高血壓合并2型糖尿病患者

如何選擇RAS藥物？

MON-SL-0022-0111-0112曾有觀念認為：1型糖尿病合并高血壓患者，首選ACEI2型糖尿病合并高血壓患者，首選ARB????糖尿病患者如何選擇RAS藥物？MON-SL-0022-0111-0112循證醫(yī)學水平A?出現(xiàn)微量蛋白尿或臨床蛋白尿的1型糖尿病患者，無論有無高血壓，ACEI是初始選擇用藥；?出現(xiàn)微量蛋白尿或臨床蛋白尿的高血壓合并2型糖尿病患者，ARB是初始選擇用藥。DIABETESCARE,VOLUME25,NUMBER1,JANUARY2002A-Levelevidence?inhypertenstiveandnonhypertensivetype1diabeticpatientswithmicroalbuminuriaorclinicalalbuminuria,ACEinhibitorsaretheinitialagentsofchoice;?inhypertensivetype2diabeticpatientswithmicroalbuminuriaorclinicalalbuminuria,ARBsaretheinitialagentsofchoice.

指南評價?——2002年ADA指南MON-SL-0022-0111-0112AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2010Jan;33Suppl1:S4-10Nephropathyscreeningandtreatment:：Inthetreatmentofthenonpregnantpatientwithmicro-ormacroalbuminuria,eitherACEinhibitorsorARBsshouldbeused.(A)糖尿病腎病的篩查和治療：治療非妊娠糖尿病腎病患者，無論微量蛋白尿還是大量蛋白尿，ACEI及ARB均應該被應用(A)

2010年ADA最新指南推薦MON-SL-0022-0111-0112大量研究證實ACEI/ARB在降蛋白尿和腎臟保護方面一致X曾有觀念認為：1型糖尿病合并高血壓患者，首選ACEI2型糖尿病合并高血壓患者，首選ARBACEI與ARB在降蛋白尿和腎臟保護方面一致MON-SL-0022-0111-0112指南推薦的改變源自

ACEI在T2DM中腎保護證據(jù)的日益完善MON-SL-0022-0111-0112腎臟病事件鏈微量白蛋白尿CALM1FOGAIR2BENEDICT3MicroHOPE4大量白蛋白尿腎病白蛋白尿終末期腎臟病BMJ.2000;321:1440–4.AJH2002;15:1042–1049.DiabetesCare.2008Aug;31(8):1629-34.DiabetesCare.1996;19:1225-8.Diabetes,ObesityandMetabolism,8,2006,342–47.危險易患因素糖尿病、高血壓ACEI在高血壓合并T2DM患者中證據(jù)確切TONG5MON-SL-0022-0111-0112尿白蛋白/肌酐比率較基線下降46%p<0.001

基線(n=98)12周(n=98)T2DM合并微量蛋白尿、高血壓患者接受ACEI(賴諾普利)治療12周尿白蛋白/肌酐比值的變化情況BMJ.2000;321:1440–4.減少微量白蛋白尿CALM研究：ACEI減少T2DM患者的微量白蛋白尿MON-SL-0022年齡55歲或以上，伴心血病管史或1個及以上其它心血管危險因素的糖尿病患者，1140例合并微量蛋白尿隨機接收ACEI(雷米普利10mg/天)+安慰劑或維生素E+安慰劑，平均隨訪4.5年觀察ACEI在該類患者中對心血管及腎臟事件風險的降低作用結(jié)果顯示，ACEI顯著延緩蛋白尿進展01234.50.511.522.53時間(年)平均白蛋白/肌酐比安慰劑ACEIP=0.02減少微量白蛋白尿MICRO-HOPE研究：ACEI顯著減輕糖尿病腎病患者(伴微量白蛋白尿)腎臟損傷MON-SL-0022-0111-0112HeartOutcomesPreventionEvaluation(HOPE)StudyLancet2000;355(9200):253–59.RobertoFogari,PaolaPreti,AnnalisaZoppi,etal.AJH2002;15:1042–1049納入453例伴T2DM和微量白蛋白尿的高血壓患者，分組接受氨氯地平(5-15mg/天)、福辛普利(10-30mg/天)或氨氯地平+福辛普利(5/10-15/30mg/天)治療。FOGARI研究：蒙諾?減少T2DM患者的UAE減少微量白蛋白尿蛋白尿(mg/24h)****************************************與基線比較：*P<0.05;**P<0.01;***P<0.001氨氯地平福辛普利聯(lián)合036121820304050607080901002430364248時間(月)MON-SL-0022-0111-0112安慰劑與基線比較的變化率(%)11.6%P=0.003蒙諾?UAE變化率納入38例伴中度腎功能不全的中國T2DM患者，隨機分組接受福辛普利20mg/天，或安慰劑治療。比較兩組UAE和CcrTongPC,etal.DiabetesObesMetab.2006May;8(3):342-7.TONG研究：蒙諾?減少中國T2DM患者

