常見(jiàn)病護(hù)理常規(guī)

桃園鎮(zhèn)衛(wèi)生院

二0二0年一月

目錄

1、高血壓病護(hù)理常規(guī)

...................................03

2、慢性阻塞性肺疾病(C0PD)護(hù)理常規(guī)...................05

3、腦梗死護(hù)理常

規(guī).......................................07

4、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病護(hù)理常

規(guī).....................09

5、糖尿病護(hù)理常

規(guī).......................................14

6、急慢性胃炎護(hù)理常

規(guī)...................................20

7、慢性肺源性心臟病護(hù)理常

規(guī).............................22

8、心力衰竭護(hù)理常

規(guī).....................................26

9、短暫性腦缺血發(fā)作護(hù)理常

規(guī).............................30

10、頸椎病康復(fù)護(hù)理常

規(guī)...................................31

11、腰椎間盤突出癥康復(fù)護(hù)理常

規(guī)..........................33

12、肩周炎康復(fù)護(hù)理常

1

規(guī)..................................35

13、急性闌尾炎護(hù)理常

規(guī)..................................36

14、腹股溝疝病人護(hù)理常

規(guī)................................39

15、下肢靜脈曲張病人護(hù)理常

規(guī)............................42

16、痔瘡護(hù)理常

規(guī)........................................44

17、支氣管肺炎護(hù)理常

規(guī)..................................47

18、肺炎護(hù)理常

規(guī)........................................48

19、泌尿系統(tǒng)結(jié)石病人護(hù)理常

規(guī).............................51

20、腦梗塞后遺癥的護(hù)理常

規(guī).............................5

2

常見(jiàn)病護(hù)理常規(guī)

1、高血壓病護(hù)理常規(guī)

【概述】

高血壓的定義為在未使用降壓藥的情況下，非同日三次測(cè)量，

收縮壓三140mmHg和（或）舒張壓290mmHg；正在服用降壓藥，雖

血壓W140/90mmHg,仍診斷為高血壓。

【常用護(hù)理診斷/問(wèn)題】

1.疼痛頭痛，與血壓升高有關(guān)。

2.有受傷的危險(xiǎn)與頭暈、視力模糊、意識(shí)改變或發(fā)生直立性低

血壓有關(guān)。

3.潛在并發(fā)癥：高血壓急癥（高血壓腦病、腦梗塞、急性心衰、

急性冠脈綜合征、急性腎小球腎炎等）

【護(hù)理常規(guī)】

1.執(zhí)行心內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)。

2.保持環(huán)境安靜，指導(dǎo)患者注意休息，避免緊張，以減少引起

或加重頭疼的因素。

3.定時(shí)準(zhǔn)確測(cè)量血壓并做好記錄；血壓波動(dòng)過(guò)大或降壓效果不

明顯及時(shí)通知醫(yī)生。

4.體位改變或下床時(shí)動(dòng)作宜緩慢以防體位性低血壓致跌倒。

5.應(yīng)用降壓藥的護(hù)理遵醫(yī)囑按時(shí)、按劑量應(yīng)用降壓藥物治療,

觀察用藥后的作用及常見(jiàn)副作用。

【健康教育】

1.疾病知識(shí)指導(dǎo)讓患者了解控制血壓及終生治療的必要性。了

解治療方案，控制并發(fā)癥，并長(zhǎng)期堅(jiān)持。

1

2.生活方式指導(dǎo)告知患者改變不良生活習(xí)慣，可以預(yù)防或延遲

高血壓并發(fā)癥的發(fā)生、降低血壓、提高降壓藥物的療效，從而降低

心血管風(fēng)險(xiǎn)。

(1)飲食指導(dǎo)①減少鈉鹽攝入：每天鈉鹽攝入量應(yīng)低于6g,

增加鉀鹽攝入。②限制總熱量，控制油脂類的攝入量。③營(yíng)養(yǎng)均衡，

適量補(bǔ)充蛋白質(zhì)，增加新鮮蔬菜和水果，增加粗纖維食物攝入。

(2)控制體重：避免超重和肥胖。

(3)戒煙限酒：戒煙不過(guò)量飲酒

(4)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者根據(jù)年齡和血壓水平選擇適宜的運(yùn)

動(dòng)方式，合理安排運(yùn)動(dòng)量。注意勞逸結(jié)合，以不出現(xiàn)不適反應(yīng)為度，

避免競(jìng)技性和力量型運(yùn)動(dòng)。建議每周進(jìn)行3-5次、每次20-30分鐘

的有氧運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)中的心率=170-年齡。

3.用藥指導(dǎo)①?gòu)?qiáng)調(diào)長(zhǎng)期藥物治療的重要性，降至理想水平后應(yīng)

繼續(xù)服用維持量。②遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥，告知有關(guān)降壓藥的名稱、

劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，使用喂嗪類和伴利尿劑時(shí)應(yīng)注意血

鉀變化；用B受體阻滯劑應(yīng)注意心動(dòng)過(guò)緩的副作用；鈣通道阻滯劑

硝苯地平的副作用有頭痛、面紅、下肢浮腫；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑

制劑可有干咳、腎功能損害等副作用。靜脈應(yīng)用硝普鈉和硝酸甘油

時(shí)，應(yīng)注意避光，使用微量泵，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)泵速。硝酸甘油副作

用：面紅、頭痛、心率加快等。③不能擅自停藥。

4.家庭血壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)教會(huì)患者和家屬正確的家庭血壓監(jiān)測(cè)方

法，推薦使用合格的血壓計(jì)自測(cè)血壓。

5.心理指導(dǎo)緩解精神壓力。

6.定期隨訪經(jīng)治療后血壓達(dá)標(biāo)者，每3個(gè)月隨訪1次；血壓未

2

達(dá)標(biāo)者，建議每2-4周隨訪1次。當(dāng)出現(xiàn)血壓異常波動(dòng)或有癥狀,

隨時(shí)就診。

2、慢性阻塞性肺疾病(COPD)護(hù)理常規(guī)

【概述】

慢性阻塞性肺疾病(COPD)簡(jiǎn)稱慢阻肺，是以持續(xù)氣流受限為

特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣

道和肺組織對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常慢性炎癥反

應(yīng)有關(guān)。COPD與慢性支氣管炎及肺氣腫密切相關(guān)，當(dāng)慢性支氣管炎

和肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限時(shí)，則可診斷為COPD。如果

只有慢性支氣管炎和(或)肺氣腫，而無(wú)持續(xù)氣流受限，則不能診

斷為COPDo

【護(hù)理診斷】

1.氣體交換障礙與氣道阻塞、通氣不足、呼吸機(jī)疲勞、分泌物

過(guò)多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)。

2.清理呼吸道無(wú)效與分泌物增多而黏稠、氣道濕度減低和無(wú)

效咳嗽有關(guān)。

3.活動(dòng)無(wú)耐力與疲勞、呼吸困難、氧供與氧耗失衡有關(guān)。

4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲降低、攝入減少、腹脹、

呼吸困難、痰液增多有關(guān)。

5.潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭，肺源性心臟病，自發(fā)性氣胸。

【護(hù)理常規(guī)】

1.執(zhí)行呼吸內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)。

2.休息與活動(dòng)，急性加重期臥床休息，取舒適臥位，呼吸困難

時(shí)取半臥位或坐位。視病情安排適當(dāng)活動(dòng)，以不感到疲勞、不加重

3

癥狀為宜。保持病室合適溫濕度，注意保暖，避免直接吸入冷空氣。

3.氧療護(hù)理，采用鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧，「2L/iiiin,避免吸

入氧濃度過(guò)高抑制呼吸。

4.保持呼吸道通暢指導(dǎo)患者有效咳嗽，給予胸部叩擊、體位

引流或胸部按摩器協(xié)助排痰，痰多粘稠者進(jìn)行霧化吸入，鼓勵(lì)患者

多飲水。

5.呼吸功能訓(xùn)練指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸、膈式或腹式呼吸等呼

吸訓(xùn)練，每天3?4次，每次重復(fù)8?12次，以改善呼吸功能。

6.病情觀察觀察患者神志、口唇和甲床的顏色、呼吸的深度

頻率、呼吸困難程度等，觀察咳嗽是否有效，痰的顏色、氣味、性

狀等，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?、水電解質(zhì)和酸堿平衡變化。

7.用藥護(hù)理遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、支氣管舒張藥、祛痰藥、止

咳藥等，注意觀察療效及不良反應(yīng)。

8.指導(dǎo)患者正確留取痰標(biāo)本。

【健康教育】

1.疾病知識(shí)指導(dǎo)使患者了解COPD的相關(guān)知識(shí)，識(shí)別使病情惡

化的因素。避免粉塵和刺激性氣體的吸入，指導(dǎo)患者戒煙，防治呼

吸道感染。對(duì)高危人群定期進(jìn)行肺功能監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)并采取干預(yù)

措施。

2.飲食指導(dǎo)制定高熱量、高蛋白、高維生素的飲食計(jì)劃。正

餐進(jìn)食量不足時(shí)，應(yīng)安排少量多餐，避免在餐前或進(jìn)餐時(shí)過(guò)多飲水。

餐后避免平臥，利于消化。腹脹的患者應(yīng)進(jìn)軟食，細(xì)嚼慢咽。避免

進(jìn)食產(chǎn)氣食物，避免易引起便秘的食物。

3.心理疏導(dǎo)引導(dǎo)患者適應(yīng)慢性病并以積極的心態(tài)對(duì)待疾病，

4

培養(yǎng)生活興趣，如聽(tīng)音樂(lè)、培養(yǎng)養(yǎng)花種草等愛(ài)好，以分散注意力，

減少孤獨(dú)感，緩解焦慮、緊張的精神狀態(tài)。

4.康復(fù)鍛煉制定個(gè)體化鍛煉計(jì)劃，進(jìn)行腹式呼吸和縮唇呼吸訓(xùn)

