患者的安全風(fēng)險管理制度

L成立由分管護(hù)理副院長、護(hù)理部主任，護(hù)士長組成的護(hù)理

管理組織，負(fù)責(zé)督導(dǎo)，全面檢查。

2.負(fù)責(zé)制定各項質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)問題及

^寸反饋。

3.質(zhì)量管理組織成員定期召開會議，總結(jié)質(zhì)量檢查中存在的

問題，分析原因，提出改進(jìn)措施并反饋到全體護(hù)士。

4.實行護(hù)理部、護(hù)士長二級質(zhì)量管理，科室質(zhì)控小組每月檢

查1次，護(hù)理部每月檢查，并有記錄。

5,將質(zhì)量檢查結(jié)果及時反饋給當(dāng)事人，并以護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)表

的形式反饋給相應(yīng)科室。

6,科室根據(jù)存在問題和反饋意見進(jìn)行改進(jìn)，并以質(zhì)量改進(jìn)表

形式匯報護(hù)理部，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。

7.每季度召開一次會議，特殊情況可暫時召開會議,分析護(hù)

理質(zhì)量現(xiàn)狀，尋覓護(hù)理質(zhì)量缺陷及薄弱環(huán)節(jié)，提出改進(jìn)措施，制

定下季度質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)。

8.護(hù)理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)的參考

及護(hù)士長管理考核的重點。

二.護(hù)理質(zhì)量管理委員會職責(zé)

1在醫(yī)院質(zhì)量管理委員會指導(dǎo)下，組織有關(guān)部門對全院

護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

2.健全完善各項護(hù)理工作制度及各級各類護(hù)理人員職責(zé)。

3.制定和完善護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法，發(fā)揮相應(yīng)的督

導(dǎo)與協(xié)調(diào)作用。

4根據(jù)醫(yī)院護(hù)理工作計劃，結(jié)合護(hù)理工作實際情況，不定期

召開護(hù)理質(zhì)量管理委員會議，研究安排護(hù)理工作，解決有關(guān)的問

題。

5.制定各種護(hù)理緊急風(fēng)險預(yù)案，積極應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事

件。

6.組織開展以患者為中心的基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)

服務(wù)質(zhì)量管理。

7.組織定期開展全院護(hù)理人員護(hù)理安全教育，防止醫(yī)療事故

發(fā)生，對護(hù)理缺陷有登記報告制度，及時了解原因，制定改進(jìn)措

施。

8.對重要護(hù)理事件進(jìn)行討論、研究并提出初步意見，上報院

長辦公會審定。

9.委員會委員分工參加4個專項質(zhì)控組，檢查并指導(dǎo)有關(guān)工

作。

10.每季度召開護(hù)理質(zhì)量分析會,研究護(hù)理質(zhì)量提高的措施，

提出改進(jìn)護(hù)理工作的意敗口建議,體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

三.腕帶標(biāo)識管理制度

L當(dāng)患者被收治住院時，患者按要求佩戴腕帶，腕帶標(biāo)識上

應(yīng)標(biāo)明：患者姓公病區(qū)、床號、住院號、性年齡、診斷等,

以保證對患者身份進(jìn)行準(zhǔn)確、快速識別。

2.在采取各種治療操作前，包括發(fā)送藥品、輸液、輸血、樣

本采集、手術(shù)、轉(zhuǎn)送患者到其它科室等，必須核對腕帶標(biāo)識以確

定患者身份。對標(biāo)識信息無法辨別或者標(biāo)識丟失的患者不能

進(jìn)行任何處理，必須首先確定患者身份并更換腕帶標(biāo)識。

3.在患者住院治療期間，護(hù)理人員應(yīng)時常檢查患者腕帶標(biāo)

識，確保患者隨身佩帶，確保患者腕帶標(biāo)識上記載的信息足夠清

晰并可以辨認(rèn)。

4.當(dāng)患者出院時，醫(yī)護(hù)人員才干將患者佩帶的腕帶標(biāo)識除

去。如果患者在醫(yī)院死亡，應(yīng)讓腕帶標(biāo)識保留在尸體上，以確認(rèn)

尸體。

四,患者身份識別制度

為杜絕因患者身份識^錯誤造成醫(yī)療、護(hù)理差錯事件，凡門

診、急診、住院患者進(jìn)行各種采血、給藥、輸液、輸血或者血制品、

手術(shù)及實施各種各項檢查介入與有創(chuàng)診療時，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對

