農(nóng)合科管理制度?一、總則（一）目的為加強農(nóng)合科管理，規(guī)范農(nóng)合工作流程，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保農(nóng)合政策的有效執(zhí)行，保障患者權(quán)益，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)院農(nóng)合科全體工作人員，以及涉及農(nóng)合業(yè)務(wù)的各臨床科室、醫(yī)技科室等相關(guān)部門和人員。（三）基本原則1.嚴格執(zhí)行國家及地方農(nóng)合政策，確保農(nóng)合工作合法合規(guī)。2.以患者為中心，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的農(nóng)合服務(wù)。3.加強部門協(xié)作與溝通，形成工作合力，共同推進農(nóng)合工作順利開展。4.規(guī)范操作流程，強化內(nèi)部管理，提高工作效率和質(zhì)量，防范農(nóng)合工作風(fēng)險。二、崗位職責(zé)（一）農(nóng)合科主任職責(zé)1.全面負責(zé)農(nóng)合科的管理工作，制定本科室工作計劃、目標，并組織實施和監(jiān)督檢查。2.組織貫徹執(zhí)行國家及地方農(nóng)合政策法規(guī)，確保農(nóng)合工作在本科室的有效落實。3.協(xié)調(diào)與醫(yī)院內(nèi)部各科室、醫(yī)保部門及上級農(nóng)合管理機構(gòu)的關(guān)系，保障農(nóng)合工作順利開展。4.負責(zé)農(nóng)合科人員的工作安排、培訓(xùn)、考核等管理工作，提高科室人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和服務(wù)水平。5.審核農(nóng)合報銷資料，對重大、疑難問題進行決策，確保農(nóng)合報銷準確無誤。6.定期分析農(nóng)合工作數(shù)據(jù)，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提出改進措施和建議，不斷優(yōu)化農(nóng)合工作流程。7.參與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，促進合理診療、合理用藥，控制農(nóng)合費用不合理增長。8.完成醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他相關(guān)工作任務(wù)。（二）農(nóng)合科工作人員職責(zé)1.負責(zé)接待農(nóng)合患者及家屬，解答農(nóng)合政策咨詢，指導(dǎo)患者辦理農(nóng)合報銷手續(xù)。2.收集、整理、審核患者的農(nóng)合報銷資料，確保資料完整、準確、真實。3.錄入農(nóng)合報銷信息，進行費用核算，及時完成報銷結(jié)算工作，并做好相關(guān)記錄。4.與醫(yī)保部門及上級農(nóng)合管理機構(gòu)保持密切聯(lián)系，及時了解政策動態(tài)，反饋工作中存在的問題。5.協(xié)助科室主任做好農(nóng)合數(shù)據(jù)統(tǒng)計、分析工作，為科室決策提供依據(jù)。6.對臨床科室農(nóng)合工作進行指導(dǎo)和培訓(xùn)，提高醫(yī)護人員對農(nóng)合政策的知曉率和執(zhí)行能力。7.做好農(nóng)合檔案管理工作，妥善保管農(nóng)合報銷資料，確保檔案資料安全、完整。8.完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他臨時性工作任務(wù)。（三）臨床科室農(nóng)合工作負責(zé)人職責(zé)1.負責(zé)本科室農(nóng)合政策的宣傳、培訓(xùn)工作，提高本科室醫(yī)護人員對農(nóng)合政策的認識和理解。2.指導(dǎo)本科室醫(yī)護人員合理診療、合理用藥，嚴格執(zhí)行農(nóng)合診療目錄和收費標準，控制農(nóng)合費用。3.督促本科室醫(yī)護人員及時、準確地書寫病歷，完善農(nóng)合報銷所需的相關(guān)資料。4.協(xié)助農(nóng)合科做好本科室患者的農(nóng)合報銷工作，配合農(nóng)合科工作人員審核報銷資料，提供必要的證明和解釋。5.定期與農(nóng)合科溝通本科室農(nóng)合工作情況，反饋存在的問題和建議，共同改進農(nóng)合工作。6.負責(zé)本科室農(nóng)合患者的滿意度調(diào)查，了解患者對農(nóng)合工作的意見和需求，及時進行整改。三、農(nóng)合政策宣傳與培訓(xùn)（一）宣傳內(nèi)容1.