練，以及步行、慢跑、氣功等體育鍛煉。在潮濕、大風(fēng)、嚴(yán)寒氣候

時(shí)，避免戶外活動(dòng)。教會(huì)患者和家屬依據(jù)呼吸困難與活動(dòng)之間的關(guān)

系，判斷呼吸困難的嚴(yán)重程度，以便合理安排工作和生活。

5.家庭氧療，指導(dǎo)患者和家屬做到：①了解氧療的目的、必要

性及注意事項(xiàng)；②注意用氧安全：供養(yǎng)裝置周圍嚴(yán)禁煙火，防止氧

氣燃燒爆炸；③氧療裝置定期更換、清潔、消毒；

④氧療的有效指標(biāo)：呼吸困難減輕、呼吸頻率減慢、發(fā)給減輕、

心率減慢、活動(dòng)耐力增加。

3、腦梗死護(hù)理常規(guī)

【概述】

腦梗死(CI)又稱缺血性腦卒中，是指由于腦部血液供應(yīng)障礙

時(shí)，局部腦組織發(fā)生不可逆性損害，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死。

根據(jù)發(fā)病機(jī)制，腦梗死分為動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死、腦栓塞、

腔隙性腦梗死及分水嶺梗死。

【常用的護(hù)理診斷/問(wèn)題】

1.軀體活動(dòng)障礙與運(yùn)動(dòng)中樞損害致肢體癱瘓有關(guān)。

2.語(yǔ)言溝通障礙與語(yǔ)言中樞損害有關(guān)。

3.吞咽障礙與意識(shí)障礙或延髓麻痹有關(guān)。

4.有失用綜合征的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙、偏癱所致長(zhǎng)期臥床有關(guān)。

5.焦慮/抑郁與癱瘓、失語(yǔ)、缺少社會(huì)支持及擔(dān)心疾病預(yù)后有

關(guān)。

5

【護(hù)理常規(guī)】

1.患者急性期應(yīng)臥床休息，平臥位，以使有較多的血液供應(yīng)頭

部，頭部禁用冰袋或冷敷，以免血管收縮，血流緩慢而使腦血流量

減少。

2.病情觀察定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征和瞳孔、意識(shí)的變化。注意調(diào)

整血壓并記錄，使血壓維持在略高于病前的水平，以免血壓過(guò)低導(dǎo)

致腦血流灌注量減少。

3.心理護(hù)理耐心與患者交流，多關(guān)心體貼患者，鼓勵(lì)患者主

動(dòng)參與治療、護(hù)理活動(dòng)。

4.藥物護(hù)理遵醫(yī)囑正確用藥，熟悉所用藥物的藥理作用、注

意事項(xiàng)，不良反應(yīng)和觀察要點(diǎn)。

5.飲食護(hù)理評(píng)估患者吞咽功能，低鹽低脂飲食，防誤吸、窒

息。

6.預(yù)防壓瘡協(xié)助患者每2小時(shí)翻身一次，保護(hù)骨隆突出部，

避免拖、拉、推等動(dòng)作。保持床鋪清潔干燥，必要時(shí)用氣墊床。

7.安全護(hù)理防跌倒墜床，確保安全，防燙傷，步態(tài)不穩(wěn)者使

用輔助工具，并有人陪伴，防止受傷。

8.康復(fù)護(hù)理向患者及家屬介紹功能鍛煉的計(jì)劃及其重要性，

使患者及家屬樹立信心，積極參與鍛煉。

【健康教育】

1.疾病知識(shí)和康復(fù)指導(dǎo)應(yīng)指導(dǎo)患者和家屬了解本病的基本病

因、主要危險(xiǎn)因素和危害，落實(shí)康復(fù)計(jì)劃。

2.合理飲食指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白、低鹽、低脂、低熱量的清淡飲食，

忌煙酒及刺激性食物。

6

3.安全防范宣教防誤吸、防墜床/跌倒。

4.正確擺放良肢位，被動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，康復(fù)訓(xùn)練要循

序漸進(jìn)、持之以恒。

5.宣教常用藥物作用、副作用。按醫(yī)囑用藥，不要擅自停藥或

改藥。

6.日常生活指導(dǎo)

(1)改變不良生活方式，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，合理休息和娛樂(lè)。

(2)患者起床、起坐或低頭系鞋帶等體位變換時(shí)動(dòng)作宜緩慢，

轉(zhuǎn)頭不宜過(guò)猛過(guò)急，洗澡時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，平日外出時(shí)有人陪伴，防

止跌倒。

(3)氣候變化時(shí)注意保暖，防止感冒。

(4)預(yù)防復(fù)發(fā)遵醫(yī)囑正確服用降壓、降糖和降脂藥物。

7.定期門診檢查。

4、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病護(hù)理常規(guī)

(一)心絞痛護(hù)理常規(guī)

【概述】

1.穩(wěn)定型心絞痛：亦稱勞力性心絞痛，是在冠狀動(dòng)脈狹窄的基

礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加而引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧

的臨床綜合征。

2.不穩(wěn)定型心絞痛：是除穩(wěn)定型心絞痛以外的缺血性胸痛的統(tǒng)

稱。常表現(xiàn)為靜息狀態(tài)下發(fā)生心絞痛或原有型心絞痛的惡化、加重。

【護(hù)理診斷】

(1)疼痛胸痛與心肌缺血、缺氧有關(guān)

(2)活動(dòng)無(wú)耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)

7

(3)知識(shí)缺乏缺乏糾正危險(xiǎn)因素、控制誘發(fā)因素及預(yù)防心絞

痛發(fā)作的知識(shí)

(4)潛在并發(fā)癥：心肌梗死

【護(hù)理常規(guī)】

1.執(zhí)行心內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)。

2.心絞痛發(fā)作時(shí)的護(hù)理

(1)應(yīng)立即停止正在進(jìn)行的活動(dòng)，就地休息。

(2)給予氧氣吸入，4-6L/分鐘，保證患者血氧飽和度在95%

以上。

(3)給予舌下含化硝酸酯類藥物，若服藥后3-5分鐘不緩解，

可再含服一片。發(fā)作頻繁或含服硝酸甘油效果差的患者，遵醫(yī)囑靜

滴硝酸酯類藥物。

(4)發(fā)作時(shí)或緩解后做心電圖、測(cè)血壓、心率，為判斷病情

提供依據(jù)。

(5)疼痛的護(hù)理做好疼痛評(píng)估及護(hù)理。

3.用藥護(hù)理注意觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。

4.心理護(hù)理解除患者的緊張、恐懼。

5.避免誘發(fā)因素如避免過(guò)度勞累，勿過(guò)分激動(dòng)或悲傷，避免寒

冷刺激。

6.飲食護(hù)理指導(dǎo)患者進(jìn)食低鹽低脂、低熱量、高纖維素飲食；

少食多餐，不宜過(guò)飽，保持大便通暢。

7.指導(dǎo)患者合理休息與活動(dòng)

(1)心絞痛發(fā)作時(shí)宜臥床休息，緩解期一般不需臥床休息。

(2)建議穩(wěn)定型心絞痛患者每天有氧運(yùn)動(dòng)30分鐘，每周運(yùn)動(dòng)

8

不少于5天，以提高運(yùn)動(dòng)耐量。按心絞痛發(fā)作規(guī)律，可在活動(dòng)前舌

下含服硝酸甘油，預(yù)防發(fā)作。

8.如進(jìn)行介入診治，按介入治療護(hù)理常規(guī)。

9.病情觀察：觀察心絞痛發(fā)作情況和生命體征變化。

【健康教育】

1.改變生活方式合理膳食、戒煙限酒、適量運(yùn)動(dòng)、心理平衡。

2.避免誘發(fā)因素告知患者及家屬應(yīng)避免過(guò)勞、情緒激動(dòng)、飽餐、

寒冷刺激等誘發(fā)因素，避免感冒等疾病，以免增加心肌耗氧量。告

知患者洗澡時(shí)應(yīng)讓家屬知道，且不宜在飽餐或饑餓時(shí)進(jìn)行，水溫勿

過(guò)冷或過(guò)熱，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，門不要上鎖，以防發(fā)生意外。

3.教會(huì)患者及家屬心絞痛發(fā)作時(shí)的緩解方法發(fā)作時(shí)，就地休息,

立即舌下含化急救藥物。如不緩解或加重，應(yīng)立即到醫(yī)院就診，警

惕心肌梗死的發(fā)生。

4.用藥指導(dǎo)指導(dǎo)患者按時(shí)按量服用，不要擅自增減藥量。學(xué)

會(huì)自我監(jiān)測(cè)藥物的不良反應(yīng)。外出時(shí)隨身攜帶急救類藥物以備急需,

應(yīng)放在易取之處。

5.出院后定期復(fù)查2周復(fù)查，以后每1-2月復(fù)查1次或遵醫(yī)囑，

若有不適，隨時(shí)就診。

（二）心肌梗死護(hù)理常規(guī)

