòu)及相關(guān)部門涉及未決賠案的管理工作。（三）基本原則1.真實(shí)性原則：未決賠案的記錄和處理必須真實(shí)反映保險(xiǎn)事故的實(shí)際情況。2.及時(shí)性原則：及時(shí)立案、及時(shí)處理未決賠案，提高理賠時(shí)效。3.準(zhǔn)確性原則：準(zhǔn)確估計(jì)未決賠案的損失金額，確保財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確。4.謹(jǐn)慎性原則：充分考慮風(fēng)險(xiǎn)因素，合理計(jì)提未決賠款準(zhǔn)備金。二、未決賠案定義與分類（一）定義未決賠案是指保險(xiǎn)事故已發(fā)生，但尚未結(jié)案的賠案。（二）分類1.按險(xiǎn)種分類：分為財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)未決賠案、責(zé)任險(xiǎn)未決賠案、車險(xiǎn)未決賠案等。2.按事故性質(zhì)分類：如自然災(zāi)害類未決賠案、意外事故類未決賠案等。3.按處理階段分類：包括已立案未估損未決賠案、已估損未理算未決賠案、已理算未核賠未決賠案、已核賠未支付未決賠案等。三、未決賠案管理職責(zé)（一）理賠部門1.負(fù)責(zé)未決賠案的立案、查勘、定損、估損、理算等工作。2.及時(shí)跟蹤未決賠案的處理進(jìn)度，協(xié)調(diào)相關(guān)部門解決處理過(guò)程中遇到的問(wèn)題。3.定期對(duì)未決賠案進(jìn)行清理和分析，提出改進(jìn)措施。（二）財(cái)務(wù)部門1.根據(jù)理賠部門提供的未決賠案信息，準(zhǔn)確計(jì)提未決賠款準(zhǔn)備金。2.審核未決賠案的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，確保財(cái)務(wù)處理的準(zhǔn)確性。3.配合理賠部門做好未決賠案的結(jié)案支付工作。（三）業(yè)務(wù)部門1.及時(shí)向理賠部門通報(bào)保險(xiǎn)事故情況，協(xié)助理賠部門開(kāi)展調(diào)查工作。2.配合理賠部門做好客戶溝通和解釋工作，促進(jìn)未決賠案的順利處理。（四）法務(wù)部門1.為未決賠案的處理提供法律支持和指導(dǎo)。2.參與重大未決賠案的處理，協(xié)助制定處理方案。四、未決賠案立案管理（一）立案條件1.保險(xiǎn)事故已經(jīng)發(fā)生。2.被保險(xiǎn)人或受益人已向公司報(bào)案。3.公司已獲取初步的事故信息，能夠判斷屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。（二）立案流程1.客戶報(bào)案：被保險(xiǎn)人或受益人通過(guò)客服熱線、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等方式向公司報(bào)案。2.報(bào)案信息登記：客服人員對(duì)報(bào)案信息進(jìn)行詳細(xì)登記，包括報(bào)案時(shí)間、報(bào)案人、事故發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)等。3.初審：理賠人員對(duì)報(bào)案信息進(jìn)行初審，判斷是否符合立案條件。如符合，生成立案號(hào)，并將立案信息錄入理賠系統(tǒng)。4.立案通知：理賠部門將立案情況及時(shí)通知業(yè)務(wù)部門和相關(guān)人員。（三）立案信息變更1.如立案后發(fā)現(xiàn)報(bào)案信息有誤或不完整，理賠人員應(yīng)及時(shí)進(jìn)行變更。2.變更立案信息時(shí)，應(yīng)詳細(xì)記錄變更內(nèi)容和變更原因，并經(jīng)相關(guān)負(fù)責(zé)人審核確認(rèn)。五、未決賠案查勘定損管理（一）查勘安排1.理賠人員接到立案通知后，應(yīng)及時(shí)與被保險(xiǎn)人或受益人取得聯(lián)系，了解事故詳細(xì)情況，并安排查勘人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查勘。2.對(duì)于重大或復(fù)雜的保險(xiǎn)事故，應(yīng)成立查勘小組，制定查勘方案，確保查勘工作的全面性和準(zhǔn)確性。