健康保險產(chǎn)品

及費用型實務介紹健康保險資料健康保險主要險種一覽表(1)

按個人承保的主險定期保障重大疾病0-65周歲10、20年康寧定期終身保障重大疾病疾病2倍保額高殘、死亡3倍保額10大疾病和手術0-70周歲終身康寧終身重大疾病津貼種類有四種,定額補助方式,彌補費用型保險的保障不足津貼分為5個檔次、每類津貼設有最高限額A一般住院B癌癥住院C住院手術D手術麻醉意外3-65周歲一年住院醫(yī)療津貼住院津貼險種特點賠付額度及方式保障范圍投保條件保險期限險種名稱險種類別健康保險資料健康保險主要險種一覽表(2)

按個人承保的主險固定比例給付、以術后康復程度為賠付標準、針對手術造成的意外傷害按每個手術治療效果對應的給付比例賠付因?qū)嵭醒鄄克姆N特定手術引起的意外傷害指定醫(yī)院認可進行視力康復治療的患者接受手術時至期滿(180或90日)視力康復定額給付操作簡便確診預付補償適度終身有效按每個病種手術對應額度定額賠付581種急重性疾病和手術3-60周歲終身生命綠蔭疾病保險特種疾病手術險種特點賠付額度及方式保障范圍投保條件保險期限險種名稱險種類別健康保險資料健康保險主要險種一覽表(3)

按個人承保的主險對境外旅游者提供意外傷害及緊急救援保障A按保額B、C按定額支付A意外傷害B緊急救援C緊急門診、牙科門診3-70周歲(有中國國籍)按合同約定(最長一年)境外意外傷害及緊急救援補償意外傷害及施救費用預支意外傷害按定額給付、急救在定額內(nèi)預付意外傷害、意外急救3-70周歲一年意外傷害急救補償意外傷害和突發(fā)疾病及急救押金預支代幣責任、傷害按比例、突發(fā)疾病給付首15日意外傷害和突發(fā)性疾病、意外和醫(yī)療急救60周歲以下一年醫(yī)療急救急救險種特點賠付額度及方式保障范圍投保條件保險期限險種名稱險種類別健康保險資料健康保險主要險種一覽表(4)

按個人承保的主險為出境人員提供特定疾病醫(yī)療保障和死亡保障給付疾病醫(yī)療保險金和死亡保險金在中國境外感染12種急性傳染病以及造成的死亡正式辦理出境手續(xù)的出境人員按合同約定出境人員傳染病針對特定人群，對醫(yī)療事故帶來的傷害或損失進行保障按不同事故等級的固定比例給付因整形外科手術造成的醫(yī)療事故接受整形手術者一年整形外科手術補償因意外傷害或醫(yī)療意外身故、傷殘損失定額給付住院（最高30天）及住院等待期（最高3天）意外傷害身故、醫(yī)療、麻醉意外指定醫(yī)院就診病員住院及住院等待期病員安康補償分娩期母親意外傷害、殘疾及母嬰死亡損失定額給付母嬰分娩期意外傷害身故、殘疾待娩孕婦分娩住院期間母嬰安康特殊人群險種特點賠付額度及方式保障范圍投保條件保險期限險種名稱險種類別健康保險資料健康保險主要險種一覽表(5)

按個人承保的主險除A款責任外1.一定比例的懷孕期疾病給付2.保額15%的嬰兒的先天性重大疾病給付和保額10%死亡給付除A款責任外還包括A懷孕期疾病B嬰兒先天性重大疾病和死亡16-40周歲至70歲關愛生命女性疾病BA專為女性設計B保障全面C保障程度高D保障期限長E壽險與醫(yī)療保障的有機組合FB款更加適合育齡女性G還包括對新生嬰兒的保障A死亡、高殘保險金B(yǎng)保額40%的癌癥給付C保額20%的系統(tǒng)性紅斑狼瘡給付D保額5%的手術給付E保額5%髖部骨折給付A身故、高殘B女性特定疾病和手術16-60周歲至70歲關愛生命女性疾病A特殊人群險種特點賠付額度及方式保障范圍投保條件保險期限險種名稱險種類別健康保險資料健康保險主要險種一覽表(6)