【概述】

急性心肌梗死：是指急性心肌缺血性壞死，為在冠狀動(dòng)脈病變

的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而

持久地急性缺血導(dǎo)致心肌細(xì)胞死亡。

【護(hù)理診斷】

9

1.疼痛胸痛，與心肌缺血壞死有關(guān)。

2.活動(dòng)無(wú)耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。

3.有便秘的危險(xiǎn)與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)。

4.恐懼與起病急、病情危重、環(huán)境陌生等因素有關(guān)。

5.潛在并發(fā)癥：心律失常、休克、急性左心衰竭、猝死。

【護(hù)理常規(guī)】

1.執(zhí)行心內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)。

2.休息：患者未行再灌注治療前，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境

安靜，防止不良刺激，解除恐懼心理。

3.給氧。

4.迅速開通靜脈通道。

5.監(jiān)測(cè)：急性期應(yīng)住在冠心病監(jiān)護(hù)病房，進(jìn)行心電、血壓、呼

吸監(jiān)測(cè)3-5天，必要時(shí)可行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。及時(shí)描記心電圖，觀

察動(dòng)態(tài)演變情況，及時(shí)抽血查心肌酶。密切觀察胸痛情況、神志、

面色、心率、血壓、尿量、末梢循環(huán)及肺部呼吸音的變化。如出現(xiàn)

心力衰竭、心源性休克，應(yīng)協(xié)助患者取合適臥位，準(zhǔn)確記錄出入液

量，并注意保暖。如有異常及時(shí)通知醫(yī)生，并做好護(hù)理記錄。

6.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑立即給予抗血小板藥物負(fù)荷量；注意觀察

療效和不良反應(yīng)。

7.對(duì)需要溶栓的患者，給予護(hù)理配合與觀察。

8.飲食：起病后4-12小時(shí)內(nèi)給予流質(zhì)飲食，隨后過(guò)渡到低脂、

低膽固醇清淡飲食，少量多餐。保持大便通暢，囑患者大便時(shí)勿用

力，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用緩瀉劑。

9.備好搶救藥品及物品，隨時(shí)處于完好備用狀態(tài)。

10

10.需行冠狀動(dòng)脈介入治療的患者，配合醫(yī)生進(jìn)行介入治療，

做好術(shù)前、術(shù)后護(hù)理。

n.病情平穩(wěn)后，遵醫(yī)囑協(xié)助進(jìn)行心臟康復(fù)，并做好觀察。

【健康教育】

參見(jiàn)“心絞痛患者的健康指導(dǎo)”外，還應(yīng)注意：

1.疾病知識(shí)指導(dǎo)：告訴患者AMI的疾病特點(diǎn)，樹立終身治療的

觀念，堅(jiān)持做好危險(xiǎn)因素控制將有利于延緩疾病進(jìn)展，改善預(yù)后。

2.教會(huì)患者及家屬心肌梗死發(fā)作時(shí)的急救方法發(fā)作時(shí)，就地休

息，立即舌下含化急救藥物，立即撥打120緊急就醫(yī)。如發(fā)生意識(shí)

喪失等情況，應(yīng)立即實(shí)施胸外心臟按壓，直至醫(yī)務(wù)人員到達(dá)。

3.康復(fù)指導(dǎo)①運(yùn)動(dòng)原則：有序、有度、有恒。②運(yùn)動(dòng)形式：以

行走、慢跑、簡(jiǎn)化太極拳、游泳等有氧運(yùn)動(dòng)為主。③運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：根

據(jù)個(gè)體心肺功能，循序漸進(jìn)，一般選擇最大心率的70%-85%范圍控

制運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。④持續(xù)時(shí)間：初始是6-10分鐘/次，隨著患者對(duì)運(yùn)動(dòng)

的適應(yīng)和心

功能的改善，可逐漸延長(zhǎng)每次運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間至30-60分鐘。⑤

運(yùn)動(dòng)頻率：有氧運(yùn)動(dòng)每周3-5天，最好每天運(yùn)動(dòng)。無(wú)并發(fā)癥的患者

AMI后6-8周可恢復(fù)性生活。經(jīng)2-4個(gè)月的體力活動(dòng)鍛煉后，可酌

情恢復(fù)部分或輕工作，以后部分患者可恢復(fù)全天工作。

5、糖尿病護(hù)理常規(guī)

【概述】

糖尿病(diabetesmenitus,DM)是由遺傳和環(huán)境因素相互作

用而引起的一組以慢性高血糖為特征的代謝異常綜合征。因胰島素

分泌或作用缺陷，或者兩者同時(shí)存在而引起的碳水化合物、蛋白質(zhì)、

11

脂肪、水和電解質(zhì)等代謝紊亂。隨著病程的延長(zhǎng)可出現(xiàn)眼、腎、神

經(jīng)、心臟、血管等多系統(tǒng)損害，引起功能缺陷及衰竭。重癥或應(yīng)激

狀態(tài)下可發(fā)生酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)等急性代謝紊亂。

【護(hù)理診斷】

1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于或者高于機(jī)體需要量與胰島素分泌或作用

缺陷有關(guān)。

2.有感染的危險(xiǎn)與血糖增高、脂代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、微

循環(huán)障礙等因素有關(guān)。

3.潛在并發(fā)癥：糖尿病足、低血糖、痛癥酸中毒、高血糖高滲

狀態(tài)。

【護(hù)理常規(guī)】

1.飲食護(hù)理

飲食原則：嚴(yán)格掌握中國(guó)糖尿病膳食指南的八項(xiàng)核心推薦（a.

吃動(dòng)平衡b.主食定量，粗細(xì)搭配c.多食蔬菜，水果適量，種類顏

色要多樣d.常吃魚禽，蛋類和瘦肉適量，限制加工肉類e.奶類、

豆類天天有，零食加餐合理選擇f.足量飲水，限制飲酒g.細(xì)嚼慢

咽，注意進(jìn)餐順序h.注重自我管理，定期接受個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。）

（1）制訂總熱量：根據(jù)患者性別、年齡、理想體重、工作性

質(zhì)、生活習(xí)慣計(jì)算每天所需總熱量。

（2）食物的組成和分配：總的原則是高碳水化合物、低脂肪、

適量蛋白質(zhì)和高纖維的膳食。優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)超過(guò)50%,顯性蛋白尿的

患者蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)限制在每天每公斤理想體重0.8g,但從腎小球

濾過(guò)率下降起，推薦蛋白質(zhì)攝入量為每天每公斤體重0.6g。飽和脂

肪酸不超過(guò)7%,膽固醇小于300g/d膳食纖維14g/1000kcal,每天

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食鹽＜6g。

(3)病情穩(wěn)定的患者可按照每天3餐1/5、2/5、2/5或各1/3

分配；注射胰島素或口服降糖藥且病情有波動(dòng)的患者，可每天進(jìn)食

5~6餐。

(4)其他注意事項(xiàng)：①超重者，忌吃油炸、油煎食物，炒菜

宜用植物油，少食動(dòng)物能內(nèi)臟、蟹黃、蝦子、魚子等含膽固醇高的

食物。②嚴(yán)格限制各種甜食：包括各種食糖、糖果、甜點(diǎn)心、餅干、

水果及各種含糖飲料等。對(duì)于血糖控制較好者，可在兩餐間或睡前

加食含果糖或蔗糖的水果，如蘋果、橙子等。③監(jiān)測(cè)體重變化：每

周定期測(cè)量體重1次。如果體重增加＞2kg,進(jìn)一步減少飲食總熱

量；如消瘦患者體重有所恢復(fù)，也應(yīng)適當(dāng)調(diào)整飲食方案，避免體重

繼續(xù)增加。

2.運(yùn)動(dòng)護(hù)理

(1)運(yùn)動(dòng)方式：有氧運(yùn)動(dòng)為主，每周最好進(jìn)行2次中等強(qiáng)度

的體育運(yùn)動(dòng)。

(2)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：活動(dòng)時(shí)患者的心率達(dá)到個(gè)體60%的最大耗氧量

(心率=170-年齡)。

(3)運(yùn)動(dòng)時(shí)間：餐后1小時(shí)(以進(jìn)食開始計(jì)時(shí))。每周至少150

分鐘，每次30~40分鐘，

而且不要連續(xù)兩天以上不進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，包括運(yùn)動(dòng)前準(zhǔn)備活動(dòng)和運(yùn)

動(dòng)結(jié)束整理運(yùn)動(dòng)時(shí)間。

(4)運(yùn)動(dòng)前后要加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)。當(dāng)空腹血糖＞16.7mmol/L,

應(yīng)減少活動(dòng)。

3.口服用藥的護(hù)理

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(1)磺腺類藥物的護(hù)理：于早餐前半小時(shí)服用，嚴(yán)密觀察藥