（二）查勘內(nèi)容1.事故現(xiàn)場(chǎng)情況：包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因、經(jīng)過(guò)、損失狀況等。2.保險(xiǎn)標(biāo)的狀況：核實(shí)保險(xiǎn)標(biāo)的的名稱、型號(hào)、數(shù)量、使用性質(zhì)等信息，檢查受損情況。3.相關(guān)證明材料：收集與事故有關(guān)的證明材料，如事故證明、損失清單、維修發(fā)票等。（三）定損原則1.以保險(xiǎn)合同為依據(jù)，確定損失是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。2.按照損失的實(shí)際價(jià)值進(jìn)行定損，確保定損金額合理、準(zhǔn)確。3.對(duì)于可修復(fù)的損失，應(yīng)盡量修復(fù)，修復(fù)費(fèi)用不得超過(guò)保險(xiǎn)金額。（四）定損流程1.查勘人員根據(jù)查勘情況，對(duì)受損標(biāo)的進(jìn)行初步定損，并填寫定損清單。2.將定損清單提交給定損審核人員進(jìn)行審核。審核人員應(yīng)核實(shí)定損依據(jù)是否充分，定損金額是否合理。3.如審核通過(guò)，定損清單由查勘人員、定損審核人員簽字確認(rèn)；如審核不通過(guò)，應(yīng)返回查勘人員重新定損或補(bǔ)充相關(guān)資料。六、未決賠案估損管理（一）估損原則1.遵循謹(jǐn)慎性原則，充分考慮各種風(fēng)險(xiǎn)因素，合理估計(jì)未決賠案的損失金額。2.估損金額應(yīng)與已掌握的事故信息和查勘定損情況相符。（二）估損方法1.經(jīng)驗(yàn)估算法：根據(jù)以往類似事故的理賠經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合本次事故的具體情況，估算損失金額。2.逐案估算法：對(duì)每一起未決賠案進(jìn)行詳細(xì)分析，根據(jù)事故的實(shí)際情況，如受損標(biāo)的的價(jià)值、維修費(fèi)用、損失程度等，估算損失金額。（三）估損流程1.定損完成后，理賠人員應(yīng)根據(jù)定損結(jié)果進(jìn)行估損。2.填寫估損單，明確估損金額、估損依據(jù)、估損時(shí)間等信息。3.將估損單提交給估損審核人員進(jìn)行審核。審核人員應(yīng)檢查估損金額的合理性、估損依據(jù)是否充分等。4.如審核通過(guò)，估損單由理賠人員、估損審核人員簽字確認(rèn)；如審核不通過(guò)，應(yīng)返回理賠人員重新估損。（四）估損調(diào)整1.在未決賠案處理過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)新的情況或證據(jù)，導(dǎo)致原估損金額不準(zhǔn)確，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行估損調(diào)整。2.估損調(diào)整時(shí)，應(yīng)填寫估損調(diào)整單，詳細(xì)說(shuō)明調(diào)整原因和調(diào)整金額，并經(jīng)相關(guān)負(fù)責(zé)人審核確認(rèn)。七、未決賠案理算管理（一）理算依據(jù)1.保險(xiǎn)合同條款：明確保險(xiǎn)責(zé)任范圍、賠償方式、賠償比例等。2.查勘定損結(jié)果：包括定損金額、損失清單等。3.相關(guān)法律法規(guī)：如《保險(xiǎn)法》等。（二）理算流程1.理賠人員根據(jù)估損結(jié)果、保險(xiǎn)合同條款等，進(jìn)行理算工作。2.填寫理算書，詳細(xì)列出各項(xiàng)賠款的計(jì)算過(guò)程和結(jié)果，包括保險(xiǎn)金額、免賠額、賠償比例、賠款金額等。3.將理算書提交給理算審核人員進(jìn)行審核。審核人員應(yīng)檢查理算依據(jù)是否充分，計(jì)算過(guò)程是否準(zhǔn)確，賠款金額是否合理。4.如審核通過(guò)，理算書由理賠人員、理算審核人員簽字確認(rèn)；如審核不通過(guò)，應(yīng)返回理賠人員重新理算。（三）理算爭(zhēng)議處理1.如在理算過(guò)程中，被保險(xiǎn)人或公司內(nèi)部相關(guān)部門對(duì)理算結(jié)果存在爭(zhēng)議，應(yīng)及時(shí)溝通協(xié)商。