中醫(yī)住院病案首頁質(zhì)控考核細(xì)則?一、考核目的規(guī)范中醫(yī)住院病案首頁填寫，提高病案質(zhì)量，保障醫(yī)療信息的準(zhǔn)確性、完整性和規(guī)范性，為醫(yī)療管理、臨床研究、醫(yī)療付費等提供可靠的數(shù)據(jù)支持。二、考核范圍本細(xì)則適用于各級各類中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)的住院病案首頁質(zhì)量控制考核。三、考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)基本信息部分1.患者基本信息姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、婚姻狀況、出生地、現(xiàn)住址、身份證號：信息準(zhǔn)確、完整，與患者實際情況相符。姓名避免使用生僻字，如有特殊情況應(yīng)注明拼音或同音字。年齡填寫周歲，精確到月。民族等信息應(yīng)按照國家標(biāo)準(zhǔn)填寫。（每項1分，共7分）戶口地址、工作單位：填寫清晰、準(zhǔn)確，如有變更應(yīng)注明變更時間。（每項0.5分，共1分）聯(lián)系人姓名、與患者關(guān)系、聯(lián)系電話：信息完整，便于聯(lián)系。聯(lián)系人姓名不得為空，聯(lián)系電話應(yīng)能正常接通。（每項0.5分，共1.5分）2.入院途徑準(zhǔn)確選擇"急診""門診""轉(zhuǎn)院""外院轉(zhuǎn)入""其他"等入院途徑。如有特殊情況應(yīng)在備注中說明。（1分）3.入院時間、出院時間時間填寫精確到時分，與實際出入院時間一致，采用24小時制。（每項1分，共2分）4.住院天數(shù)根據(jù)實際住院天數(shù)準(zhǔn)確填寫，計算方法為出院日期入院日期+1。（1分）診斷部分1.中醫(yī)診斷疾病診斷：填寫規(guī)范的中醫(yī)病名，遵循中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，病名準(zhǔn)確、完整，不得簡寫、縮寫。（2分）證候診斷：辨證準(zhǔn)確，符合中醫(yī)理論和臨床實際，證候名稱規(guī)范、完整，與疾病診斷相匹配。（2分）中醫(yī)診斷順序：按照中醫(yī)臨床思維，先寫主要疾病診斷，后寫次要疾病診斷；同一疾病的不同證候診斷，按病情輕重、病程先后順序排列。（1分）2.西醫(yī)診斷疾病診斷：填寫國際疾病分類（ICD）編碼，編碼準(zhǔn)確，符合ICD標(biāo)準(zhǔn)。疾病診斷名稱應(yīng)規(guī)范、完整，不得使用俗稱、簡稱。（2分）手術(shù)、操作名稱及編碼：填寫規(guī)范的手術(shù)、操作名稱及對應(yīng)的ICD編碼，編碼準(zhǔn)確，與病歷記錄相符。手術(shù)、操作名稱應(yīng)包括手術(shù)或操作的部位、術(shù)式、入路等關(guān)鍵信息。（2分）西醫(yī)診斷順序：按照疾病的主次、急緩順序排列，主要疾病在前，次要疾病在后。（1分）治療部分1.中醫(yī)治療中醫(yī)治法：根據(jù)中醫(yī)診斷和辨證，制定合理、規(guī)范的中醫(yī)治法，治法應(yīng)體現(xiàn)中醫(yī)特色和優(yōu)勢，與證候診斷相適應(yīng)。（1分）中醫(yī)方劑：填寫規(guī)范的方劑名稱，方劑組成完整，劑量準(zhǔn)確，煎服法明確。如有加減，應(yīng)詳細(xì)注明。（1分）中醫(yī)治療技術(shù)：記錄使用的中醫(yī)治療技術(shù)名稱、操作時間、療程等信息，技術(shù)應(yīng)用規(guī)范，符合中醫(yī)臨床操作規(guī)程。（1分）2.西醫(yī)治療藥物治療：記錄主要藥物名稱、劑量、用法、用藥時間等信息，藥物使用合理，符合西醫(yī)臨床用藥原則。（1分）手術(shù)治療：詳細(xì)記錄手術(shù)名稱、手術(shù)日期、手術(shù)醫(yī)師等信息，手術(shù)記錄完整，與病歷其他部分內(nèi)容相符。（1分）其他治療：如放療、化療、介入治療等，記錄治療名稱、治療時間、治療效果等信息，治療過程規(guī)范。（1分）費用部分1.總費用準(zhǔn)確填寫住院期間的總費用，包括醫(yī)療費用、藥品費用、檢查費用、治療費用等各項費用總和，費用數(shù)據(jù)與收費明細(xì)一致。（1分）2.醫(yī)保費用分別填寫醫(yī)保報銷金額、個人自付金額等醫(yī)保相關(guān)費用信息，信息準(zhǔn)確，與醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)相符。（1分）醫(yī)師簽名部分1.