按個人承保的附加險分項目補償、保險金額為三者之和乘180，可自由選擇最高補償額度均為180天住院期間的伙食補償、誤工補償、護理補償同主險同主險補償金既補償被保險人的醫(yī)療費用，又不誘導過度醫(yī)療費用的支出按實際支出醫(yī)療費用的診療項目的最高報銷限額按比例報銷住院期間實際支出的醫(yī)療費用同主險一年住院醫(yī)療補償因疾病住院期間生活、工資等費用損失按病種確定每一疾病最高補貼額度住院期間600余種病同主險一年住院生活津貼附加住院險種特點賠付額度及方式保障范圍投保條件保險期限險種名稱險種類別健康保險資料健康保險主要險種一覽表(7)

按個人承保的附加險保障因意外傷害造成的門診、住院費用的支出90日之內(nèi)門診(年保額20%):免賠50、報銷75%、不超過15次，住院(年保額80%):報銷85%意外傷害造成的醫(yī)療費用支出至65周歲同主險意外傷害醫(yī)療根據(jù)病情輕重確定補償標準住院按實際醫(yī)療費用*70%*津貼標準，骨折未住院按附表分類標準給付意外傷害造成的生活費用損失同主險一年意外傷害生活津貼按職業(yè)類別分6類分別確定費率，提供保障免賠額100元，門診15天、住院90天為限，80%報銷因意外傷害醫(yī)療費用補償同主險同主險意外傷害醫(yī)療費用附加住院險種特點賠付額度及方式保障范圍投保條件保險期限險種名稱險種類別健康保險資料健康保險主要險種一覽表(8)

按個人承保的附加險定額給付、提供三種重疾保障按不同疾病定額給付A惡性腫瘤B突發(fā)心肌梗塞死亡C腦溢血死亡以及突發(fā)心肌梗塞和腦溢血病造成的后遺癥同主險同主險三大特定疾病附加重大疾病對因意外傷害或疾病住院的補償其生活或工資損失免賠為三日、累計給付日數(shù)以180日為限、金額為人民幣30元/日因意外傷害或疾病住院治療給予補貼金同主險同主險住院醫(yī)療補貼金專保殘疾、按比例定額補償按國家規(guī)定的各類殘疾的賠付比例補償因意外或疾病所致殘疾同主險一年殘疾附加住院險種特點賠付額度及方式保障范圍投保條件保險期限險種名稱險種類別健康保險資料健康保險主要險種一覽表(9)

按團體承保的主險可團體購買比同業(yè)公司類似產(chǎn)品保障的疾病更全面、價格更便宜1.60日內(nèi)初次發(fā)生重大疾病，給付保額的20%2.60日后初次發(fā)生重大疾病，按保額給付10種重大疾病16-65周歲30人以上團體三年重大疾病配合計劃生育國策設計、充分保障育齡夫婦利益死亡全額給付、感染或并發(fā)癥80%報銷保障計劃生育四種手術所致身故、感染計劃生育手術育齡夫婦計劃生育手術后24小時內(nèi)國壽計劃生育手術定額給付操作簡便確診預付補償適度三年有效按每個病種手術對應額度定額賠付571種急重性疾病、手術16-65周歲三年生命綠蔭團體疾病特種疾病手術險種特點賠付額度及方式保障范圍投保條件保險期限險種名稱險種類別健康保險資料健康保險主要險種一覽表(10)

按團體承保的主險分級累進比例給付可與社會醫(yī)療相補充免賠額500元(個人投保為1000元)、90日免責期、床位費10元/日40日為限、檢查費300元為限社會醫(yī)療保險保障的范圍16-60周歲一年國壽大額疾病分項目保障，住院費按項目：床位、診療、手術、意外傷害等分別確定報銷比例及最高限額主要保障住院醫(yī)療費用，可附加門診特約16-60周歲一年國壽團體醫(yī)療充分保障高額醫(yī)療費用支出的負擔、與國家或行業(yè)現(xiàn)行基本醫(yī)療制度的政策相配套按1-4萬4萬以上-8萬8萬以上分別確定從85%-95%的報銷額度基本醫(yī)療保障范圍以上的高額醫(yī)療費用，最高15萬保額16-65周歲一年職工團體補充醫(yī)療綜合醫(yī)療險種特點賠付額度及方式保障范圍投保條件保險期限險種名稱險種類別健康保險資料健康保險主要險種一覽表(11)