2.對(duì)于重大爭(zhēng)議事項(xiàng)，可組織相關(guān)人員進(jìn)行討論，必要時(shí)邀請(qǐng)外部專家參與，以確定合理的理算結(jié)果。八、未決賠案核賠管理（一）核賠職責(zé)1.對(duì)未決賠案的處理過(guò)程和結(jié)果進(jìn)行全面審核，確保賠案處理符合公司規(guī)定和保險(xiǎn)合同約定。2.審核賠案的事實(shí)依據(jù)、證據(jù)材料、處理程序、賠款金額等是否準(zhǔn)確、合理。（二）核賠流程1.理算完成后，理算人員將理算書及相關(guān)資料提交給核賠人員。2.核賠人員對(duì)賠案進(jìn)行審核，包括審核理算依據(jù)、計(jì)算過(guò)程、賠款金額等。3.如審核通過(guò)，核賠人員在核賠書上簽字確認(rèn)；如審核不通過(guò)，應(yīng)提出核賠意見(jiàn)，返回理賠人員進(jìn)行整改。（三）核賠權(quán)限1.根據(jù)未決賠案的金額大小和復(fù)雜程度，設(shè)定不同級(jí)別的核賠權(quán)限。2.對(duì)于重大賠案或存在爭(zhēng)議的賠案，應(yīng)提交上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)或?qū)ｉT的核賠委員會(huì)進(jìn)行審核。九、未決賠案支付管理（一）支付條件1.未決賠案已完成核賠手續(xù)。2.與被保險(xiǎn)人就賠款金額、支付方式等達(dá)成一致意見(jiàn)。（二）支付流程1.核賠通過(guò)后，財(cái)務(wù)部門根據(jù)核賠結(jié)果和支付申請(qǐng)，進(jìn)行賠款支付準(zhǔn)備工作。2.填寫支付憑證，經(jīng)相關(guān)負(fù)責(zé)人審批后，通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬等方式將賠款支付給被保險(xiǎn)人。3.支付完成后，財(cái)務(wù)部門及時(shí)進(jìn)行賬務(wù)處理，并更新未決賠案狀態(tài)。（三）支付記錄與存檔1.財(cái)務(wù)部門應(yīng)詳細(xì)記錄未決賠案的支付情況，包括支付時(shí)間、支付金額、支付方式等。2.將支付憑證、相關(guān)審批文件等資料進(jìn)行整理歸檔，以便日后查閱。十、未決賠款準(zhǔn)備金管理（一）計(jì)提原則1.根據(jù)未決賠案的預(yù)計(jì)損失金額，按照謹(jǐn)慎性原則計(jì)提未決賠款準(zhǔn)備金。2.計(jì)提的未決賠款準(zhǔn)備金應(yīng)能夠覆蓋未決賠案的可能損失。（二）計(jì)提方法1.逐案估計(jì)法：對(duì)每一起未決賠案進(jìn)行單獨(dú)估計(jì)，確定應(yīng)計(jì)提的未決賠款準(zhǔn)備金金額。2.鏈梯法：根據(jù)歷史數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)，按照一定的公式和方法計(jì)算未決賠款準(zhǔn)備金。3.案均賠款法：根據(jù)以往賠案的平均賠款金額，結(jié)合未決賠案數(shù)量，估算未決賠款準(zhǔn)備金。（三）計(jì)提流程1.理賠部門定期向財(cái)務(wù)部門提供未決賠案的相關(guān)信息，包括估損金額、處理進(jìn)度等。2.財(cái)務(wù)部門根據(jù)理賠部門提供的信息，按照規(guī)定的計(jì)提方法計(jì)提未決賠款準(zhǔn)備金。3.計(jì)提的未決賠款準(zhǔn)備金經(jīng)財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人審核后，進(jìn)行賬務(wù)處理。（四）準(zhǔn)備金調(diào)整1.在未決賠案處理過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)原計(jì)提的未決賠款準(zhǔn)備金不準(zhǔn)確，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。2.調(diào)整未決賠款準(zhǔn)備金時(shí)，應(yīng)填寫準(zhǔn)備金調(diào)整表，詳細(xì)說(shuō)明調(diào)整原因和調(diào)整金額，并經(jīng)相關(guān)負(fù)責(zé)人審核確認(rèn)。