責(zé)任醫(yī)師簽名由負(fù)責(zé)該患者診療的醫(yī)師簽名，簽名清晰、可辨認(rèn)，不得代簽。（1分）2.上級醫(yī)師簽名上級醫(yī)師應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)對病案進(jìn)行審核并簽名，簽名規(guī)范，體現(xiàn)對病案質(zhì)量的把關(guān)。（1分）四、考核方法1.定期抽查：每月或每季度隨機抽取一定數(shù)量的住院病案進(jìn)行檢查，檢查數(shù)量根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和實際情況確定。2.全面檢查：對新入院患者的病案首頁在歸檔前進(jìn)行逐一檢查，確保每份病案首頁質(zhì)量符合要求。3.專項檢查：針對病案首頁填寫中存在的突出問題或薄弱環(huán)節(jié)，開展專項檢查，集中進(jìn)行整改。五、考核評分1.評分標(biāo)準(zhǔn)考核內(nèi)容滿分為20分，各項考核指標(biāo)按照上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，得分相加即為病案首頁質(zhì)量考核總分。90分及以上為優(yōu)秀，8089分為良好，6079分為合格，60分以下為不合格。2.評分計算各項考核指標(biāo)得分=符合標(biāo)準(zhǔn)的項目數(shù)/應(yīng)考核項目數(shù)×該項指標(biāo)分值。病案首頁質(zhì)量考核總分=各項考核指標(biāo)得分之和。六、結(jié)果反饋與整改1.結(jié)果反饋考核結(jié)束后，及時將考核結(jié)果反饋給相關(guān)科室和醫(yī)師，以書面形式通報存在的問題及扣分情況。2.整改措施對于考核中發(fā)現(xiàn)的問題，要求相關(guān)科室和醫(yī)師制定整改措施，明確整改責(zé)任人及整改期限。整改期限一般為12周，整改完成后提交整改報告，由質(zhì)控部門進(jìn)行復(fù)查。3.持續(xù)改進(jìn)定期對病案首頁質(zhì)量考核結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)，針對共性問題制定相應(yīng)的管理制度和培訓(xùn)計劃，不斷提高病案首頁填寫質(zhì)量。七、附則1.本細(xì)則可根據(jù)國家相關(guān)政策法規(guī)、中醫(yī)診療規(guī)范及醫(yī)院實際情況進(jìn)行修訂和完善。2.本細(xì)則由醫(yī)院質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)解釋和修訂。通過嚴(yán)格執(zhí)行本中醫(yī)住院病案首頁質(zhì)控考核細(xì)則，不斷加強對病案首頁質(zhì)量的管理，有助于提高中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)水平，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展提供有力保障。同時，準(zhǔn)確、完整的病案首頁信息也為中醫(yī)臨床研究、醫(yī)療大數(shù)據(jù)分析等提供了寶貴的數(shù)據(jù)資源，推動中醫(yī)事業(yè)不斷向前發(fā)展。在實際工作中，各科室和醫(yī)師應(yīng)高度重視病案首頁填寫工作，嚴(yán)格按照規(guī)范要求進(jìn)行填寫，確保病案質(zhì)量。質(zhì)控部門要加強監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并督促整改，形成持續(xù)改進(jìn)的良好機制。對于在病案首頁質(zhì)量考核中表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個人，應(yīng)給予表彰和獎勵，激勵全體醫(yī)務(wù)人員共同提高病案質(zhì)量。此外，醫(yī)院還應(yīng)加強對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高其對病案首頁重要性的認(rèn)識和填寫規(guī)范的掌握程度，不斷提升醫(yī)院整體病案質(zhì)量管理水平，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)院可探索利用信息化手段輔助病案首頁質(zhì)控工作，如開發(fā)專門的病案首頁質(zhì)量檢查軟件，實現(xiàn)對病案首頁信息的自動審核和智能提醒，提高質(zhì)控效率和準(zhǔn)確性。同時，加強與醫(yī)保部門、上級主管部門等的溝通協(xié)調(diào)，及時了解政