按團體承保的主險專門保障女性多發(fā)性癌癥定額賠付，最低保額10000元主要保障原發(fā)性乳腺癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌16-60周歲一年團體女性安康針對中小學生和幼兒園兒童的主險、可單獨投保15%賠付比例因疾病或意外傷害住院診療支出中小學在冊學生、幼兒園入園兒童一年中小學生幼兒園兒童住院醫(yī)療補充特殊人群基本醫(yī)療最全面、最靈活的補充方式保障交通意外事故可根據(jù)不同情況設定費率和報銷比例被保險人享有公共保額保障1.門急診:免配額以上部分按約定比例給付2.住院、急診室:免配額以上部分按約定比例給付3.交通事故扣除100元免配額按90%給付當?shù)厣绫Ｒ?guī)定的基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)應由被保險人分擔的醫(yī)療費用參加基本醫(yī)療的城鎮(zhèn)職工一年團體補充醫(yī)療A綜合醫(yī)療險種特點賠付額度及方式保障范圍投保條件保險期限險種名稱險種類別健康保險資料健康保險主要險種一覽表(12)

按團體承保的附加險與主險配套，提供充分保障50元免賠額85%賠付比例門診給付以15日為限、住院給付以90日為限因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費用同上一年學平險附加意外傷害醫(yī)療與主險配套，提供充分保障100免賠額，分5級累進、按50%-100%比例給付意外傷害、疾病住院的醫(yī)療費用學校和幼兒園、大中小學生一年學平險附加住院醫(yī)療特殊人群與主合同配套，保障全面100免賠額，分5級累進按比例50%-90%給付疾病住院的醫(yī)療費用同主險同主險疾病住院疾病賠付比例和額度、費率可以專門為所保單位靈活確定。保障范圍廣門診按50-100%確定報銷比例住院按15-100%分項目確定報銷比例及最高賠付額度意外、疾病門診、住院醫(yī)療費用65歲以下團體及家屬一年團體綜合醫(yī)療綜合醫(yī)療險種特點賠付額度及方式保障范圍投保條件保險期限險種名稱險種類別健康保險資料健康保險主要險種一覽表(13)

意外險與意外醫(yī)療險（主險）意外傷害、意外醫(yī)療雙重責任保障增加了連帶被保險人的保障死亡保險金殘疾保險金=保額×殘疾程度醫(yī)療保險金(保額的20%為限)=(費用-100元)×80%(門診15日,住院90日為限)連帶被保險人的保額以被保險人保額的20%為限意外傷害事故意外下落不明意外傷害殘疾意外傷害醫(yī)療連帶被保險人的死亡或殘疾18-65周歲一年輝煌人生意外傷害、意外醫(yī)療雙重責任保障死亡保險金殘疾保險金=保額×殘疾程度醫(yī)療保險金(保額的20%為限)=(費用-100元)×80%(門診15日,住院90日為限)意外傷害事故意外下落不明意外傷害殘疾意外傷害醫(yī)療凡持有效車(船)票乘坐商業(yè)營運交通工具乘客極短期乘客人身意外傷害意外傷害、意外醫(yī)療雙重責任保障死亡保險金殘疾保險金=保額×殘疾程度醫(yī)療保險金(保額的20%為限)=(費用-100元)×80%意外傷害事故意外下落不明意外傷害殘疾意外傷害醫(yī)療駕駛員乘客一年機動車駕乘人員意外傷害險種特點賠付額度及方式保障范圍投保條件保險期限險種名稱健康保險資料健康保險主要險種一覽表(14)