大量蛋白尿效果顯著減少大量白蛋白尿MON-SL-0022-0111-0112納入38例伴中度腎功能不全的中國T2DM患者，隨機分組接受福辛普利20mg/天，或安慰劑治療。比較兩組UAE和CcrTongPC,etal.DiabetesObesMetab.2006May;8(3):342-7.TONG研究：蒙諾?延緩中國T2DM患者腎病進展延緩糖尿病腎病與基線比較的變化(ml/min/周)-0.07P=0.026內(nèi)生肌酐清除率變化率蒙諾?安慰劑MON-SL-0022-0111-0112ACEI：降壓效果良好MON-SL-0022-0111-0112血壓達標患者比例(%)6050403020100蒙諾?20mg(n=189)氨氯地平10mg(n=191)55.6%58.6%為降低不良反應，選擇睡前服用氨氯地平，清晨服用蒙諾?清晨時進行血壓測量，更接近氨氯地平的峰效應和蒙諾?的谷效應TattiP,etal.DiabetesCare.1998;21(4):597-603.FACET研究：蒙諾?降壓療效與氨氯地平比較MON-SL-0022-0111-0112P*<0.01P*<0.01P*<0.01P*<0.01P*<0.01P**<0.01基線治療后基線治療后基線治療后基線治療后基線治療后基線治療后收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓蒙諾?+氨氯地平氨氯地平蒙諾?血壓水平(mmHg)*：與基線相比較；**:與蒙諾和氨氯地平單藥治療相比較AJH2002;15:1042–1049.蒙諾?無論單藥治療還是聯(lián)合治療，均能有效降低患者收縮壓和舒張壓FOGARI研究:蒙諾?有效降低T2DM合并高血壓患者血壓MON-SL-0022-0111-0112ACEI：心血管保護證據(jù)確切更充分MON-SL-0022-0111-0112AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2010Jan;33Suppl1:S4-10Cardiovasculardisease:managementofriskfactorsandscreeningforCADACEinhibitorshavebeenshowntodecreasecardiovasculareventsintype2diabeticpatientswithorwithouthypertension.心血管疾病：危險因素的管理和心血管疾病的篩查對于T2DM患者，無論是否合并高血壓，ACEI被證實減少心血管事件。

2002年ADA指南推薦MON-SL-0022-0111-0112研究名稱研究時間入選患者治療藥物主要終點研究結(jié)果FACET19982型糖尿病的高血壓患者蒙諾?、氨氯地平重大心血管事件（中風、急性心梗、住院心絞痛）蒙諾?與氨氯地平降壓相似，但蒙諾?降低心血管危險51％Trace1999急性心梗后伴左心室功能不全的糖尿病患者群多普利、安慰劑全因死亡率和進展至重度心衰的風險ACEI顯著降低全因死亡率和進展至重度心衰的風險分別為36%和62%MICRO-HOPE2000同時伴有心血管病史或至少1個其他心血管危險因素的糖尿病患者雷米普利、安慰劑主要心血管事件ACEI顯著降低中老年糖尿病患者的主要心血管事件風險達25%-30%ADVANCE20072型糖尿病合并高血壓患者培哚普利、安慰劑心血管事件包含ACEI的治療方案可降低糖尿病患者的心血管死亡率達18%ACEI在高血壓合并T2DM患者中證據(jù)確切MON-SL-0022-0111-0112-17%-24%-33%-37%-25%-22%-40-35-30-25-20-15-10-50復合終點心肌梗死卒中心血管死亡全因死亡血管重建與安慰劑比較的相對風險下降(%)P=0.0004P=0.01P=0.0074P=0.0001P=0.004P=0.031MICRO-HOPE研究入選了3577例年齡≥55歲的同時伴有心血管病史或至少1個其他心血管危險因素的糖尿病患者，隨機分組，分別接受ACEI(雷米普利10mg/天)+安慰劑或維生素E+安慰劑治療，平均隨訪4.5年。*復合終點包括心肌梗死、卒中或心血管死亡.HeartOutcomesPreventionEvaluation(HOPE)StudyLancet2000;355(9200):253–59.MICRO-HOPE研究：ACEI顯著降低中老年糖尿病患者的主要心血管事件風險達25%-30%MON-SL-0022-0111-0112全因死亡概率進展至重度或難治性心衰的概率時間(年)時間(年)安慰劑群多普利群多普利安慰劑36%P=0.0162%P<0.001GustafssonI,etal.JAmCollCardiol.1999;34(1):83-9.Trace研究證明：ACEI可顯著提高急性心梗后伴左心室功能不全的糖尿病患者的生存率，并降低進展至重度心衰的風險MON-SL-0022-0111-0112高危人群纈沙坦4631455044754374425741253398安慰劑4675459645114401428641443390心血管和全因死亡率(%)安慰劑116事件(2.5%)纈沙坦128事件(2.8%)TheNAVIGATORStudyGroup.NEnglJMed2010.隨機化后時間(年)全因死亡：HR：0.90(95%CI,0.77-1.05);P=0.17心血管死亡：HR：1.09(95%CI,0.85-1.40);P=0.52安慰劑327事件(7.0%)纈沙坦295事件(6.4%)NAVIGATOR研究：纈沙坦未能降低