國家及地方農(nóng)合政策法規(guī)，包括農(nóng)合報銷范圍、報銷比例、報銷流程等。2.農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)承諾、就醫(yī)流程、注意事項等。3.農(nóng)合報銷案例，通過實際例子讓患者了解農(nóng)合報銷的好處和具體操作。（二）宣傳方式1.在醫(yī)院顯著位置設(shè)置農(nóng)合政策宣傳欄，定期更新宣傳內(nèi)容。2.利用醫(yī)院電子顯示屏滾動播放農(nóng)合政策及相關(guān)信息。3.發(fā)放農(nóng)合政策宣傳手冊，向患者及家屬宣傳農(nóng)合政策。4.組織開展農(nóng)合政策咨詢活動，現(xiàn)場為患者解答疑問。5.通過醫(yī)院微信公眾號、網(wǎng)站等新媒體平臺發(fā)布農(nóng)合政策信息。（三）培訓(xùn)計劃1.制定年度農(nóng)合政策培訓(xùn)計劃，明確培訓(xùn)對象、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)時間和培訓(xùn)方式。2.定期組織對醫(yī)院全體醫(yī)護人員進行農(nóng)合政策培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括最新政策解讀、報銷流程、病歷書寫規(guī)范等。3.根據(jù)實際工作需要，針對不同崗位開展專項培訓(xùn)，如新入職醫(yī)護人員農(nóng)合政策培訓(xùn)、臨床科室農(nóng)合工作負責(zé)人培訓(xùn)等。4.邀請上級農(nóng)合管理機構(gòu)專家進行培訓(xùn)指導(dǎo)，提高培訓(xùn)的專業(yè)性和權(quán)威性。（四）培訓(xùn)考核1.建立培訓(xùn)考核制度，對參加培訓(xùn)的人員進行考核，考核方式可以采用考試、撰寫心得體會、實際操作等。2.將培訓(xùn)考核結(jié)果與個人績效掛鉤，對考核合格的人員給予相應(yīng)的獎勵，對不合格的人員進行補考或再次培訓(xùn)。3.對培訓(xùn)效果進行跟蹤評估，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整培訓(xùn)計劃和內(nèi)容，不斷提高培訓(xùn)質(zhì)量。四、農(nóng)合患者就醫(yī)管理（一）入院登記1.患者辦理住院手續(xù)時，收費處工作人員應(yīng)主動詢問患者是否參加農(nóng)合，并核實患者身份信息。2.對于參加農(nóng)合的患者，收費處工作人員應(yīng)及時將患者信息錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)，并通知農(nóng)合科進行登記備案。3.農(nóng)合科工作人員接到通知后，應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成患者農(nóng)合登記工作，確?；颊咝畔蚀_無誤。（二）診療服務(wù)1.臨床科室醫(yī)護人員應(yīng)嚴格按照農(nóng)合診療目錄和收費標準為患者提供診療服務(wù)，不得分解住院、掛床住院、過度醫(yī)療等違規(guī)行為。2.醫(yī)護人員應(yīng)及時、準確地書寫病歷，詳細記錄患者的病情、診療過程、用藥情況等，確保病歷資料真實、完整，為農(nóng)合報銷提供依據(jù)。3.醫(yī)院應(yīng)定期對臨床科室農(nóng)合診療服務(wù)情況進行檢查和評估，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改，對違規(guī)行為按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行處理。（三）出院結(jié)算1.患者出院時，臨床科室應(yīng)及時通知患者辦理出院手續(xù)，并協(xié)助患者整理農(nóng)合報銷所需資料。2.患者持出院小結(jié)、費用清單、診斷證明等資料到農(nóng)合科辦理報銷手續(xù)，農(nóng)合科工作人員應(yīng)認真審核資料，確保資料齊全、合規(guī)。3.審核通過后，農(nóng)合科工作人員按照農(nóng)合政策進行費用核算，計算患者應(yīng)報銷金額，并辦理報銷結(jié)算手續(xù)。4.對于不符合農(nóng)合報銷規(guī)定的費用，農(nóng)合科工作人員應(yīng)向患者或家屬說明原因，做好解釋工作。五、農(nóng)合報銷管理（一）報銷資料審核1.農(nóng)合科工作人員收到患者報銷資料后，應(yīng)按照以下要求進行審核：審核資料的完整性，確保資料齊全，包括出院小結(jié)、費用清單、診斷證明、農(nóng)合證、身份證等。