物引起的低血糖反應(yīng)。水楊酸類、B受體阻滯劑等可增強(qiáng)磺腺類降

糖作用。喂嗪類利尿藥、糖皮質(zhì)激素等可降低磺腺類降糖作用。

(2)非磺腺類藥物的護(hù)理：瑞格列奈(諾和龍)，作用時(shí)間快，

餐前即可服用，不進(jìn)餐不能服藥，也可飯前10分鐘服用。

(3)雙胭類藥物的護(hù)理：不良反應(yīng)有腹部不適、口中金屬味、

惡心、畏食、腹瀉等，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生乳酸血癥。餐中或餐后服藥或從

小劑量開始可減輕不適癥狀。

4.使用胰島素的護(hù)理

(1)胰島素注射部位選擇與安排：胰島素常用于皮下注射，

注射部位，腹部以肚臍為中心直徑6cm以外、上臂中外側(cè)、大腿前

外側(cè)、臀大肌，其中腹部吸收最快。注意更換注射部位，兩次注射

之間應(yīng)間隔2cm以上。有計(jì)劃按順序輪換注射，以防注射部位組織

硬化，脂肪萎縮影響胰島素的吸收，注射部位消毒應(yīng)嚴(yán)密以防感染。

(2)胰島素的保存：備用胰島素需置于2?8P冰箱存放。使

用中的胰島素筆芯放于3(TC以下的室溫中即可，有效期為4周，避

免陽(yáng)光直射。

(3)準(zhǔn)確用藥：熟悉各種胰島素的名稱、劑型及作用特點(diǎn)；

準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，按時(shí)注射。

(4)抽吸胰島素順序：長(zhǎng)、短效或中、短效胰島素混合使用

時(shí)，應(yīng)先抽吸短效胰島素，再抽吸長(zhǎng)效胰島素，然后混勻。切不可

反向操作，以免將長(zhǎng)效胰島素混入短效內(nèi)，影響其速效性。注射預(yù)

混胰島素以前，要搖勻并避免劇烈振蕩。

(5)消毒液：用75%酒精消毒，不宜用含碘的消毒劑。

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使用胰島素泵時(shí)應(yīng)定期更換導(dǎo)管和注射部位以免感染及針頭

堵塞。使用胰島素筆的，針頭一次性使用，并且注射完藥后停留10

秒鐘再拔出，不用棉棒按壓。

(6)根據(jù)胰島素的作用時(shí)間，告知患者進(jìn)餐時(shí)間，并監(jiān)督患

者執(zhí)行。

(7)注意監(jiān)測(cè)血糖：注射胰島素患者一般常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖2?4

次/天，如發(fā)現(xiàn)血糖波動(dòng)過(guò)大或持續(xù)高血糖，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。

(8)胰島素不良反應(yīng)：

1)低血糖反應(yīng)；

2)過(guò)敏反應(yīng)：表現(xiàn)為注射部位瘙癢或其麻疹樣皮疹。處理措

施包括更換胰島素制劑、使用抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素以及脫敏療法

等。嚴(yán)重者需停止或暫時(shí)中斷胰島素治療。

3)注射部位皮下脂肪萎縮或增生：采用多點(diǎn)、多部位皮下注

射和針頭一次性使用可預(yù)防其發(fā)生。停止該部位注射后可緩慢自然

恢復(fù)。

4)水腫：可自行緩解。

5)視力模糊：多為晶狀體屈光改變，常于數(shù)周內(nèi)自然恢復(fù)。

5.感染的護(hù)理

(1)病情監(jiān)測(cè)。

(2)預(yù)防上呼吸道感染。

(3)預(yù)防泌尿道感染。

(4)保持皮膚的整潔，不要搔抓皮膚。

6.糖尿病足的護(hù)理

(1)評(píng)估有誤足潰瘍危險(xiǎn)因素。

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(2)足部觀察與檢查。

(3)保持足部清潔。

(4)預(yù)防外傷。

(5)每天溫水泡腳20-30分鐘，促進(jìn)肢體血液循環(huán)。

(6)控制血糖、戒煙、戒酒。

7.急性并發(fā)癥的護(hù)理

(1)病情監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)生命體征、血糖、尿量等。

(2)立即開放兩條靜脈通路，準(zhǔn)備執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰

島素的輸入。

(3)絕對(duì)臥床休息，注意保暖，遵醫(yī)囑給予吸氧，必要時(shí)給

予心電監(jiān)測(cè)、導(dǎo)尿等。

(4)加強(qiáng)皮膚、口腔護(hù)理。

(5)昏迷者按昏迷常規(guī)護(hù)理。

8.輔助檢查空腹血糖檢查及口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(G0TT)測(cè)定

均要準(zhǔn)確，符合操作規(guī)范。

【健康教育】

1.疾病知識(shí)指導(dǎo)：采取多種方法，如講解、發(fā)放宣傳資料等，

讓患者和家屬了解糖尿病的相關(guān)知識(shí)，提高患者對(duì)治療的依從性。

指導(dǎo)患者外出時(shí)隨身攜帶識(shí)別卡，以便發(fā)生緊急情況時(shí)及時(shí)處理。

2.病情監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者定期復(fù)檢相關(guān)檢查，以今早防治慢

性并發(fā)癥。指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)和掌握監(jiān)測(cè)血糖、血壓、體重指數(shù)的方法，

了解糖尿病的控制目標(biāo)。

3.用藥與自我護(hù)理指導(dǎo)

(1)指導(dǎo)患者口服降糖藥及胰島素的名稱、劑量、給藥時(shí)間

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和方法，教會(huì)其觀察藥物療效和不良反應(yīng)。使用胰島素的患者，應(yīng)

教會(huì)患者和家屬掌握正確的注射方法及胰島素儲(chǔ)存方法。

(2)指導(dǎo)患者掌握飲食、運(yùn)動(dòng)治療具體實(shí)施及調(diào)整的原則和

方法；教會(huì)患者生活規(guī)律，戒煙限酒，注意個(gè)人衛(wèi)生。

(3)指導(dǎo)患者正確處理疾病所致的生活壓力，樹立與糖尿病

做長(zhǎng)期斗爭(zhēng)及戰(zhàn)勝疾病的信心。

(4)指導(dǎo)患者和家屬掌握糖尿病急性并發(fā)癥的主要臨床表現(xiàn)、

觀察方法及處理措施。

(5)指導(dǎo)患者掌握糖尿病足的預(yù)防和護(hù)理知識(shí)。

6、急慢性胃炎護(hù)理常規(guī)

【概述】

胃炎是指任何病因引起的胃黏膜炎癥反應(yīng)，常伴有上皮損傷和

細(xì)胞再生，可出現(xiàn)消化不良、中上腹疼痛、上消化道出血甚至癌變

等，是最常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病之一。胃炎分為急性、慢性和特殊類

型胃炎。急性胃炎與慢性胃炎臨床最常見(jiàn)。

【護(hù)理問(wèn)題】

1.疼痛：腹痛與胃粘膜炎性病變有關(guān)。

2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與畏食、消化吸收不良有關(guān)。

3.潛在并發(fā)癥：上消化道出血

【護(hù)理措施】

1.執(zhí)行消化內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)。

2.休息慢性胃炎患者平時(shí)生活要有規(guī)律，注意勞逸結(jié)合，急性

發(fā)作時(shí)應(yīng)臥床休息，并注意腹部保暖。

3.飲食護(hù)理急性胃炎患者一般進(jìn)無(wú)渣、溫涼半流質(zhì)飲食。慢

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性胃炎患者要養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，少量多餐，以高熱量、高蛋白、

高維生素易消化飲食為原則，避免食用過(guò)咸、過(guò)甜、辛辣刺激性食

物。對(duì)胃酸低者食物應(yīng)完全煮熟后食用，可酌情食用刺激胃酸分泌

的食物，如肉湯、雞湯等。高胃酸者應(yīng)避免進(jìn)食酸性及多脂肪食物。

4.病情觀察

(1)觀察腹痛的部位、性質(zhì)和變化。

(2)觀察患者食欲、消化情況。

(3)觀察嘔吐物、排便情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)消化道出血征象。

5.腹痛護(hù)理可采用局部熱敷，轉(zhuǎn)移注意力，做深呼吸等方法

來(lái)緩解疼痛，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑使用藥物鎮(zhèn)痛。

6.用藥護(hù)理：

(1)膠體鉞劑：因其在酸性環(huán)境中起作用，應(yīng)餐前半小時(shí)服

用，服藥過(guò)程中可使齒、舌變黑，可用吸管吸入。部分別人服藥后

出現(xiàn)便秘和糞便變黑，停藥后可自行消失。

(2)抗菌藥物：阿莫西林服用前應(yīng)詢問(wèn)患者有無(wú)過(guò)敏史，應(yīng)

用過(guò)程中有無(wú)遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)出現(xiàn)，如皮疹。

(3)避免使用對(duì)胃黏膜有刺激的藥物，必須使用時(shí)應(yīng)同時(shí)服

用抑酸藥或胃黏膜保護(hù)藥。

【健康指導(dǎo)】

1.疾病知識(shí)指導(dǎo)向患者及家屬講解其病因，指導(dǎo)如何避免誘發(fā)

因素，勞逸結(jié)合，保持良好心理狀態(tài)。

2.飲食指導(dǎo)反復(fù)強(qiáng)調(diào)飲食調(diào)理對(duì)防止疾病反復(fù)發(fā)作的重要性。

多元化飲食，避免粗糙、辛辣刺激性食物，戒煙酒。

3.用藥指導(dǎo)根據(jù)患者病因、具體情況進(jìn)行指導(dǎo)，如避免使用

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對(duì)胃有刺激的藥。

7、慢性肺源性心臟病護(hù)理常規(guī)

【概述】

慢性肺源性心臟病簡(jiǎn)稱肺心病，是由于支氣管-肺組織、胸廓

或肺血管病變引起肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓，繼而右心結(jié)

構(gòu)和(或)功能改變的疾病。根據(jù)起病緩急和病程長(zhǎng)短，可分為急

性和慢性肺心病兩類。

【護(hù)理診斷】

1.氣體交換障礙與肺血管阻力增高引起肺淤血、肺血管收縮導(dǎo)

致肺血流量減少有關(guān)

2.清理呼吸道無(wú)效與呼吸道感染、痰多而粘稠有關(guān)