意外險與意外醫(yī)療險（主險）意外傷害、意外醫(yī)療雙重則責任保障死亡保險金殘疾保險金=保額×殘疾程度醫(yī)療保險金(保額的20%為限)=(費用-100元)×80%(門診15日,住院90日為限)喪葬保險金意外傷害事故意外下落不明意外傷害殘疾意外傷害醫(yī)療16-65周歲在持有營業(yè)執(zhí)照的旅店登記住宿旅客極短期(住宿期間)住宿旅客平安意外傷害、意外醫(yī)療雙重責任保障死亡保險金殘疾保險金=保額×殘疾程度醫(yī)療保險金(保額的20%為限)=(費用-100元)×80%(門診15日,住院90日為限)意外傷害事故意外下落不明意外傷害殘疾意外傷害醫(yī)療在觀光景點或娛樂場所內(nèi)參觀游覽,休閑娛樂的人員極短期觀光景點、娛樂場所人身意外傷害意外傷害、意外醫(yī)療雙重責任保障死亡保險金殘疾保險金=保額×殘疾程度醫(yī)療保險金(保額的20%為限)=(費用-100元)×80%意外傷害事故意外下落不明意外傷害殘疾意外傷害醫(yī)療6-65周歲一年人身意外傷害綜合險種特點賠付額度及方式保障范圍投保條件保險期限險種名稱健康保險資料健康保險主要險種一覽表(15)

意外險與意外醫(yī)療險（主險）意外傷害、意外醫(yī)療雙重則責任保障死亡保險金殘疾保險金=保額×殘疾程度醫(yī)療保險金(保額的20%為限)=(費用-100元)×80%(門診15日,住院90日為限)意外傷害事故意外下落不明意外傷害殘疾意外傷害醫(yī)療家庭成員年齡均在1-65周歲一年全家福(B型)疾病、意外傷害雙重責任保障死亡保險金殘疾保險金=保額×殘疾程度首年:按60%保額給付疾病死亡,第二年:80%,第三年100%如家庭成員漏保,所有給付減半疾病事故意外傷害身故意外傷害殘疾家庭4人以上1-70周歲、3人以下<55周歲、最長至75周歲一年全家福(A型)急癥、意外傷害、醫(yī)療、喪葬多重責任保障急癥、意外傷害死亡保險金殘疾保險金=保額×殘疾程度醫(yī)療保險金(保額的20%為限)=(費用-100元)×80%(門診15日,住院90日為限)喪葬保險金急癥身故意外傷害事故意外下落不明意外傷害殘疾醫(yī)療費用死亡處理及遺體遣返費用境內(nèi)旅游團全體成員、包括旅游者、導游、領隊人員入境旅游國內(nèi)旅游出境旅游旅游意外險種特點賠付額度及方式保障范圍投保條件保險期限險種名稱健康保險資料團體健康保險（費用報銷型）

實務管理辦法售前報價系統(tǒng)承保核保合同保全理賠健康保險資料一新保要約售前管理

1投保人的信息收集與審核

2報價

3特別約定的商定

4保險計劃書的制定二續(xù)保要約售前管理

1保單資料收集

2年度報告

3續(xù)保處理售前報價管理健康保險資料一投保人的信息收集與審核1信息收集

行業(yè)的性質(zhì)，企業(yè)的規(guī)模、組織結構體系企業(yè)盈利水平、發(fā)展規(guī)劃、市場影響力、工資收入水平員工組成（人數(shù)、年齡結構、男女比例），員工來源現(xiàn)行的醫(yī)療福利政策，過往的醫(yī)療費用狀況所需的醫(yī)療福利水平，醫(yī)療費用預算參加社會基本醫(yī)療保險的情況當?shù)蒯t(yī)療費用狀況、醫(yī)療服務水平、社會統(tǒng)籌醫(yī)療狀況政府相關的政策法規(guī)保險需求和服務需求員工的健康狀況其他2資料審核

