科醫(yī)療質(zhì)量安全管理小組成員名單

組長(zhǎng):

副組長(zhǎng):

組員:

一科醫(yī)療質(zhì)量安全管理小組工作制度

1、質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管

理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每口、每周、每月質(zhì)控。

2、質(zhì)控小組的活動(dòng)每月至少一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評(píng)判本

科室醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)動(dòng)態(tài)，對(duì)問題提出整改措

施，持續(xù)改進(jìn)，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動(dòng)記錄。

3、督導(dǎo)科室開展診療規(guī)范、法律法規(guī)、“三基”培訓(xùn)。

4、對(duì)各種醫(yī)療文書的書寫情況進(jìn)行檢查（病歷、處方、醫(yī)

囑、申請(qǐng)單、護(hù)理文件等），對(duì)核心醫(yī)療制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。

2

一科醫(yī)療質(zhì)量安全管理小組職責(zé)

1、科室質(zhì)控管理小組由科室負(fù)責(zé)人、護(hù)士長(zhǎng)以及質(zhì)控醫(yī)師、

護(hù)士等相關(guān)人員3-6人組成；科室主任是科室質(zhì)量第一責(zé)任人。

2、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診

療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施；制訂及修訂本科室的質(zhì)控

工作制度、人員職責(zé)。

3、在醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)

量控制檢查工作，抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療文件書

寫質(zhì)量工作。

4、做好科室的質(zhì)量自測(cè)自評(píng)，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病

人投訴情況，質(zhì)量缺陷問題，查找醫(yī)療、護(hù)理、管理隱患，自

評(píng)工作優(yōu)劣。

5、按照相關(guān)規(guī)定，主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件，按時(shí)報(bào)送院內(nèi)

主管部門。

3

科醫(yī)療質(zhì)量安全管理年度工作計(jì)劃

科人才培養(yǎng)年度計(jì)劃

5

科學(xué)科發(fā)展年度規(guī)劃

一科質(zhì)量管理年度目標(biāo)

科室質(zhì)量管理目標(biāo)主要包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量和服務(wù)效益，是科

室全年的奮斗目標(biāo)。

科醫(yī)生一覽表及能力考評(píng)

（年一季度）

能力考評(píng)

“三基”（優(yōu)秀、良好、合格、不合格）

姓名性別職稱手術(shù)權(quán)限

考試成績(jī)

操作理論溝通

8

科醫(yī)生一覽表及能力考評(píng)

（年二季度）

能力考評(píng)

“三基”（優(yōu)秀、良好、合格、不合格）

姓名性別職稱手術(shù)權(quán)限

考試成績(jī)

操作理論溝通

9

科醫(yī)生一覽表及能力考評(píng)

（年三季度）

能力考評(píng)

“三基”（優(yōu)秀、良好、合格、不合格）

姓名性別職稱手術(shù)權(quán)限

考試成績(jī)

操作理論溝通

10

科醫(yī)生一覽表及能力考評(píng)

（年四季度）

能力考評(píng)

“三基”（優(yōu)秀、良好、合格、不合格）

姓名性別職稱手術(shù)權(quán)限

考試成績(jī)

操作理論溝通

II

科醫(yī)生一覽表及能力考評(píng)

（年度）

能力考評(píng)

“三基”考試（優(yōu)秀、良好、合格、不合格）

姓名性別職稱手術(shù)權(quán)限

（合格、不合格）

操作理論溝通

12

科醫(yī)療質(zhì)量安全管理一季度工作總結(jié)

科醫(yī)療質(zhì)量安全管理上半年工作總結(jié)

科醫(yī)療質(zhì)量安全管理三季度工作總結(jié)

科醫(yī)療質(zhì)量安全管理年度工作總結(jié)

一科醫(yī)療質(zhì)量安全控制記錄

（年1月）

運(yùn)行情況：1.門診人次；2.急診人次；3.入院人次;

4.出院人次；5.市域外就診人次；

6.平均住院日天；7.出院平均床日天；

8.住院患者三日確診率%；9.住院患者治愈率%；

10.出院前患者療效討論%

運(yùn)營(yíng)情況：1.門診收入萬(wàn)元；與去年同期分別增長(zhǎng)（減少）%o

2.急診收入萬(wàn)元；與去年同期分別增長(zhǎng)（減少）%0

3.住院收入萬(wàn)元；與去年同期分別增長(zhǎng)（減少）%0

危重管理：1.病?；颊摺龜?shù)；2.搶救—次數(shù)；3.搶救成功—次數(shù);