3.活動(dòng)無(wú)耐力與心、肺功能減退有關(guān)

4.潛在并發(fā)癥：肺性腦病、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、心律失常、

休克、消化道出血和彌散性血管內(nèi)凝血。

【護(hù)理常規(guī)】

1.執(zhí)行呼吸內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)。

2.定時(shí)翻身、變換體位。鼓勵(lì)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，提高活

動(dòng)耐力。

3.咳嗽咳痰護(hù)理

(1)避免誘因：注意保暖，避免塵埃、煙霧刺激；對(duì)服用血

管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑引起咳嗽的，立即停用；避免辛辣飲食刺激

咽部。

(2)促進(jìn)有效排痰：常采取以下方法：①深呼吸加有效咳嗽

排痰法；②濕化和霧化療法;

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③胸部叩擊與胸壁震蕩法。

4.合理用氧一般采取持續(xù)低流量吸氧，氧流量「2L/分鐘，維

持PaO2在60mmHg以上。氧療有效的指征：呼吸困難減輕，呼吸頻

率減慢，紫給減輕，心率減慢，活動(dòng)耐力提高。

5.飲食與營(yíng)養(yǎng)

(1)水腫、尿少時(shí)限制鈉、水?dāng)z入，每天鈉鹽＜3g,水分〈1500ml,

蛋白質(zhì)為1.0~l.5g/

(kg-d)o碳水化合物一般W60%,因碳水化合物可增加C02

生成量，提高呼吸負(fù)擔(dān)；避免含糖高的飲食，以免引起痰液粘稠。

(2)提供舒適的進(jìn)餐環(huán)境。少食多餐，細(xì)嚼慢咽，以進(jìn)食后

不產(chǎn)生飽感為宜。

(3)避免易致便秘的食物，給予高纖維素、易消化清淡飲食，

防止因便秘、腹脹加重呼吸困難。

(1)用藥的護(hù)理注意觀察藥物的療效和副作用。對(duì)C02潴

留、呼吸道分泌物增多的重癥患者避免使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉藥、催眠

藥，以免抑制呼吸和導(dǎo)致咳嗽反射減弱。

(2)應(yīng)用利尿劑要防止低鉀、低氯性堿中毒而加重缺氧；避

免過(guò)度脫水引起血液濃縮，痰液粘稠而致排痰不暢；盡可能白天使

用利尿劑，避免夜間因排尿頻繁而影響睡眠。

(3)慢性缺氧和感染可降低患者對(duì)洋地黃類藥物的耐受性，

且療效差，易發(fā)生心律失常，應(yīng)注意觀察；缺氧和感染可使心率增

快，故不以心率作為衡量洋地黃類藥應(yīng)用和療效的評(píng)價(jià)指標(biāo)；用藥

前遵醫(yī)囑糾正缺氧和低鉀血癥，以免引起藥物毒性反應(yīng)；監(jiān)測(cè)水電、

酸堿平衡。

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(4)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑時(shí)，注意觀察有無(wú)心率增快、血壓降低、

血氧分壓降低、二氧化碳分壓升高等副作用。

(5)用廣譜抗菌藥物時(shí)，注意觀察感染控制的效果，有無(wú)繼

發(fā)性感染。

(6)根據(jù)病情嚴(yán)格控制輸液量和速度，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確記錄24小

時(shí)出入量。

(7)應(yīng)用激素及氨茶堿類藥物的患者，注意觀察消化道刺激

癥狀，如有上腹不適及出血先兆，立即告之醫(yī)生，并遵醫(yī)囑應(yīng)用制

酸藥物。

6.合理安排休息與活動(dòng)

(1)休息：心功能失代償期，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，限制探視，

減少不良刺激，保證充足的睡眠休息，以利心肺功能恢復(fù)，同時(shí)應(yīng)

采取舒適的臥位。

(2)活動(dòng)：指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)進(jìn)行力所能及的活動(dòng)，包括：

①協(xié)助長(zhǎng)期臥床，重?；颊叨〞r(shí)改變體位，鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽。

②指導(dǎo)較重患者在床上進(jìn)行緩慢的肌肉松馳活動(dòng)，如單側(cè)上肢(輪

流交替)前伸、握拳，使上肢肌肉保持緊張5秒后，松馳平放床上；

單側(cè)下肢(輪流交替)抬離床面，肌肉保持緊張5秒后，平放床上

等。③鼓勵(lì)患者進(jìn)行呼吸肌功能鍛煉，加強(qiáng)胸、膈呼吸肌肌力和耐

力，提高活動(dòng)耐力。呼吸肌功能鍛煉：目的是變淺而快的呼吸為深

而慢的有效呼吸，改善呼吸功能。指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸與縮唇呼

吸。

7.皮膚護(hù)理，右心衰患者常出現(xiàn)體循環(huán)淤血，下肢、撕尾部及

下垂部位浮腫，若伴營(yíng)養(yǎng)不良，易形成壓瘡。要注意觀察，指導(dǎo)患

21

者穿寬大柔軟衣服，受壓部位懸空，必要時(shí)用氣墊床，抬高下肢,

定時(shí)更換體位。

8.病情觀察肺心病急性發(fā)作時(shí)，觀察呼吸困難、發(fā)給、心悸、

胸悶或下肢水腫情況，定時(shí)監(jiān)測(cè)，記錄患者體溫、脈搏、心率及節(jié)

律、呼吸、血壓、尿量。及時(shí)發(fā)現(xiàn)水電質(zhì)紊亂，肺性腦病等，如有

神志改變，及時(shí)通知醫(yī)生。

9.心理護(hù)理肺心病多為慢性肺部疾病發(fā)展而來(lái)，由于反復(fù)發(fā)

作，多次住院給患者造成很大精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；慢性低氧血癥,

所致活動(dòng)受限，精神改變，患者存在焦慮情緒；呼吸困難，使患者

產(chǎn)生恐懼，不良情緒反應(yīng)更加重呼吸困難，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)陪伴患者身

邊，給予安慰，心理支持，使患者了解充分休息、保持情緒穩(wěn)定有

助于心肺功能的恢復(fù)。

【健康教育】

1.向患者、家屬說(shuō)明疾病發(fā)生、發(fā)展的過(guò)程及防治原發(fā)病的重

要性。

2.指導(dǎo)其戒煙，避免吸入塵埃及刺激性氣體，避免去有空氣污

染及傳染源的公共場(chǎng)所及接觸上呼吸道感染者，注意保暖，避免進(jìn)

出溫差大的地方。

3.減少、避免急性發(fā)作預(yù)防感冒，必要時(shí)疫苗預(yù)防。保持

呼吸道通暢，堅(jiān)持家庭氧療，堅(jiān)持合理用藥。如出現(xiàn)呼吸道感染癥

狀及時(shí)就診。指導(dǎo)患者及家屬觀察并發(fā)癥。

4.提高免疫力，生活規(guī)律，注意休息，保證足夠熱量、營(yíng)養(yǎng)、

維生素、水份供給，保持口腔清潔。進(jìn)行體育鍛煉，如腹式呼吸、

縮唇呼吸，以改善呼吸功能，提高機(jī)體抵抗力，延緩病情發(fā)展。

22

8、心力衰竭護(hù)理常規(guī)

【概述】

心力衰竭簡(jiǎn)稱心衰，是指由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心

室充盈和(或)射血能力受損而引起的一組臨床綜合征，其主要臨

床表現(xiàn)是呼吸困難、乏力和體液潴留。

(一)慢性心力衰竭

【常用護(hù)理診斷/問(wèn)題】

1.氣體交換障礙與左心衰所致肺循環(huán)淤血有關(guān)

2.體液過(guò)多與右心衰所致體循環(huán)淤血、水鈉潴留、低蛋白血癥

有關(guān)

3.活動(dòng)無(wú)耐力與心排血量下降有關(guān)

4.潛在并發(fā)癥洋地黃中毒

【護(hù)理常規(guī)】

1.執(zhí)行心內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)。

2.飲食護(hù)理限水限鈉，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，少食多餐，保持大便通暢。

3.指導(dǎo)患者合理休息與活動(dòng)

(1)根據(jù)患者心功能分級(jí)決定活動(dòng)量。

(2)若活動(dòng)過(guò)程中有呼吸困難、胸痛、心悸、疲勞等不適應(yīng)

立即停止活動(dòng)，如癥狀不緩解，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。

1.病情觀察

(1)注意生命體征變化，對(duì)嚴(yán)重呼吸困難患者，應(yīng)保持端坐

臥位，并給予氧氣吸入，根據(jù)缺氧程度調(diào)節(jié)氧流量，使患者SaO2

295%。

(2)需要時(shí)每日晨測(cè)體重。

23

(3)準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。

(4)根據(jù)體位變化了解病情是否好轉(zhuǎn)。

(5)觀察水腫消減情況。

2.應(yīng)用藥物的護(hù)理

(1)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑的護(hù)理：用藥過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格掌握滴速，

檢測(cè)血壓、心率、心律變化。

(2)應(yīng)用利尿劑的護(hù)理：遵醫(yī)囑正確使用利尿劑，并注意其

副作用的觀察和預(yù)防

(3)應(yīng)用洋地黃藥物的護(hù)理：①預(yù)防洋地黃中毒，②密切觀

察洋地黃毒性反應(yīng)，③洋地黃中毒的處理：立即停用洋地黃，補(bǔ)充

鉀鹽，糾正心律失常。

(4)應(yīng)用B受體阻滯劑的護(hù)理：B受體阻滯劑應(yīng)用時(shí)必須謹(jǐn)