制度、至少同時使用兩種識別患者身份的方法。

L門診患者辨識

門診患者使用患者姓名識別，由患者自述姓名及至少一項個

人資料（如身份證號碼、出生日期、電話號或者地址等這些補充

信息來確定患者），患者攜帶就診卡或者病歷或者附有照片的證

件,如身份證、醫(yī)?？ǖ取?/p>

2.住院患者辨識

3

護(hù)理人員在給患者進(jìn)行介入治療或者有創(chuàng)診療活動、標(biāo)本采

集、給藥、輸血或者血制品等各項操作前必須核對患者身份。問

詢患者全名時，由患者說出自己的姓名（您叫什么名字？）,不

得直接稱呼患者姓名而獲得患者的應(yīng)答。如無法回答時由家屬

代為回答確認(rèn)。并至少同時使用兩種患者身份識別方法，核對床

頭卡和腕帶，確認(rèn)患者身份。杜絕僅以患者的床號或者房間號來

確認(rèn)其身份。要求使用患者的姓名及床號作為患者身份核對的

兩個要素。

3.實施各項操作時操作者應(yīng)親自與患者（家屬）溝通

實施有創(chuàng)診療活動前，操作者應(yīng)親自與患者（家屬）溝通，

作為對患者身份的最后確認(rèn)，以確保對正確的患者實施正確的操

作。

4,完善關(guān)鍵流程的患者識別措施

在各關(guān)鍵流程中，均有對患者準(zhǔn)確性識別的具體措施、交接

程序與記錄文件。急診、病房、手術(shù)室之間流程中有識別患者身

份的具體措施、交接程序與記錄。

5.使用〃腕帶”作為識別患者身份的制度

（1）腕帶應(yīng)標(biāo)明患者信息，要求字跡清晰，信息準(zhǔn)確。佩

帶應(yīng)松緊適宜。

（2）病情危重、意識障礙、新生兒、實施手術(shù)患者，在診

療活動中必須使用〃腕帶”作為操作前、用藥前、輸血前等診療

活動時辨別患者的一種必備的手段。

4

(3)在重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、急診搶救室、兒科病區(qū)、

產(chǎn)房、新生兒室等科室必須使用〃腕帶"，作為操作前、用藥前、

輸血前等診療活動時辨別患者的一種必備的手段。

(4)急診、病房、產(chǎn)房、手術(shù)室之間患者識別，必須有患

者身份識別的如下具體措施：

①急診科危重患者轉(zhuǎn)科：由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，確保搬運安全；

出示患者在急診就診時書寫的病歷、各項檢查報告及影像資料、

住院證等，認(rèn)真與收住科室護(hù)士交接，內(nèi)容包括患者普通資料、

生命體征、意識狀況、皮況、出血情況、各種管道情況、

使用的藥物和特殊情況等，并填寫急診科危重患者轉(zhuǎn)接記錄單，

無誤后方可離開。

②病房與手術(shù)室轉(zhuǎn)接患者：病房護(hù)士認(rèn)真查對，做好手術(shù)前

準(zhǔn)備；認(rèn)真與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行交接，內(nèi)容包括：床號、姓名、住

院號、診斷、手術(shù)名稱、生命體征、手術(shù)前準(zhǔn)備、藥物情況等，

并填寫病房與手術(shù)室患者轉(zhuǎn)接記錄單。

③手術(shù)室與病房轉(zhuǎn)接患者：手術(shù)后，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)與病區(qū)護(hù)