十一、未決賠案清理與分析（一）清理頻率1.理賠部門應(yīng)定期對(duì)未決賠案進(jìn)行清理，每月至少進(jìn)行一次全面清理。2.對(duì)于超過(guò)一定期限（如半年或一年）的未決賠案，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注并進(jìn)行專項(xiàng)清理。（二）清理內(nèi)容1.檢查未決賠案的處理進(jìn)度，是否存在拖延或停滯的情況。2.核實(shí)未決賠案的估損金額是否準(zhǔn)確，是否需要調(diào)整。3.清理已結(jié)案的未決賠案，確保財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。（三）分析指標(biāo)1.未決賠案件數(shù)：反映未決賠案的數(shù)量規(guī)模。2.未決賠款金額：體現(xiàn)未決賠案的預(yù)計(jì)損失金額。3.未決賠案平均處理周期：衡量未決賠案的處理效率。4.未決賠款準(zhǔn)備金充足率：評(píng)估未決賠款準(zhǔn)備金的充足程度。（四）分析報(bào)告1.理賠部門應(yīng)定期撰寫未決賠案清理與分析報(bào)告，向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門匯報(bào)未決賠案的管理情況。2.分析報(bào)告應(yīng)包括清理情況、分析指標(biāo)完成情況、存在問(wèn)題及改進(jìn)建議等內(nèi)容。十二、未決賠案風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控（一）風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別1.關(guān)注未決賠案中可能存在的欺詐風(fēng)險(xiǎn)，如虛假報(bào)案、夸大損失等。2.識(shí)別因市場(chǎng)環(huán)境變化、法律法規(guī)調(diào)整等因素導(dǎo)致的未決賠案風(fēng)險(xiǎn)。（二）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.對(duì)識(shí)別出的未決賠案風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，確定風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重程度和發(fā)生概率。2.根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施。（三）風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控措施1.加強(qiáng)對(duì)未決賠案處理過(guò)程的監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決潛在風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。2.建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)異常的未決賠案進(jìn)行及時(shí)預(yù)警。3.定期對(duì)未決賠案風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估和總結(jié)，不斷完善風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控體系。十三、未決賠案檔案管理（一）檔案內(nèi)容1.未決賠案的相關(guān)資料，包括立案登記表、查勘報(bào)告、定損清單、估損單、理算書、核賠書、支付憑證等。2.與未決賠案有關(guān)的溝通記錄、會(huì)議紀(jì)要等。（二）檔案整理1.理賠人員應(yīng)及時(shí)對(duì)未決賠案資料進(jìn)行整理，按照時(shí)間順序或案件類別進(jìn)行分類歸檔。2.確保檔案資料完整、清晰、準(zhǔn)確，便于查閱和管理。（三）檔案保管1.設(shè)立專門的檔案保管場(chǎng)所，配備必要的保管設(shè)備，確保檔案安全。2.按照規(guī)定的保管期限對(duì)未決