慎，注意其副作用。當(dāng)患者心率低于50次/分或低血壓時(shí)，應(yīng)停止

用藥并通知醫(yī)生。

3.保護(hù)皮膚，防壓瘡。

4.心理護(hù)理有針對(duì)性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，給予心理支持，幫助

患者克服各種情緒障礙。

【健康教育】

1.疾病預(yù)防指導(dǎo)向患者及家屬介紹急性心力衰竭的病因，繼續(xù)

針對(duì)基本病因和誘因進(jìn)行治療，指導(dǎo)患者積極治療原發(fā)病，注意避

免心力衰竭的誘發(fā)因素：如感染(尤其是呼吸道感染)過(guò)度勞累、

情緒激動(dòng)、鈉鹽攝入過(guò)多、輸液過(guò)快過(guò)多等，育齡婦女應(yīng)在醫(yī)生指

導(dǎo)下控制妊娠與分娩。

2.疾病知識(shí)指導(dǎo)飲食宜清淡、易消化、富營(yíng)養(yǎng)、每餐不宜過(guò)飽。

24

多食蔬菜、水果、防止便秘、勸其戒煙、酒。急性心衰發(fā)作時(shí)暫禁

飲食。肥胖者減輕體重，消瘦者應(yīng)營(yíng)養(yǎng)支持。運(yùn)動(dòng)鍛煉可減慢心衰

患者的自然病程，應(yīng)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，以有氧運(yùn)動(dòng)為主，抗阻運(yùn)動(dòng)補(bǔ)

充。避免重體力勞動(dòng)，慢性心衰穩(wěn)定期建議患者進(jìn)行散步、打太極

拳、練氣功等運(yùn)動(dòng)，適當(dāng)活動(dòng)有利于提高心臟儲(chǔ)備力，提高活動(dòng)耐

力，改善心理狀態(tài)和生活質(zhì)量。急性心衰應(yīng)臥床休息，根據(jù)心功能

選擇半臥位，端坐位或平臥位，并減少不必要的活動(dòng)。

3.用藥指導(dǎo)堅(jiān)持遵醫(yī)囑服藥，告知本人藥物的名稱、計(jì)量、用

法、作用與不良反應(yīng)。患者1-2個(gè)月隨訪1次，病情加重時(shí)（疲乏

加重、水腫再現(xiàn)或加重、靜息心率增加大于20次/分、活動(dòng)后氣急

加重），及時(shí)就診。

4.教育患者家屬積極配合治療。

（二）急性心力衰竭

【概述】

急性心力衰竭是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急劇

的降低，導(dǎo)致組織器官灌

注不足和急性淤血的綜合征。臨床表現(xiàn)為暈厥、急性肺水腫、

心源性休克等，臨床上急性左心衰竭為常見(jiàn)。

【常用護(hù)理診斷/問(wèn)題】

1.氣體交換障礙與左心衰所致肺循環(huán)淤血有關(guān)

2.活動(dòng)無(wú)耐力與心排血量下降有關(guān)

3.焦慮與極度呼吸困難擔(dān)心預(yù)后有關(guān)

4.體液過(guò)多與右心衰所致體循環(huán)淤血、水鈉潴留、低蛋白血癥

有關(guān)

25

5.潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭，低血壓休克，猝死

【護(hù)理常規(guī)】

1.執(zhí)行心內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)。

2.體位立即協(xié)助患者取坐位，雙腿下垂，謹(jǐn)防跌倒。

3.氧療給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，將血氧飽和度維持在295%。

4.迅速建立兩條靜脈道路，遵醫(yī)囑正確使用藥物。

5.觀察用藥療效與不良反應(yīng)

(1)嗎啡：可使患者鎮(zhèn)靜，同時(shí)擴(kuò)張小血管減輕心臟負(fù)荷。

(2)應(yīng)用快速利尿劑：吠塞米20-4omg靜注，觀察尿量。

(3)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑：監(jiān)測(cè)血壓變化，根據(jù)血壓調(diào)整劑量。

①硝普鈉：為動(dòng)靜脈擴(kuò)張藥，一般從小劑量(0.3ug/kg.min)開始

逐漸增加劑量至5ug/kg.min,密切監(jiān)測(cè)血壓。通常療程不超過(guò)72

小時(shí)；②硝酸甘油：擴(kuò)張小靜脈，降低回心血量。一般從10ug/min

開始，每10分鐘調(diào)整一次，每次增加5T0ug；

(4)正性肌力藥物：①洋地黃制劑：尤其適用于快速房顫伴

左心功能不全的患者。②非洋地黃類：多巴胺、多巴酚丁胺、米力

農(nóng)、左西孟旦等。

(5)氨茶堿：適用于伴有支氣管痙攣的患者。

6.使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)者做好相關(guān)護(hù)理。

7.出入量管理每天出入量負(fù)平衡約500ml,嚴(yán)重肺水腫者水

負(fù)平衡為1000-2000ml/d,甚至可達(dá)3000-5000ml/d,如癥狀明顯

消退，應(yīng)減少水負(fù)平衡量，逐步過(guò)渡到出入量大體平衡。在負(fù)平衡

下注意防止低血容量、低血鉀和低血鈉。

8.病情觀察嚴(yán)密觀察患者呼吸、意識(shí)、精神狀態(tài)、皮膚顏色

26

及溫度，肺部啰音變化，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鼋Y(jié)果。

9.心理護(hù)理醫(yī)護(hù)人員在搶救時(shí)必須保持鎮(zhèn)靜、操作熟練、忙而

不亂，使患者產(chǎn)生信任和安全感，避免在患者面前討論病情，以減

少誤解。

9、短暫性腦缺血發(fā)作護(hù)理常規(guī)

【概述】

短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是指由于局部腦組織或視網(wǎng)膜缺血

引起的短暫性神經(jīng)功能缺損，臨床癥狀一般不超過(guò)1小時(shí)，最長(zhǎng)不

超過(guò)24小時(shí)，且無(wú)責(zé)任病灶的證據(jù)。

【常用的護(hù)理診斷/問(wèn)題】

1.有受傷的危險(xiǎn)與突發(fā)眩暈、平衡失調(diào)及一過(guò)性失明等有關(guān)

2.潛在并發(fā)癥：腦卒中

【護(hù)理常規(guī)】

1.心理護(hù)理此病發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失癥狀，大部分患

者產(chǎn)生恐懼心理，應(yīng)及時(shí)解除患者的后顧之憂，保持樂(lè)觀的情緒。

2.飲食護(hù)理給予低鹽低脂飲食，忌煙酒及辛辣刺激性食物。

3.病情觀察對(duì)于頻繁發(fā)作的患者，觀察記錄每次發(fā)作的持續(xù)

時(shí)間、間隔時(shí)間和伴隨癥狀；觀察患者肢體無(wú)力或麻木癥狀有無(wú)加

重，警惕完全性缺血性腦卒中。

4.藥物護(hù)理指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑正確服藥，密切觀察有無(wú)出血傾

向、皮膚瘀點(diǎn)、大便顏色等。

5.安全護(hù)理患者發(fā)作時(shí)臥床休息，頻繁發(fā)作者避免重體力勞

動(dòng)，外出應(yīng)有家人陪伴。

【健康教育】

27

1.疾病知識(shí)指導(dǎo)幫助患者及家屬了解腦血管病的基本病因、危

害、主要危險(xiǎn)因素、早期癥狀、就診時(shí)機(jī)以及治療與預(yù)后的關(guān)系。

2.飲食指導(dǎo)選擇低鹽、低脂、充足蛋白質(zhì)和豐富維生素的飲

食，限制鈉鹽（〈6g/d）和動(dòng)物油的攝入；戒煙、限酒；控制食物熱

量，保持理想體重。

3.保持心態(tài)平衡，鼓勵(lì)患者積極調(diào)整心態(tài)、穩(wěn)定情緒，培養(yǎng)自

己的興趣愛(ài)好，多參加有益身心的社交活動(dòng)。

4.遵醫(yī)囑按時(shí)用藥，定期復(fù)查。

10、頸椎病康復(fù)護(hù)理常規(guī)

【概述】

頸椎病是由于頸椎間盤退行性變、突出，頸椎骨質(zhì)增生，椎間

孔變形，韌帶增厚、變性、鈣化等退行性變，刺激或壓迫其周圍的

肌肉、血管、神經(jīng)根、脊髓，而引起的一系列臨床癥狀和體征。頸

椎病多見(jiàn)于青壯年或老年，40?60歲為高發(fā)年齡，C4?C5,C5?C6

為好發(fā)部位。

【護(hù)理診斷】

1.舒適的改變與疼痛、頸部活動(dòng)受限有關(guān)。

2.自理能力缺陷與神經(jīng)根、脊髓受壓程度有關(guān)。

3.焦慮/恐懼與擔(dān)心預(yù)后、疾病反復(fù)發(fā)作有關(guān)。

4.有受傷的危險(xiǎn)：跌倒與椎動(dòng)脈受壓程度、快速扭轉(zhuǎn)頭部有關(guān)。

【護(hù)理常規(guī)】

1.執(zhí)行康復(fù)醫(yī)學(xué)科一般護(hù)理常規(guī)。

2.糾正頸部不良姿勢(shì)保持正確的姿勢(shì)，避免處于過(guò)度屈曲位，

或者長(zhǎng)期固定于同一姿勢(shì)，注意休息與活動(dòng)。

28

3.指導(dǎo)患者良好的睡眠體位使頭頸部保持自然仰伸位。合理的

枕頭必須具備科學(xué)的高度和舒適的硬度，不易過(guò)高，也不宜過(guò)低，

要求：高度10cm左右，長(zhǎng)度40?60cm,枕芯內(nèi)容物選擇養(yǎng)麥、綠

豆殼、蒲絨等可塑性良好的為宜。

4.飲食調(diào)理頸椎病患者在飲食上沒(méi)有特殊禁忌，但也應(yīng)攝取營(yíng)