4.死亡患者—例數(shù)；5.搶救成功—率。

手術(shù)管理：1.出院患者手術(shù)占比—%；2.出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比—%；

3.出院患者四級(jí)手術(shù)比例—%；4.手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率—%；

5.1類切口手術(shù)部位感染率—%；6.非計(jì)劃再次手術(shù)一次,

原因O

服務(wù)質(zhì)量：1.醫(yī)療投訴—例，原因

2.醫(yī)療糾紛—例，原因_______________________________

3.住院時(shí)間超過30天患者人數(shù)例；原因

4.非計(jì)劃再次手術(shù)人數(shù)（外科）例：原因

5.醫(yī)療安全不良事件—例；原因

17

對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題的整改情況:

本月質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、考核內(nèi)容：

發(fā)現(xiàn)的問題_________________________________________________

科室考核情況

改進(jìn)措施和目標(biāo)：

科主任簽字：一年月日

18

一科醫(yī)療質(zhì)量安全控制記錄

（年2月）

運(yùn)行情況：1.門診人次；2.急診人次；3.入院人次;

4.出院人次；5.市域外就診人次；

6.平均住院日天；7.出院平均床日天；

8.住院患者三日確診率%；9.住院患者治愈率%；

10.出院前患者療效討論%

運(yùn)營(yíng)情況：1.門診收入萬(wàn)元；與去年同期分別增長(zhǎng)（減少）%o

2.急診收入萬(wàn)元；與去年同期分別增長(zhǎng)（減少）%0

3.住院收入萬(wàn)元；與去年同期分別增長(zhǎng)（減少）%0

危重管理：1.病危患者—例數(shù)；2.搶救—次數(shù)；3.搶救成功—次數(shù);

4.死亡患者—例數(shù)；5.搶救成功—率。

手術(shù)管理：1.出院患者手術(shù)占比%；2.出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比%；

3.出院患者四級(jí)手術(shù)比例—%；4.手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率—%；

5.1類切口手術(shù)部位感染率—%；6.非計(jì)劃再次手術(shù)一次,

原因O

服務(wù)質(zhì)量：1.醫(yī)療投訴—例，原因

2.醫(yī)療糾紛—例，原因_______________________________

3.住院時(shí)間超過30天患者人數(shù)例；原因

4.非計(jì)劃再次手術(shù)人數(shù)（外科）例：原因

5.醫(yī)療安全不良事件—例；原因

19

對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題的整改情況:

本月質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、考核內(nèi)容：

發(fā)現(xiàn)的問題_________________________________________________

科室考核情況

改進(jìn)措施和目標(biāo)：

科主任簽字：一年月日

20

一科醫(yī)療質(zhì)量安全控制記錄

（年3月）

運(yùn)行情況：1.門診人次；2.急診人次；3.入院人次;

4.出院人次；5.市域外就診人次；

6.平均住院日天；7.出院平均床日天；

8.住院患者三日確診率%；9.住院患者治愈率%；

10.出院前患者療效討論%

運(yùn)營(yíng)情況：1.門診收入萬(wàn)元；與去年同期分別增長(zhǎng)（減少）%o

2.急診收入萬(wàn)元；與去年同期分別增長(zhǎng)（減少）%0

3.住院收入萬(wàn)元；與去年同期分別增長(zhǎng)（減少）%0

危重管理：1.病危患者—例數(shù)；2.搶救—次數(shù)；3.搶救成功—次數(shù);

4.死亡患者—例數(shù)；5.搶救成功—率。

手術(shù)管理：1.出院患者手術(shù)占比%；2.出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比%；

3.出院患者四級(jí)手術(shù)比例—%；4.手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率—%；

5.1類切口手術(shù)部位感染率—%；6.非計(jì)劃再次手術(shù)一次,

原因O

服務(wù)質(zhì)量：1.醫(yī)療投訴—例，原因

2.醫(yī)療糾紛—例，原因_______________________________

3.住院時(shí)間超過30天患者人數(shù)例；原因

4.非計(jì)劃再次手術(shù)人數(shù)（外科）例：原因

5.醫(yī)療安全不良事件—例；原因

21

對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題的整改情況:

本月質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、考核內(nèi)容：

發(fā)現(xiàn)的問題_________________________________________________

科室考核情況

改進(jìn)措施和目標(biāo)：

科主任簽字：一年月日

22

一科醫(yī)療質(zhì)量安全控制記錄

（年4月）

運(yùn)行情況：1.門診人次；2.急診人次；3.入院人次;

4.出院人次；5.市域外就診人次；

6.平均住院日天；7.出院平均床日天；

8.住院患者三日確診率%；9.住院患者治愈率%；

10.出院前患者療效討論%

運(yùn)營(yíng)情況：1.門診收入萬(wàn)元；與去年同期分別增長(zhǎng)（減少）%o

2.急診收入萬(wàn)元；與去年同期分別增長(zhǎng)（減少）%0

3.住院收入萬(wàn)元；與去年同期分別增長(zhǎng)（減少）%0

危重管理：1.病危患者—例數(shù)；2.搶救—次數(shù)；3.搶救成功—次數(shù);

4.死亡患者—例數(shù)；5.搶救成功—率。

手術(shù)管理：1.出院患者手術(shù)占比%；2.出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比%；

3.出院患者四級(jí)手術(shù)比例—%；4.手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率—%；

5.1類切口手術(shù)部位感染率—%；6.非計(jì)劃再次手術(shù)一次,

原因O

服務(wù)質(zhì)量：1.醫(yī)療投訴—例，原因

2.醫(yī)療糾紛—例，原因_______________________________

3.住院時(shí)間超過30天患者人數(shù)例；原因

4.非計(jì)劃再次手術(shù)人數(shù)（外科）例：原因

5.醫(yī)療安全不良事件—例；原因

23

對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題的整改情況:

本月質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、考核內(nèi)容：

發(fā)現(xiàn)的問題_________________________________________________

科室考核情況

改進(jìn)措施和目標(biāo)：

科主任簽字：一年月日

24

一科醫(yī)療質(zhì)量安全控制記錄

（年5月）

運(yùn)行情況：1.門診人次；2.急診人次；3.入院人次;

4.出院人次；5.市域外就診人次；

6.平均住院日天；7.出院平均床日天；

8.住院患者三日確診率%；9.住院患者治愈率%；

10.出院前患者療效討論%

運(yùn)營(yíng)情況：1.門診收入萬(wàn)元；與去年同期分別增長(zhǎng)（減少）%o

2.急診收入萬(wàn)元；與去年同期分別增長(zhǎng)（減少）%0

3.住院收入萬(wàn)元；與去年同期分別增長(zhǎng)（減少）%0

危重管理：1.病?；颊摺龜?shù)；2.搶救—次數(shù)；3.搶救成功—次數(shù);

4.死亡患者—例數(shù)；5.搶救成功—率。

手術(shù)管理：1.出院患者手術(shù)占比%；2.出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比%；

3.出院患者四級(jí)手術(shù)比例—%；4.手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率—%；

5.1類切口手術(shù)部位感染率—%；6.非計(jì)劃再次手術(shù)一次,

原因O

服務(wù)質(zhì)量：1.醫(yī)療投訴—例，原因

2.醫(yī)療糾紛—例，原因_______________________________

3.住院時(shí)間超過30天患者人數(shù)例；原因

4.非計(jì)劃再次手術(shù)人數(shù)（外科）例：原因

5.醫(yī)療安全不良事件—例；原因

25

對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題的整改情況:

本月質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、考核內(nèi)容：

發(fā)現(xiàn)的問題_________________________________________________

科室考核情況

改進(jìn)措施和目標(biāo)：

科主任簽字：一年月日

26

一科醫(yī)療質(zhì)量安全控制記錄

（年6月）

運(yùn)行情況：1.門診人次；2.急診人次；3.入院人次;

4.出院人次；5.市域外就診人次；

6.平均住院日天；7.出院平均床日天；

8.住院患者三日確診率%；9.住院患者治愈率%；

10.出院前患者療效討論%

運(yùn)營(yíng)情況：1.門診收入萬(wàn)元；與去年同期分別增長(zhǎng)（減少）%o

2.急診收入萬(wàn)元；與去年同期分別增長(zhǎng)（減少）%0

3.住院收入萬(wàn)元；與去年同期分別增長(zhǎng)（減少）%0

危重管理：1.病?；颊摺龜?shù)；2.搶救—次數(shù)；3.搶救成功—次數(shù);