審核資料的真實性，核實各項資料是否真實有效，有無偽造、涂改等情況。審核診療項目和費用是否符合農(nóng)合報銷范圍，有無超目錄范圍用藥、診療等情況。審核報銷金額計算是否準確，報銷比例是否符合政策規(guī)定。2.對于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，農(nóng)合科工作人員應(yīng)及時與臨床科室溝通核實，要求補充或更正相關(guān)資料。如遇重大、疑難問題，應(yīng)提交科室主任或醫(yī)院醫(yī)保管理部門研究決定。（二）報銷流程1.初審：農(nóng)合科工作人員對患者報銷資料進行初步審核，符合要求的予以受理，并在系統(tǒng)中錄入相關(guān)信息。2.復(fù)審：科室主任對初審?fù)ㄟ^的報銷資料進行復(fù)審，重點審核報銷金額較大、存在疑問或特殊情況的報銷申請，確保審核準確無誤。3.結(jié)算：復(fù)審?fù)ㄟ^后，農(nóng)合科工作人員按照農(nóng)合政策進行費用結(jié)算，計算患者應(yīng)報銷金額，并打印報銷結(jié)算單。4.支付：財務(wù)部門根據(jù)報銷結(jié)算單將報銷款項支付給患者或家屬，支付方式可以采用銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金支付等。（三）報銷時限1.患者應(yīng)在出院后[X]個工作日內(nèi)辦理農(nóng)合報銷手續(xù)，特殊情況經(jīng)農(nóng)合科同意后可適當延長。2.農(nóng)合科應(yīng)在收到患者報銷資料后的[X]個工作日內(nèi)完成審核結(jié)算工作，對于資料不全或存在問題的，應(yīng)及時通知患者補充或更正，審核結(jié)算時間相應(yīng)順延。3.財務(wù)部門應(yīng)在農(nóng)合科完成報銷結(jié)算后的[X]個工作日內(nèi)將報銷款項支付給患者或家屬。（四）報銷監(jiān)督1.醫(yī)院成立農(nóng)合報銷監(jiān)督小組，定期對農(nóng)合報銷工作進行檢查和監(jiān)督，確保報銷流程規(guī)范、審核準確、支付及時。2.加強對農(nóng)合報銷數(shù)據(jù)的分析和監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)異常報銷情況，如報銷金額過高、報銷比例異常等，進行調(diào)查核實，嚴肅處理違規(guī)行為。3.建立舉報投訴機制，接受患者、家屬及社會各界對農(nóng)合報銷工作的監(jiān)督，對舉報投訴事項及時進行調(diào)查處理，并將處理結(jié)果反饋給舉報人。六、農(nóng)合費用控制（一）費用控制目標1.根據(jù)醫(yī)院實際情況和農(nóng)合政策要求，制定年度農(nóng)合費用控制目標，包括住院次均費用增長率、藥占比、耗材占比等指標。2.將農(nóng)合費用控制目標分解到各臨床科室，與科室績效考核掛鉤，確保目標的有效落實。（二）控制措施1.加強對臨床科室的培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高醫(yī)護人員對農(nóng)合政策的認識和理解，規(guī)范診療行為，合理用藥、合理檢查、合理治療。2.建立農(nóng)合費用預(yù)警機制，定期對各臨床科室農(nóng)合費用進行統(tǒng)計分析，對費用增長過快的科室進行重點監(jiān)控，及時查找原因，采取措施進行干預(yù)。3.嚴格執(zhí)行農(nóng)合診療目錄和收費標準，加強對醫(yī)療服務(wù)收費的管理，杜絕亂收費、分解收費等違規(guī)行為。4.鼓勵開展臨床路徑管理，按照臨床路徑規(guī)范診療流程，控制診療費用，提高醫(yī)療質(zhì)量。5.加強對高值耗材和貴重藥品的使用管理，嚴格掌握使用指征，控制費用支出。（三）分析與評估1.定期對農(nóng)合費用控制情況進行分析評估，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，查找存在的問題和不足。2.根據(jù)分析評估結(jié)果，調(diào)整費用控制措施和目標，不斷完善農(nóng)合費用控制機制，提高費用控制效果。七、農(nóng)合檔案管理（一）檔案收集1.農(nóng)合科工作人員在辦理完患者報銷手續(xù)后，應(yīng)及時將報銷資料整理歸檔，確保檔案資料完整、準確。2.檔案資料應(yīng)包括患者的農(nóng)合證復(fù)印件、身份證復(fù)印件、出院小結(jié)、費用清單、診斷證明、報銷結(jié)算單等。（二）檔案整理1.對收集到的檔案資料進行分類整理，按照年份、月份、科室等順序進行編號，便于查找和管理。2.每份檔案資料應(yīng)裝訂成冊，并在封面注明患者姓名、住院號、報銷日期等信息。