養(yǎng)價(jià)值高的食品，如豆制品、瘦肉、谷物、木耳、富含維生素C的

食物等，忌食辛辣食物，戒煙限酒。

5.病情觀察牽引、手法按摩、物理療法等治療后應(yīng)臥床休息30

分鐘后再離床活動(dòng)，以免出現(xiàn)頸部不適。觀察有無(wú)頭暈、惡心、嘔

吐，肢體疼痛、麻木，視物不清，心動(dòng)過(guò)速等。

6.加強(qiáng)頸肩部功能鍛煉頸椎操：（1）仙鶴點(diǎn)頭；（2）翹首望

月；（3）左顧右盼（4）雙（單）手托天。每個(gè)動(dòng)作做2個(gè)八拍，

每日1~2次。

【健康教育】

1.避免誘發(fā)因素頸椎病是一種慢性病，平時(shí)應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防。勿受

涼、過(guò)度疲勞、強(qiáng)迫體位工作等。

2.防止外傷避免各種運(yùn)動(dòng)損傷、工傷、生活意外傷、交通事故

等多種損傷。如乘車中睡眠，急剎車時(shí)，極易造成頸椎損傷。

3.矯正不良姿勢(shì)注意糾正工作和生活中的不良姿勢(shì)。勿長(zhǎng)時(shí)間

伏案工作，保持良好的睡姿，因?yàn)楦┡P既不利于保持頸部的平衡及

生理曲度，又影響呼吸道的通暢，所以應(yīng)避免俯臥位。避免俯臥休

息，以防止損傷頸部。

4.其他

（1）注意頸肩部保暖，防止受涼。

29

(2)避免提取重物及不良姿勢(shì)體位，轉(zhuǎn)身時(shí)應(yīng)使頭與身體保

持同一直線，同時(shí)緩慢向后轉(zhuǎn)動(dòng)。

11、腰椎間盤突出癥康復(fù)護(hù)理常規(guī)

【概述】

腰椎間盤突出癥是由于腰椎間盤退行性變，纖維環(huán)破裂，髓核

突出刺激壓迫脊髓、血管、神經(jīng)根所引起的癥狀，通常伴有下肢放

射痛。以20?50歲為多發(fā)年齡；以L4?L5,L5?S1為主。

【護(hù)理診斷】

1.疼痛與腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)根有關(guān)。

2.自理能力缺陷與腰椎間盤突出癥所致的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能下

降有關(guān)。

3.焦慮'恐懼與患者對(duì)疾病知識(shí)了解較少有關(guān)。

【護(hù)理常規(guī)】

1.執(zhí)行康復(fù)醫(yī)學(xué)科一般護(hù)理常規(guī)。

2.休息急性期絕對(duì)臥床休息，限制活動(dòng)，至少7天。

3.進(jìn)行牽引、推拿、手法等治療后均應(yīng)臥床休息30分鐘，離

床活動(dòng)時(shí)宜采用腰圍保護(hù)，使療效得以加強(qiáng)。腰圍不宜長(zhǎng)期使用，

一旦癥狀消失應(yīng)及時(shí)取下，以防發(fā)生廢用性肌萎縮及關(guān)節(jié)僵硬，不

利于康復(fù)。

4.藥物疼痛較重者遵醫(yī)囑給予止痛藥物、非倒體抗炎藥物及

合理選用激素類藥物。

5.心理護(hù)理消除精神緊張，使患者保持情緒穩(wěn)定，積極配合

完成各項(xiàng)治療，以減輕疼痛，緩解肌緊張和痙攣。

6.保持正確姿勢(shì)指導(dǎo)患者避免使病情加重的因素，如彎腰

30

拾物、久站、久坐、咳嗽、打噴嚏等；并指導(dǎo)患者起床、下床、站

立、下蹲的正確姿勢(shì)。

7.指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌鍛煉，鍛煉原則是循序漸進(jìn)，量以患者

耐受為宜，具體方法如下：

(1)五點(diǎn)式：取仰臥位，頭枕部、雙肘、雙足為支點(diǎn)，向上

挺胸、挺腹，盡量使腰背離開床面。

(2)三點(diǎn)式：取仰臥位，頭枕部、雙足為支點(diǎn)，向上挺胸、

挺腹，盡量使腰背離開床面。

(3)飛燕式：取俯臥位，雙下肢并攏，雙手分開置于身側(cè)并

同時(shí)伸直及抬頭，雙手后舉，腹部為支撐點(diǎn)，形似飛燕。

【健康教育】

1.避免誘發(fā)因素引起腰椎間盤突出癥的誘發(fā)因素有退行性變、

職業(yè)、吸煙、心理因素、體育活動(dòng)及寒冷、肥胖等。

2.防止外傷避免各種運(yùn)動(dòng)損傷、工傷、生活意外傷、交通事

故等多種損傷。

3.矯正不良姿勢(shì)維持正確的坐、立姿勢(shì)，即保持正常的腰

椎生理前凸，糾正工作和生活中的不良姿勢(shì)。勿長(zhǎng)時(shí)間坐位工作,

需要長(zhǎng)時(shí)間固定同一姿勢(shì)或重復(fù)同一動(dòng)作時(shí)，要注意定時(shí)改變和調(diào)

整姿勢(shì)與體位。

4.其他

(1)注意腰部保暖，防止受涼。

(2)避免提取重物及不良姿勢(shì)體位，提重物時(shí)應(yīng)腿部下蹲，

忌彎腰提取。

(3)起床時(shí)，應(yīng)先轉(zhuǎn)為側(cè)臥，屈起雙膝，放下床邊，然后用

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雙手將上身?yè)纹?，以避免腰部承受不必要壓力?/p>

12、肩周炎康復(fù)護(hù)理常規(guī)

【概述】

肩關(guān)節(jié)周圍炎是指肩關(guān)節(jié)及其周圍軟組織因退行性變、勞損等,

導(dǎo)致患者出現(xiàn)肩部疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的一組疾病，簡(jiǎn)稱肩周炎，

俗稱五十肩或凍結(jié)肩。

【護(hù)理診斷】

1.舒適的改變與肩周炎所致的疼痛有關(guān)。

2.自理能力缺陷與肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限有關(guān)。

3.焦慮/恐懼與患者對(duì)疾病知識(shí)了解較少有關(guān)。

4.潛在并發(fā)癥：骨折、失用綜合癥

【護(hù)理常規(guī)】

1.執(zhí)行康復(fù)醫(yī)學(xué)科一般護(hù)理常規(guī)。

2.良姿位擺放較好的體位是仰臥時(shí)在患側(cè)肩下放一薄枕，使肩

關(guān)節(jié)呈水平位，該體位使肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)獲得最大限度放松與休

息。健側(cè)臥位時(shí)，在患者胸前放一棉枕，將患肢放置上面。一般不

主張患側(cè)臥位，以減少對(duì)患肩的擠壓。

3.保護(hù)肩關(guān)節(jié)①在同一體位下避免長(zhǎng)時(shí)間患側(cè)肩關(guān)節(jié)負(fù)荷，維

持良好姿勢(shì)，減輕對(duì)患肩的擠壓；②維持足夠關(guān)節(jié)活動(dòng)度范圍和肌

力訓(xùn)練；③疼痛時(shí)注意肩關(guān)節(jié)休息，防止肩關(guān)節(jié)過(guò)度運(yùn)動(dòng)。

4.生活護(hù)理注意局部保暖，避免肩關(guān)節(jié)受涼，工作時(shí)勞逸結(jié)合。

5.指導(dǎo)功能鍛煉持重下垂擺動(dòng)訓(xùn)練、鍛煉爬墻、劃圈、屈

肘甩手、展翅、旋肩等。

【健康教育】

32

1.治療原發(fā)病如頸椎病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥等。

2.加強(qiáng)生活護(hù)理注意保暖，防風(fēng)寒、防過(guò)勞、防外傷，盡量減

少使用患側(cè)手提舉重物或過(guò)多活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，以免造成進(jìn)一步疲勞性

損傷。

3.堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練指導(dǎo)患者堅(jiān)持正確的功能康復(fù)鍛煉。

4.改變患者對(duì)疼痛的認(rèn)知（1）在發(fā)作期避免提重物，減少肩

部活動(dòng)，使疼痛緩解；（2）若疼痛劇烈，尤其影響睡眠時(shí)，可服用

止疼藥或行熱敷、按摩，促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣，減少

疼痛。

13、急性闌尾炎病人護(hù)理常規(guī)