4.死亡患者—例數(shù)；5.搶救成功—率。

手術(shù)管理：1.出院患者手術(shù)占比%；2.出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比%；

3.出院患者四級(jí)手術(shù)比例—%；4.手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率—%；

5.1類切口手術(shù)部位感染率—%；6.非計(jì)劃再次手術(shù)一次,

原因O

服務(wù)質(zhì)量：1.醫(yī)療投訴—例，原因

2.醫(yī)療糾紛—例，原因_______________________________

3.住院時(shí)間超過30天患者人數(shù)例；原因

4.非計(jì)劃再次手術(shù)人數(shù)（外科）例：原因

5.醫(yī)療安全不良事件—例；原因

27

對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題的整改情況:

本月質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、考核內(nèi)容：

發(fā)現(xiàn)的問題_________________________________________________

科室考核情況

改進(jìn)措施和目標(biāo)：

科主任簽字：一年月日

28

一科醫(yī)療質(zhì)量安全控制記錄

（年7月）

運(yùn)行情況：1.門診人次；2.急診人次；3.入院人次;

4.出院人次；5.市域外就診人次；

6.平均住院日天；7.出院平均床日天；

8.住院患者三日確診率%；9.住院患者治愈率%；

10.出院前患者療效討論%

運(yùn)營(yíng)情況：1.門診收入萬(wàn)元；與去年同期分別增長(zhǎng)（減少）%o

2.急診收入萬(wàn)元；與去年同期分別增長(zhǎng)（減少）%0

3.住院收入萬(wàn)元；與去年同期分別增長(zhǎng)（減少）%0

危重管理：1.病危患者—例數(shù)；2.搶救—次數(shù)；3.搶救成功—次數(shù);

4.死亡患者—例數(shù)；5.搶救成功—率。

手術(shù)管理：1.出院患者手術(shù)占比%；2.出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比%；

3.出院患者四級(jí)手術(shù)比例—%；4.手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率—%；

5.1類切口手術(shù)部位感染率—%；6.非計(jì)劃再次手術(shù)一次,

原因O

服務(wù)質(zhì)量：1.醫(yī)療投訴—例，原因

2.醫(yī)療糾紛—例，原因_______________________________

3.住院時(shí)間超過30天患者人數(shù)例；原因

4.非計(jì)劃再次手術(shù)人數(shù)（外科）例：原因

5.醫(yī)療安全不良事件—例；原因

29

對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題的整改情況:

本月質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、考核內(nèi)容：

發(fā)現(xiàn)的問題_________________________________________________

科室考核情況

改進(jìn)措施和目標(biāo)：

科主任簽字：一年月日

30

一科醫(yī)療質(zhì)量安全控制記錄

（年8月）

運(yùn)行情況：1.門診人次；2.急診人次；3.入院人次;

4.出院人次；5.市域外就診人次；

6.平均住院日天；7.出院平均床日天；

8.住院患者三日確診率%；9.住院患者治愈率%；

10.出院前患者療效討論%

運(yùn)營(yíng)情況：1.門診收入萬(wàn)元；與去年同期分別增長(zhǎng)（減少）%o

2.急診收入萬(wàn)元；與去年同期分別增長(zhǎng)（減少）%0

3.住院收入萬(wàn)元；與去年同期分別增長(zhǎng)（減少）%0

危重管理：1.病?；颊摺龜?shù)；2.搶救—次數(shù)；3.搶救成功—次數(shù);

4.死亡患者—例數(shù)；5.搶救成功—率。

手術(shù)管理：1.出院患者手術(shù)占比%；2.出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比%；

3.出院患者四級(jí)手術(shù)比例—%；4.手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率—%；

5.1類切口手術(shù)部位感染率—%；6.非計(jì)劃再次手術(shù)一次,

原因O

服務(wù)質(zhì)量：1.醫(yī)療投訴—例，原因

2.醫(yī)療糾紛—例，原因_______________________________

3.住院時(shí)間超過30天患者人數(shù)例；原因

4.非計(jì)劃再次手術(shù)人數(shù)（外科）例：原因

5.醫(yī)療安全不良事件—例；原因

31

對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題的整改情況:

本月質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、考核內(nèi)容：

發(fā)現(xiàn)的問題_________________________________________________

科室考核情況

改進(jìn)措施和目標(biāo)：

科主任簽字：一年月日

32

一科醫(yī)療質(zhì)量安全控制記錄

（年9月）

運(yùn)行情況：1.門診人次；2.急診人次；3.入院人次;

