附件1:食品生產(chǎn)許可證申請書申請食品品種類別及申證單元糕點（烘烤類糕點,油炸類糕點,月餅）申請人名稱榆中法拉貝爾食品廠生產(chǎn)場所地址蘭州市榆中縣定遠鎮(zhèn)西街49號聯(lián)系人陳云聯(lián)絡(luò)電話傳真/電子郵件/申請日期年05月29日首次申請√延續(xù)換證□變更□

注意事項1.填寫要實事求是,不得弄虛作假。2.用鋼筆填寫或打印,要求字跡清楚、工整,不得涂改。3.申請人署名、印章名稱應(yīng)與工商行政管理部門預(yù)先核準或登記注冊一致（印章復(fù)印無效）。4.申請生產(chǎn)食品品種類別及申證單元按攝影應(yīng)審查細則要求填寫。5.一個申證單元一套申請材料,一套申請材料不得包含多個申證單元。6.計量單位應(yīng)使用行業(yè)通使用方法定計量單位。7.申請人提交本申請書一式3份。8．申請生產(chǎn)許可證變更時,只填寫變更部分內(nèi)容。食品生產(chǎn)許可證申請書目錄1.申請人陳說2.申請人基礎(chǔ)條件和申請生產(chǎn)食品情況表3.申請人治理結(jié)構(gòu)4.申請人生產(chǎn)加工場全部關(guān)情況5.申請人有權(quán)使用關(guān)鍵生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施一覽表6.申請人有權(quán)使用關(guān)鍵檢測儀器、設(shè)備一覽表7.申請人含相關(guān)鍵管理人員、技術(shù)人員一覽表8.申請人各項質(zhì)量安全管理制度清單及其文本申請人陳說1.本申請人企業(yè)名稱已經(jīng)√預(yù)先核準、□登記注冊。附使用期內(nèi)名稱預(yù)先核準通知書（或營業(yè)執(zhí)照）復(fù)印件3份。2.本申請人已組成治理結(jié)構(gòu)。附結(jié)構(gòu)圖及法定代表人、責任人或投資人資格證實或身份證實復(fù)印件3份。3.本申請人已取得必需生產(chǎn)加工場所。附生產(chǎn)加工場全部關(guān)情況、平面圖（標尺寸、面積等關(guān)鍵參數(shù)）及其有權(quán)使用證實材料各3份。4.本申請人生產(chǎn)加工場所周圍環(huán)境符合相關(guān)要求。附周圍環(huán)境平面圖3份。5.本申請人生產(chǎn)加工場所各功效間布局符合相關(guān)要求。附各功效間布局圖復(fù)印件3份（標尺寸、面積等關(guān)鍵參數(shù)）。6.本申請人生產(chǎn)加工場所已擁有必需生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施。附設(shè)備設(shè)施清單,關(guān)鍵設(shè)備標有參數(shù)（其中委托檢驗,附委托檢驗協(xié)議）3份。7.本申請人生產(chǎn)工藝步驟符合相關(guān)要求。附示意圖復(fù)印件3份。8.9.本申請人已制訂必需質(zhì)量安全管理制度。附制度文件清單及文本各3份（其中擬實施企業(yè)標準,需提供立案企業(yè)標準）。10.本申請人按審查細則要求,提供附件相關(guān)材料3份（如有時）。11.本申請人擁有以上資源,符合要求條件,能夠適應(yīng)申請生產(chǎn)食品品種,單班生產(chǎn)八小時:日產(chǎn)量能夠達成245kg、月產(chǎn)量能夠達成4500kg、年產(chǎn)量能夠達成40000kg。本申請人承諾:愿意對申請材料內(nèi)容真實性負責,并負擔對應(yīng)法律責任。申請人署名/蓋章:年5月申請人基礎(chǔ)條件和申請生產(chǎn)食品情況表申請人基本條件匯總申請人名稱或預(yù)核準名稱榆中法拉貝爾食品廠食品生產(chǎn)許可證編號/生產(chǎn)場所地址蘭州市榆中縣定遠鎮(zhèn)西街49號法定代表人或責任人陳云經(jīng)濟性質(zhì)個人獨資營業(yè)執(zhí)照編號（如有時）/企業(yè)代碼/關(guān)鍵管理和技術(shù)人員數(shù)5人生產(chǎn)廠房建成時間5月占地面積400m2建筑面積700m2申請生產(chǎn)食品情況申證單元及食品品種明細申證單元:糕點（烘烤類糕點,油炸類糕點,月餅）烘烤類（點心、蛋糕、桃酥）、油炸類（麻花）、月餅實施食品安全標準或企業(yè)標準標準號:GB/T20977GB198551.原料標準:小麥粉標準GB1536-1985白砂糖標準QB/T1173-大豆色拉油標準GB/T5835-生活飲用水標準GB/T18672-2.檢驗方法標準:水分GB5009.3-脂肪GB/T5009.7-總糖GB/T5009.6-蛋白質(zhì)GB5009.5-總砷GB/T5009.11-鉛GB5009.12-酸價、過氧化值GB/T5009.37-黃曲霉毒素B1GB/T5009.22-山梨酸、苯甲酸、糖精鈉GB/T23495-甜蜜素GB/T5009.-安賽蜜GB/T5009.140-色素GB/T5009.35-脫氫乙酸GB/T5009.121-丙酸鈣GB/T5009.120-菌落總數(shù)GB4789.2-大腸菌群GB4789.3-致病菌GB4789.4.10-GB/T4789.5-霉菌GB4789.15-凈含量JJF1070-3.其她標準:標簽標準GB7718-添加劑標準GB2760-定量包裝管理措施國家總局（）75號令年設(shè)計能力40t年實際產(chǎn)量38t