發(fā)現(xiàn)員工有既往病史或健康告知有問題時，須提交公司核保處理。新保要約售前管理

健康保險資料二報價

1基準費率固定費率：按每人、每份或每仟元保額確定費率。表定費率：按被保險人年齡、性別、保險年期查表確定費率。

2經(jīng)驗費率根據(jù)計算公式：即按照條款設定的計算公式和采集的相關變量計算確定費率。根據(jù)報價審核表：各公司結合當?shù)氐那闆r，制定成簡便的定價表格，即報價審核表。報價審核表用于內(nèi)部報價管理，不出示給投保人。新保要約售前管理健康保險資料二報價

3報價審核采用基準費率的險種，省級分公司根據(jù)條款規(guī)定的費率浮動范圍制定浮動費率分級授權管理體系，報經(jīng)總公司業(yè)務主管部門備案后執(zhí)行。銷售代表在授權范圍內(nèi)確定費率，超過權限的定價，報上一級主管審批。采用經(jīng)驗費率的險種，各省級分公司健康險業(yè)務主管部門負責報價規(guī)則制定和特殊報價案及超權限報價案審核。銷售代表填寫報價審核表，提出報價，報上一級主管審核批準后方可對外報價。主管在自己的報價權限內(nèi)進行審核，超出權限的報上一級主管審批。新保要約售前管理健康保險資料三特別約定的商定

銷售代表可根據(jù)投保人提出的要求及我公司需明確事項與投?？蛻暨M行磋商，商定后的特別約定反映在投保單中。特別約定的內(nèi)容主要包括：保險費的交付和結算批次集中理賠處理的領款方式、理賠時間、理賠服務其他：進口材料的使用說明、符合國家計劃生育法規(guī)的醫(yī)療費用賠償比例及金額等新保要約售前管理健康保險資料四保險計劃書的制定

中國人壽簡介

公司簡介、主要的業(yè)務范圍、主要提供的服務等保險計劃

投保人的保險要求和建立保險計劃的意義適用的產(chǎn)品和產(chǎn)品的說明投保資格條件被保險人分類，各類別的福利標準保額和保費投保時需準備的資料等內(nèi)容客戶須知

索賠的手續(xù)、有關變更及終止合同的手續(xù)等新保要約售前管理健康保險資料一保單資料收集

理賠信息收集人員變動信息收集（見表8）條款、特約執(zhí)行情況收集續(xù)保要約售前管理二年度報告（見表9、10）三續(xù)保要約售前管理的其他處理參見新保要約售前管理步驟的（一）—（四）健康保險資料

承保投保資料的填寫接單初審核保經(jīng)辦錄入復核打印交款通知書收費保險合同繕制保險合同送達日結歸檔圖2承保流程圖Yes通過No未通過健康保險資料一核保資料二一般核保規(guī)定團體投保資格被保險人的資格團體中被保險人保額的確定方式連帶被保險人的審核團體生存調(diào)查報告體檢其他風險因素提示二核保決定標準體承保條件承保延期承?；蚓鼙：吮＝】当ｋU資料一合同保全內(nèi)容及一般流程說明二續(xù)期收費三合同內(nèi)容變更四保險合同的解除五保險合同的補、換發(fā)六保全收付費處理