【概述】

急性闌尾炎可在各個(gè)年齡段、不同人群中發(fā)病，多發(fā)生于青壯

年，以20-30歲多見(jiàn)，男性發(fā)病率高于女性。其病因有闌尾管腔阻

塞、細(xì)菌入侵，前者是最常見(jiàn)的病因。

【護(hù)理診斷】

1.急性疼痛：與闌尾炎癥刺激腹壁膜或手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。

2.體溫過(guò)高：：與闌尾炎癥有關(guān)。

3.焦慮：與起病急、擔(dān)心手術(shù)有關(guān)。

4.潛在并發(fā)癥：腹腔膿腫、門靜脈炎、出血、切口感染、闌尾

殘株炎及粘連性腸梗阻等。

【護(hù)理常規(guī)】

（一）術(shù)前護(hù)理

1.執(zhí)行普外科術(shù)前護(hù)理常規(guī)。

2.病情觀察：嚴(yán)密觀察病人的生命體征，腹痛及腹部體征的情

33

況，應(yīng)做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備。

3.避免腸內(nèi)壓增高：非手術(shù)治療期間禁食，必要時(shí)行胃腸減壓,

同時(shí)給子腸外營(yíng)養(yǎng)，禁服瀉藥及灌腸。

4.控制感染：遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用有效的抗生素。

5.緩解疼痛：協(xié)助病人取舒適體位，對(duì)明確診斷或已決定手術(shù)

者疼痛劇烈時(shí)，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜、解痙藥。

6.心理護(hù)理：減輕病人對(duì)手術(shù)的焦慮與恐懼，使其能夠積極配

合治療及護(hù)理。

7.并發(fā)癥的護(hù)理

（1）腹腔膿腫：密切關(guān)注患者生命體征及腹部體征，如發(fā)現(xiàn)

腹部有壓痛性腫塊，出現(xiàn)腹脹、直腸/膀胱刺激癥狀和全身中毒癥

狀及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備。

（2）門靜脈炎：主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、劍突下壓痛、肝腫

大，輕度黃癥等，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備，并遵醫(yī)

囑大劑量應(yīng)用抗生素治療。

8.術(shù)前準(zhǔn)備：

1）術(shù)前晚保證睡眠充足，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥。

2）術(shù)日晨做好術(shù)前準(zhǔn)備。

3）擬急診手術(shù)者應(yīng)緊急做好備皮、配血、輸液等術(shù)前準(zhǔn)備。

（二）術(shù)后護(hù)理

1.執(zhí)行普外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)。

2.病情觀察：監(jiān)測(cè)生命體征并準(zhǔn)確記錄，觀察病人腹部體征的

變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師并配合處理。

3.體位與活動(dòng)：全麻術(shù)后清醒或硬膜外麻醉平臥6h后，生命

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體征平穩(wěn)者可取半臥位。鼓勵(lì)病人術(shù)后早期在床上翻身、活動(dòng)，待

麻醉反應(yīng)消失后即下床活動(dòng)，減少腸粘連的發(fā)生。

4.飲食：腸蠕動(dòng)恢復(fù)前暫禁食，予以腸外營(yíng)養(yǎng)。肛門排氣后，

逐步恢復(fù)飲食。5.腹腔引流管的護(hù)理：詳見(jiàn)腹腔引流管的護(hù)理

6.做好五險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防指導(dǎo)。7.保持大便暢通：每日詢問(wèn)大便

情況并記錄，如有異常，通知醫(yī)生。

8.并發(fā)癥的護(hù)理：

(1)出血：主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、失血性休克等，一旦發(fā)

生，應(yīng)立即遵醫(yī)囑輸血、補(bǔ)液，并做好緊急手術(shù)止血的準(zhǔn)備。

(2)切口感染：表現(xiàn)為術(shù)后3日左右體溫升高，切口局部脹

痛或跳痛、紅腫、壓痛，形成膿腫時(shí)，局部可出現(xiàn)波動(dòng)感.及時(shí)通

知醫(yī)生，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，協(xié)助處理。

(3)粘連性腸梗阻：術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)；不完全

性腸梗阻者行胃腸減壓，完全性腸梗阻者，應(yīng)協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)

備。

(4)闌尾殘株炎：癥狀表現(xiàn)同闌尾炎，癥狀較重者再行手術(shù)

切除闌尾殘株。

(5)腸痿/糞痿：臨床表現(xiàn)與闌尾周圍膿腫類似，術(shù)后數(shù)日內(nèi)

可見(jiàn)腸內(nèi)容物經(jīng)切口或痿口溢出。通過(guò)保持引流通暢、創(chuàng)面清潔加

強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持等非手木治療后，多可自行閉合，僅少數(shù)需手術(shù)治療。

【健康教育】

1.預(yù)防指導(dǎo)：合理飲食，注意飲食衛(wèi)生。積極冶療或控制消化

性潰瘍、慢性結(jié)腸炎等。

2.知識(shí)指導(dǎo)：向病人介紹闌尾炎護(hù)理、治療知識(shí)。告知手木準(zhǔn)

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備及術(shù)后康復(fù)方面的相關(guān)知識(shí)及配合要點(diǎn)。

3.復(fù)診指導(dǎo)：出院后如出現(xiàn)腹痛、腹脹等不適及時(shí)就診。闌尾

周圍膿腫未切除闌尾者，告知病人3個(gè)月后再行闌尾切除術(shù)。

14、腹股溝疝病人護(hù)理常規(guī)

【概述】

腹外疝是由腹腔內(nèi)的臟器或組織連同腹膜壁層，經(jīng)腹壁薄弱點(diǎn)

或孔隙，向體表突出而形成，是最常見(jiàn)的外科疾病之一。常見(jiàn)的腹

外疝有腹股溝疝、股疝、臍疝、切口疝等，腹股溝疝分為直疝和斜

疝2種。

【護(hù)理診斷】

1.急性疼痛與疝塊嵌頓或絞窄、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)

2.知識(shí)缺乏缺乏腹外疝成因、預(yù)防腹內(nèi)壓增高及促進(jìn)術(shù)后康復(fù)

的有關(guān)知識(shí)

3.潛在并發(fā)癥：術(shù)后陰囊水腫、切口感染

【護(hù)理常規(guī)】

（一）術(shù)前護(hù)理

1.執(zhí)行外科術(shù)前護(hù)理常規(guī)。

2.消除致腹內(nèi)壓升高的因素：除緊急手術(shù)者外，凡術(shù)前有咳嗽、

便秘、排尿困難等腹壓升高因素者，均應(yīng)作相應(yīng)處理。

3.休息：疝塊較大者減少活動(dòng)，多臥床休息；離床活動(dòng)時(shí)使用

疝帶壓住疝環(huán)口，避免腹腔內(nèi)容物脫出而造成疝嵌頓。

4.觀察腹部情況：病人若出現(xiàn)明顯腹痛，伴疝塊突然增大、緊

張發(fā)硬且觸痛明顯、不能回納腹腔，應(yīng)高度警惕嵌頓疝發(fā)生的可能,

需立即報(bào)告醫(yī)生，并配合緊急處理。

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5.嵌頓性及絞窄性疝的術(shù)前護(hù)理：此類病人多需緊急手術(shù)。除

一般護(hù)理外，應(yīng)予禁食、輸液、胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)及酸堿

平衡失調(diào)，并備血、抗感染。

6.術(shù)前準(zhǔn)備

(1)對(duì)年老體弱、腹壁肌肉薄弱或復(fù)發(fā)疝的病人，術(shù)前應(yīng)加

強(qiáng)腹壁肌肉鍛煉，并練習(xí)臥床排便和使用便器等。

(2)術(shù)前2周戒煙。

(3)服用阿司匹林者術(shù)前7日停藥，抗凝治療者術(shù)前遵醫(yī)囑

停藥，或選用合適的拮抗藥。

(4)便秘者，術(shù)前晚灌腸，清除腸內(nèi)積糞，防止術(shù)后腹脹及

排便困難。

(5)術(shù)前完成陰囊及會(huì)陰部及臍部的皮膚準(zhǔn)備，若發(fā)現(xiàn)有毛

囊炎等炎癥表現(xiàn)，必要時(shí)應(yīng)暫停手術(shù)。

(6)病人入手術(shù)室前，囑其排尿，以防術(shù)中誤傷膀胱。

(7)高齡、糖尿病、肥胖、消瘦、多次復(fù)發(fā)疝、化學(xué)治療或

放射治療后和其他免疫功能低下者，遵醫(yī)囑預(yù)防性使用抗生素。

(二)術(shù)后護(hù)理

1.休息和活動(dòng)：采用無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)者一般術(shù)后當(dāng)日或次日即可

下床活動(dòng)，年老體弱、復(fù)發(fā)性疝、絞窄性疝、巨大疝等病人可適當(dāng)

推遲下床活動(dòng)的時(shí)間。

2.飲食護(hù)理：

(1)若無(wú)惡心、嘔吐，在局部麻醉下行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)者術(shù)

后即可進(jìn)軟食或普食。

(2)經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)者術(shù)后6小時(shí)，少量飲水或進(jìn)流質(zhì)，

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之后逐漸恢復(fù)到軟食或普食。

（3）行腸切除吻合術(shù)者術(shù)后應(yīng)禁食，待腸功能恢復(fù)后方可進(jìn)

食。

3.防止腹內(nèi)壓增高：術(shù)后需注意保暖，防止受涼引起咳嗽，保

持大便通暢，若有便秘給通便藥物。

4.預(yù)防陰囊水腫：術(shù)后可用丁字帶托起陰囊，并密切觀察陰囊

腫脹情況。

5.預(yù)防切口感染：保持會(huì)陰部清潔干燥。注意觀察體溫和脈搏

的變化及切口有無(wú)紅、腫、疼痛，一旦發(fā)現(xiàn)切口感染，應(yīng)盡早處理。

【健康教育】

1.出院后3月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，如提重物、