（三）檔案保管1.設(shè)立專門的農(nóng)合檔案保管室，配備必要的檔案保管設(shè)備，如檔案柜、防火防潮設(shè)施等，確保檔案資料安全存放。2.檔案保管期限按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，期滿后按照檔案銷毀程序進行銷毀，并做好記錄。3.嚴格檔案查閱制度，因工作需要查閱檔案的，應(yīng)經(jīng)農(nóng)合科主任批準，并辦理查閱登記手續(xù)，查閱人員不得擅自涂改、轉(zhuǎn)借、復(fù)印檔案資料。八、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.建立完善的農(nóng)合信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)與醫(yī)保部門及上級農(nóng)合管理機構(gòu)的信息對接，確保信息傳輸及時、準確、安全。2.信息系統(tǒng)應(yīng)具備患者信息管理、報銷資料審核、費用結(jié)算、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析等功能，提高農(nóng)合工作效率和管理水平。（二）信息維護與更新1.安排專人負責(zé)農(nóng)合信息系統(tǒng)的日常維護和管理，定期對系統(tǒng)進行檢查、備份，確保系統(tǒng)正常運行。2.及時更新農(nóng)合政策信息、診療目錄、收費標準等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，保證信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)的準確性和時效性。3.對在信息系統(tǒng)中發(fā)現(xiàn)的問題和異常數(shù)據(jù)，及時進行排查和處理，并做好記錄。（三）信息安全管理1.加強農(nóng)合信息安全管理，建立信息安全制度，明確信息安全責(zé)任，確?；颊咝畔⒉恍孤丁⒉槐淮鄹?。2.對信息系統(tǒng)操作人員進行權(quán)限管理，設(shè)置不同的操作級別和密碼，防止未經(jīng)授權(quán)的人員訪問系統(tǒng)。3.定期對信息系統(tǒng)進行安全評估和漏洞掃描，采取有效的安全防護措施，防范網(wǎng)絡(luò)攻擊、病毒感染等安全風(fēng)險。九、溝通與協(xié)調(diào)（一）內(nèi)部溝通1.農(nóng)合科應(yīng)定期組織召開科室內(nèi)部會議，傳達上級農(nóng)合政策精神，總結(jié)工作經(jīng)驗教訓(xùn)，部署下一階段工作任務(wù)。2.加強與醫(yī)院內(nèi)部各科室的溝通協(xié)作，建立良好的工作關(guān)系，及時解決農(nóng)合工作中出現(xiàn)的問題。如遇重大問題，應(yīng)及時向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)匯報，共同研究解決方案。3.建立內(nèi)部溝通協(xié)調(diào)機制，明確各崗位之間的工作流程和職責(zé)分工，加強信息共享和工作銜接，確保農(nóng)合工作順利開展。（二）外部溝通1.積極與醫(yī)保部門及上級農(nóng)合管理機構(gòu)保持密切聯(lián)系，及時了解政策動態(tài)和工作要求，爭取政策支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。2.加強與其他農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的交流與合作，學(xué)習(xí)借鑒先進的工作經(jīng)驗和做法，不斷改進自身工作。3.做好與患者及家屬的溝通解釋工作，及時回應(yīng)患者關(guān)切，提高患者對農(nóng)合工作的滿意度。十、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院成立農(nóng)合工作監(jiān)督小組，定期對農(nóng)合科及各臨床科室農(nóng)合工作進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括政策執(zhí)行情況、報銷資料審核、費用控制、服務(wù)質(zhì)量等。2.監(jiān)督小組可通過現(xiàn)場檢查、查閱資料、數(shù)據(jù)分析等方式進行監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時下達整改通知書，要求相關(guān)科室限期整改。3.加強對監(jiān)督檢查結(jié)果的跟蹤復(fù)查，確保整改措施落實到位，問題得到有效解決。（二）