申請人治理結(jié)構(gòu)職責身份證（明）文件號碼 法定代表人陳云6205247責任人丁全民6205248魏自強6205240投資人陳云6205247注:本表需附治理結(jié)構(gòu)圖。

申請人生產(chǎn)加工場全部關(guān)情況序號申請人各生產(chǎn)場點、工藝、工序名稱該生產(chǎn)場點、工藝、工序所在地該所在地有權(quán)使用證實材料1配料配料間房屋租賃協(xié)議2成型整形車間房屋租賃協(xié)議3熟化熟化車間房屋租賃協(xié)議4冷卻晾曬車間房屋租賃協(xié)議5包裝包裝車間房屋租賃協(xié)議注:1.本表所報工序必需覆蓋審查細則要求各工藝要求;2.本表需附功效間平面布局圖示、工藝步驟圖示、設(shè)備布局圖示。

申請人有權(quán)使用關(guān)鍵生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施一覽表序號設(shè)備設(shè)施名稱規(guī)格型號數(shù)量安裝使用場所生產(chǎn)廠及國別生產(chǎn)日期完好狀態(tài)購置或租用日期,購置資產(chǎn)證實或租用證實12345678電子稱和面機打蛋機缸式雙速和面機烤箱電餅鐺電餅鐺油炸鍋100kgHWH-25B30H30EYXD-90CYLB-80AYXD-100Hm-161臺1臺1臺1臺1臺1臺1臺1臺配料間配料間配料間加工間加工間加工間加工間加工間中國宇陽電子大荔鎮(zhèn)山炊事機廠中國廣州番禺力豐食品機機械廠中國廣州番禺力豐食品機機械廠中國廣州賽恩達機械廠瑞安市宏豐機械廠瑞安市八達機械廠瑞安市宏豐機械廠.01.04.02.1.01.01.3.10完好完好完好完好完好完好完好完好.05.05.05.5.05.05.05.05

申請人有權(quán)使用關(guān)鍵檢測儀器、設(shè)備一覽表類別序號名稱型號規(guī)格精度等級數(shù)量檢定有效截止期使用場所生產(chǎn)廠及國別生產(chǎn)日期自行購置儀器、設(shè)備1234567分析天平滅菌鍋超凈工作臺微生物培養(yǎng)箱干燥箱顯微鏡天平Y(jié)P10001XFS-208AVD650303-0A202-00AXPS-06YP100010．1mg0．1pa<0.5pM塵埃粒徑<3.5顆0.1C*0．1C*/0．1g1111111化驗室化驗室化驗室化驗室化驗室化驗室化驗室余姚市金諾有限企業(yè)天平儀器浙江新豐醫(yī)療器械有限企業(yè)上海蘇凈實業(yè)有限企業(yè)滬南電爐烘箱廠滬南電爐烘箱廠江西省鳳凰光學集團企業(yè)余姚市金諾有限企業(yè)天平儀器．5．12．9.3．5．5．5．5以上申請人自行檢驗時填寫以下申請人委托檢驗時填寫委托檢驗（同時附委托協(xié)議）儀器、設(shè)備

申請人含相關(guān)鍵管理人員、技術(shù)人員一覽表序號姓名身份證號性別年紀職務(wù)職稱文化程度、專業(yè)負責領(lǐng)域工序12345陳云丁全民魏自強任秀霞包書霞6205247620524829181062052406205240男男男女女3036202023廠長副廠長銷售部長生產(chǎn)部長車間主管/////高中高中高中高中初中總負責總負責銷售生產(chǎn)生產(chǎn)

申請人各項質(zhì)量安全管理制度清單及其文本序號質(zhì)量安全管理制度對應(yīng)文本編號123456789101112131415161718192021222324252627282930313233質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組質(zhì)量管理制度質(zhì)量管理機構(gòu)圖廠長質(zhì)量職責生產(chǎn)部長質(zhì)量職責辦公室主任職責質(zhì)檢部職責質(zhì)檢部長職責質(zhì)檢人員崗位職責化驗員崗位職責銷售部崗位職責銷售部長職責銷售人員崗位職責生產(chǎn)工人職責庫房保管員崗位職責辦公室職責設(shè)備管理制度廠區(qū)衛(wèi)生管理制度個人衛(wèi)生管