士進(jìn)行交接，內(nèi)容包括：生命體征、意識狀況、皮膚完整情況、

出血情況、各種管道情況、使用的藥物、術(shù)中特殊情況及物品的

交接,填寫手術(shù)室與病房患者轉(zhuǎn)接記錄單，無誤后方可離開。

④病房與產(chǎn)房轉(zhuǎn)接患者：病房護(hù)士認(rèn)真交接,內(nèi)容包括：患

者普通資料、子宮收縮情況，傷口擴張情況，會陰部皮膚準(zhǔn)備情

況、胎心音、藥品、并發(fā)癥等，填寫病房與產(chǎn)房患者轉(zhuǎn)接記錄單

5

無誤后方可離開。

⑤產(chǎn)房與病房轉(zhuǎn)接患者：產(chǎn)房護(hù)士認(rèn)真交接,內(nèi)容包括：生

命體征分娩情況、會陰情況、子宮收縮情況、陰道出血情況、藥

品應(yīng)用情況、新生兒情況等，填寫產(chǎn)房與病房患者轉(zhuǎn)接記錄單。

五.手術(shù)部位識別標(biāo)示制度

1.涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳指、病灶部位）、多平

面部位的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或者部位應(yīng)做標(biāo)記。

2.臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動中要嚴(yán)格執(zhí)行《術(shù)前討論制定》及《手

術(shù)過程管理規(guī)范》。

3.主治醫(yī)生在術(shù)前要明確手術(shù)切口位置、手術(shù)方式及手

術(shù)目的。

4.手術(shù)患者在離開病區(qū)到手術(shù)室前,主治醫(yī)生必須在即將手

術(shù)的患者身體切口位置用黑色油彩筆對患者手術(shù)部位書寫〃十〃

圖形體表標(biāo)識、標(biāo)示，并與患者或者家屬共同確認(rèn)及核對。

5手術(shù)室工作人員到病區(qū)接患者時必須查看即將手術(shù)患者

的身體切口位置是否有黑色油彩筆〃+”圖形體表標(biāo)示，若無標(biāo)

示，禁止將患者接到手術(shù)室。

6.麻醉醫(yī)生在為手術(shù)患者進(jìn)行麻醉前，嚴(yán)格遵守《查對制

度》，同時必須查看即4狒術(shù)的患者身體切口位置是否有黑色油

彩筆〃+〃圖形體表標(biāo)示，并查對術(shù)前切口標(biāo)示是否和患者即將

手術(shù)部位一致。若無標(biāo)示或者標(biāo)示與手術(shù)部位不一致，麻醉醫(yī)生

6

拒絕為患者進(jìn)行麻醉手術(shù)，直至經(jīng)主治醫(yī)生標(biāo)示清晰方可進(jìn)行

麻

6

醉。

六觀察和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度

1.護(hù)士應(yīng)熟練掌握常用藥物的作用和不良反應(yīng)，對易發(fā)生過

敏的藥物和特殊人群(嬰幼兒、兒童、老年人、孕產(chǎn)婦、心肝腎

功能不全的患者)應(yīng)密切觀察。

2應(yīng)用微量泵或者麟用藥如甘露醇、蹄!］、映塞米、西地蘭、

化療藥物等應(yīng)加強巡視，密切觀察用藥效果和不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)問

題及時通知醫(yī)生住手用藥，確保用藥安全。

3.定時巡視病房，根據(jù)病情和藥物性質(zhì)調(diào)整輸液滴速，觀察

有無發(fā)熱、皮疹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)

市進(jìn)行處理。

4.做好患者的用藥指導(dǎo)，使其了解藥物的普通作用和不良反

應(yīng)，指導(dǎo)正確用藥。

5.發(fā)現(xiàn)用藥錯誤時按應(yīng)急預(yù)案處理。

6.護(hù)士長要隨時檢查患者藥物使用及不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

7.加強藥物與治療反應(yīng)的觀察，時常巡視病房，了解和觀察

患者的用藥和不良反應(yīng)，除按分級護(hù)理要求巡視病房外還應(yīng)根據(jù)

患者的實際情況如使用特殊藥物，嬰幼兒、兒童、老年人、孕產(chǎn)

婦、心肝腎功能不全等情況要增加巡視次數(shù)并加強溝通，注意了

解患者感受，一旦發(fā)生藥物與治療反應(yīng)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)做到：(1)

即將住手藥物的使用；(2)即將報告護(hù)士長，同時報告值班醫(yī)師；

(3)根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行處理，情況嚴(yán)重者應(yīng)配合醫(yī)生即將搶救；(4)