合同保全健康保險資料一理賠處理模式二逐單立案處理法理賠實務三批次集中處理理賠作業(yè)規(guī)定四預付賠款

理賠健康保險資料逐單立案處理

1適用條件高額醫(yī)療費用案件，包括超出理賠權限的情形被保險人住院費用案件門診醫(yī)療需要調(diào)查或其他需要逐單立案處理的醫(yī)療險案件

2流程簡介批次集中處理

1適用條件：在一定時間范圍，對同一個投保單位的多個被保險人或連帶被保險人發(fā)生的門診醫(yī)療費用，做定期集中索賠的案件。

2流程簡介

簡易賠案處理對索賠額較小、不需要調(diào)查的逐單立案處理的案件，可采用單個崗位連續(xù)作業(yè)的簡易處理辦法理賠。理賠處理模式健康保險資料總則提供索賠資料受理與立案初審調(diào)查理算復核結案歸檔批次集中處理健康保險資料1統(tǒng)一代辦，定期受理2理賠申請書逐單處理，統(tǒng)一復核審批結案3投保時為客戶建立服務檔案收取索賠單證日期醫(yī)療保險金領取方式單位聯(lián)系人員姓名和電話理賠時需特別注意事項4理賠受理前通過投保單位通知每一被保險人5單個被保險人索賠額較大、或需要調(diào)查、或超過理賠部門權限的理賠申請書，可另行立案，分批結案一批次集中處理總則健康保險資料1每一被保險人填寫《理賠申請書》，連同本次索賠的醫(yī)藥費收據(jù)原件、相關的醫(yī)療資料裝訂在一起。2理賠申請書一般應包括：理賠申請書（每一被保險人填寫）醫(yī)療資料原件或復印件：門診病歷、檢驗結果報告、出院證明、轉院證明、住院費用明細結賬清單、醫(yī)療診斷證明等醫(yī)療費收據(jù)原件3投保單位聯(lián)系人收集被保險人裝訂好的索賠申請資料，填寫《理賠申請匯總單》后交送保險公司。二提供索賠資料批次集中處理健康保險資料1受理人員接收清點簽收《理賠申請書》。2退回填寫不全的《理賠申請書》和不齊全的索賠申請資料，通知申請人或被保險人重新填寫或補齊材料。3材料齊全的資料進行立案登記。打印《報案登記表》。每個投保人的每批次集中索賠，均作為一個賠案進行立案。4應單獨立案的理賠申請書按逐單立案處理法進行立案、審核及后續(xù)作業(yè)步驟。5案卷移交初審人員。三受理與立案批次集中處理健康保險資料1案卷移入登記2審核保險合同有效性3審核出險事故性質(zhì)4審核出險事故證明材料5理賠調(diào)查確定及案卷移交四初審批次集中處理健康保險資料1對同一賠案中的每份申請，均按逐單立案處理法分別審核。2對需調(diào)查或超權限需延遲（不能與本批次同時）結案的索賠單，可從原賠案中拆分出來另行分設立案子編號理賠，但須登記在該批次案件的移交記錄上。3工作結果案件調(diào)查通知書、理賠調(diào)查報告《理賠案件審批表》已清分需歸檔、需退回的索賠資料五調(diào)查批次集中處理健康保險資料1工作步驟

（1）同一個投保人的所有理賠申請書錄入完畢以后，打印該批賠案的《理賠匯總清單》（一式三聯(lián)，業(yè)務聯(lián)、財務聯(lián)和客戶聯(lián)）。（2）案卷移交

2工作結果《理賠匯總清單》分裝好的案件資料

3注意事項累計賠付額是否超過保額限制各項給付費用是否超過合同約定的給付限額在《理賠計算書》中明確表達拒賠原因、金額等信息六理算批次集中處理健康保險資料1復核內(nèi)容及要點復核《理賠申請書》與所附醫(yī)療資料是否一致；《理賠申請書》與《理賠匯總清單》內(nèi)容是否一致；《理賠申請書》是否填寫齊全，尤其是被保險人編號是否填寫。2復核結果《理賠匯總清單》已核決的賠案資料七復核批次集中處理健康保險資料1工作步驟（1）打印《理賠計算書》和《理賠領款通知書》

（2）通知投保單位領取賠款和理賠匯總清單2理賠領款方式保單約定劃付至投保人指定賬號投保人指定聯(lián)系人領取賠款按《理賠申請書》上的被保險人個人賬號劃付至被保險人個人銀行賬戶3結案工作結果《理賠計算書》《理賠領款通知書》《給付領款收據(jù)》理賠日結單按結案編號歸檔的賠案4日結、歸檔八結案歸檔批次集中處理健康保險資料謝謝大家健康保險資料

表8人員變動情況統(tǒng)計表

投保人統(tǒng)計期間60歲及以上50-59歲40-49歲30-39歲20-29歲0-19歲總人數(shù)期末人數(shù)及其年齡分布期內(nèi)減少期內(nèi)增加上期未健康保險資料表9年度報告樣本一投保人:保單號:日期：

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承保人數(shù)：增加人數(shù)：減少人數(shù)：有效人數(shù)：

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承保保費：增加保費：減少保費：合計保費：

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賠付次數(shù)：賠付金額：賠付率：

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