4.出院人次；5.市域外就診人次；

6.平均住院日天；7.出院平均床日天；

8.住院患者三日確診率%；9.住院患者治愈率%；

10.出院前患者療效討論%

運(yùn)營(yíng)情況：1.門診收入萬(wàn)元；與去年同期分別增長(zhǎng)（減少）%o

2.急診收入萬(wàn)元；與去年同期分別增長(zhǎng)（減少）%0

3.住院收入萬(wàn)元；與去年同期分別增長(zhǎng)（減少）%0

危重管理：1.病?；颊摺龜?shù)；2.搶救—次數(shù)；3.搶救成功—次數(shù);

4.死亡患者—例數(shù)；5.搶救成功—率。

手術(shù)管理：1.出院患者手術(shù)占比%；2.出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比%；

3.出院患者四級(jí)手術(shù)比例—%；4.手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率—%；

5.1類切口手術(shù)部位感染率—%；6.非計(jì)劃再次手術(shù)一次,

原因O

服務(wù)質(zhì)量：1.醫(yī)療投訴—例，原因

2.醫(yī)療糾紛—例，原因_______________________________

3.住院時(shí)間超過30天患者人數(shù)例；原因

4.非計(jì)劃再次手術(shù)人數(shù)（外科）例：原因

5.醫(yī)療安全不良事件—例；原因

33

對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題的整改情況:

本月質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、考核內(nèi)容：

發(fā)現(xiàn)的問題_________________________________________________

科室考核情況

改進(jìn)措施和目標(biāo)：

科主任簽字：一年月日

34

一科醫(yī)療質(zhì)量安全控制記錄

（年10月）

運(yùn)行情況：1.門診人次；2.急診人次；3.入院人次;

4.出院人次；5.市域外就診人次；

6.平均住院日天；7.出院平均床日天；

8.住院患者三日確診率%；9.住院患者治愈率%；

10.出院前患者療效討論%

運(yùn)營(yíng)情況：1.門診收入萬(wàn)元；與去年同期分別增長(zhǎng)（減少）%o

2.急診收入萬(wàn)元；與去年同期分別增長(zhǎng)（減少）%0

3.住院收入萬(wàn)元；與去年同期分別增長(zhǎng)（減少）%0

危重管理：1.病?；颊摺龜?shù)；2.搶救—次數(shù)；3.搶救成功—次數(shù);

4.死亡患者—例數(shù)；5.搶救成功—率。

手術(shù)管理：1.出院患者手術(shù)占比%；2.出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比%；

3.出院患者四級(jí)手術(shù)比例—%；4.手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率—%；

5.1類切口手術(shù)部位感染率—%；6.非計(jì)劃再次手術(shù)一次,

原因O

服務(wù)質(zhì)量：1.醫(yī)療投訴—例，原因

2.醫(yī)療糾紛—例，原因_______________________________

3.住院時(shí)間超過30天患者人數(shù)例；原因

4.非計(jì)劃再次手術(shù)人數(shù)（外科）例：原因

5.醫(yī)療安全不良事件—例；原因

35

對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題的整改情況:

本月質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、考核內(nèi)容：

發(fā)現(xiàn)的問題_________________________________________________

科室考核情況

改進(jìn)措施和目標(biāo)：

科主任簽字：一年月日

36

一科醫(yī)療質(zhì)量安全控制記錄

（年11月）

運(yùn)行情況：1.門診人次；2.急診人次；3.入院人次;

4.出院人次；5.市域外就診人次；

6.平均住院日天；7.出院平均床日天；

8.住院患者三日確診率%；9.住院患者治愈率%；

10.出院前患者療效討論%

運(yùn)營(yíng)情況：1.門診收入萬(wàn)元；與去年同期分別增長(zhǎng)（減少）%o

2.急診收入萬(wàn)元；與去年同期分別增長(zhǎng)（減少）%0

3.住院收入萬(wàn)元；與去年同期分別增長(zhǎng)（減少）%0

危重管理：1.病?；颊摺龜?shù)；2.搶救—次數(shù)；3.搶救成功—次數(shù);

4.死亡患者—例數(shù)；5.搶救成功—率。

手術(shù)管理：1.出院患者手術(shù)占比%；2.出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比%；

3.出院患者四級(jí)手術(shù)比例—%；4.手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率—%；