IGT合并CVD或CV風險患者的心血管及全因死亡率MON-SL-0022-0111-0112試驗對象例數(shù)ARBs對照藥物心肌梗死發(fā)生率IDNT糖尿病腎病1715依貝沙坦氨氯地平+36%(p=0.06)LIFE高血壓9193氯沙坦阿替洛爾+7%(p=0.49)SCOPE高血壓4964坎地沙坦安慰劑+10%(p>0.05)CHARM-alt心力衰竭2028坎地沙坦安慰劑+52%(p=0.025)VALUE高血壓15245纈沙坦氨氯地平+19%(p=0.02)VermaS,etal.BMJ2004ARBs：增加心肌梗死的藥物?MON-SL-0022-0111-0112ACEI額外的益處MON-SL-0022-0111-0112Fosinopril+indapamide轉(zhuǎn)fosinoprilaloneFosinopril+indapamideZhangJL,etal.BloodPress.2010;19(2):110–118蒙諾?為基礎治療方案可逆轉(zhuǎn)利尿劑誘導的糖耐量受損MON-SL-0022-0111-0112指南推薦RAS阻斷劑作為糖尿病合并高血壓患者，藥物治療基礎用藥高血壓伴糖尿病治療終點應包括：降低血壓、控制蛋白尿、降低心腎終點事件ACEI腎保護證據(jù)確切ACEI心血管保護證據(jù)確切且更充分ACEI：高血壓合并T2DM患者之優(yōu)選MON-SL-0022-0111-0112蒙諾?：ACEI之優(yōu)選MON-SL-0022-0111-0112FACETPREVENDITFOPSFAMISPHYLLISFEST動脈粥樣硬化心衰終末期心臟病危險因素心肌梗死心室擴大危險因素內(nèi)皮功能障礙微量蛋白尿腎病蛋白尿終末期腎病大量蛋白尿PREVENDITFOGARITONGESPIRAL蒙諾?臨床研究：貫穿整條心腎事件鏈MON-SL-0022-0111-0112CKD發(fā)生率(%)CKD1-5期糖尿病患者§CKD3-5期§中國流行病學研究，2型糖尿病患者人群；CKD1-5期診斷標準為GFR<90mL/min/1.73m2

；CKD3-5期診斷標準為GFR<60mL/min/1.73m2JournalofDiabetesandItsComplications22(2008)96–103慢性腎病(CKD)是糖尿病的常見合并癥MON-SL-0022-0111-0112HuiKK,etal.ClinPharmacolTher1991;49(4):457-67.SinghviSM,etal.BrJClinPharmacol.1988;25(1):9-15.通過肝臟和腎臟清除的藥物的百分比（%）蒙諾?：真正肝腎雙通道代償排泄的ACEIMON-SL-0022-0111-0112藥物常規(guī)劑量劑量調(diào)整Clcr≥60ml/min30<Clcr<60ml/minClcr<30ml/min蒙諾?中文說明書

10mg/天老年人及肝或腎功能減退的病人使用蒙諾?不需降低劑量鹽酸貝納普利中文說明書10mg/天10mg/天5mg/天培哚普利中文說明書4mg/天4mg/天2mg/天2mg/隔天

Clcr:肌酐清除率，是衡量腎功能的主要指標。Clcr<30ml/min為重度腎功能不全腎功能不全時常用ACEI的劑量調(diào)整情況1.福辛普利/鹽酸貝納普利/培哚普利中文說明書.2.福辛普利英文說明書。FDA說明書：蒙諾?在任何程度腎功能不全,包括腎衰（Clcr<10mL/min/1.73m2）在內(nèi)，均保持一致的總體清除率。因此任何程度腎功能不全患者均無需調(diào)整劑量蒙諾?:腎功能不全患者無須調(diào)整劑量MON-SL-0022-0111-0112*不同程度腎功能患者與正常腎功能患者的血藥濃度-時間曲線下面積比率1.KaplanNM,etal.DrugInvestigation1991;3(Suppl.4):3–11.2.KaiserGetal.AmerucanJournalofHypertension.1989;117:746-750.3.Perindoprilproductmonograph(1989).蒙諾?：CKD患者使用時極少引起藥物蓄積