7

落實相應(yīng)的護(hù)理措施：(5)及時記錄護(hù)理記錄單，做好搶救觀察

記錄；(6)發(fā)現(xiàn)輸液反應(yīng)時，應(yīng)將撤下的輸液器形成密閉狀態(tài)，

并用無菌治療巾包裹，標(biāo)明時間，冷藏備監(jiān)。

8加強重點藥物觀察，重點藥物有心血管系統(tǒng)藥物，細(xì)胞毒

素藥物、抗菌藥物、中樞性肌松劑、抗精神失常藥，中樞鎮(zhèn)靜催

眠藥。

(1)重點藥物使用前

①應(yīng)掌握藥物基本知識和不良反應(yīng)；

②問詢患者過敏史及用藥史；

③認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格執(zhí)行三查八對制度。

(2)重點藥物使用中和使用后

①觀察輸液滴數(shù)，按患者病情，年齡及藥物性質(zhì),合理調(diào)節(jié)

滴數(shù)；

②告知患者及家屬不得自行調(diào)節(jié)滴數(shù)；

③加強巡視，觀察生命體征和用藥反應(yīng)，及時問詢和聽取患

者主訴；

④必要時監(jiān)測患者用藥后相關(guān)指標(biāo)，做好交接班；

⑤患者浮現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)即將停藥，及時通知醫(yī)師采取有效

措施。

七.各類導(dǎo)管管理制度

(1)妥善固定各類導(dǎo)管，長度和位置適宜，防止管道牽拉滑

脫。

8

(2)保持各類導(dǎo)管通暢，避免管道扭曲、折疊、受壓。

(3)嚴(yán)密觀察各類導(dǎo)管引流液的顏色、性質(zhì)、量。加強巡

視，發(fā)生異常情況及時通知醫(yī)師賦予處理，并做好護(hù)理記錄。

(4)在管道護(hù)理中應(yīng)遵守?zé)o菌原則，防止發(fā)生醫(yī)源性管道

(5)做好患者及家屬的安全指導(dǎo)工作，使其充分了解預(yù)防

導(dǎo)管滑脫的重要意義。單田告知患者及家屬各類導(dǎo)管使用的注意

事項，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。

(6)對意識障礙、煩躁等不合作的患者，必要時使用約束

帶并向家屬做好解釋工作。

(7)對各類導(dǎo)管按要求標(biāo)記內(nèi)置管深度、進(jìn)出管的標(biāo)識。

(8)堅持預(yù)防為主的原則，認(rèn)真評估患者是否存在導(dǎo)管滑脫

的危(wei)險因素。對存在導(dǎo)管滑脫發(fā)生的危(wei)險，責(zé)任

護(hù)士應(yīng)即將向護(hù)士長匯報，根據(jù)危(wei)險因素及早采取預(yù)防

措施，加強巡視，及時了解病情，并做好交接班及護(hù)理記錄。

必要時使用約束帶，加強導(dǎo)管固定。

(9)護(hù)士長負(fù)責(zé)每日督查各項預(yù)防護(hù)理措施的落實和記錄

情況。

八.防跌倒與墜床護(hù)理質(zhì)量管理制度及防范措施

1.管理制度

9

（1）臨床護(hù)士須對每位患者進(jìn)行墜床、跌倒危（wei）險因

素評估，篩選出高危人群，重點關(guān)注，填寫住院患者跌倒、墜

床危（wei）險因素

9

評估表，并以警示牌或者病區(qū)工作日志欄公示的方式，提醒全科

護(hù)理人員加強對易墜床、易跌倒高危人群的安全管理。

(2)護(hù)理人員加強巡視，把防墜床、防跌倒納入護(hù)理觀察

巡視重點范疇，必要時應(yīng)協(xié)助患者上下床、上洗手間等。

(3)護(hù)理人員應(yīng)做好高危人群的防范措施，如使用防護(hù)床

欄、留陪護(hù)人員陪伴、使用約束帶等。

(4)醫(yī)護(hù)人員加強對患者及家屬防墜床、防跌倒知識宣教，

醫(yī)患共同重視與防范。

(5)減少跌倒的環(huán)境因素：門診、病房地面的全面清潔應(yīng)

在上班前與下班后完成，以保證病人高峰時期地面干燥；工作期

間的拖地，拖布應(yīng)相對干燥，并須同步放置醒目警示牌；地面材

料不防滑的洗手間，放置防滑墊。

(6)患者發(fā)生跌倒墜床后，護(hù)理人員應(yīng)及時做出相應(yīng)處理，

初步觀察，并即將報告醫(yī)生，涉及生命安全的應(yīng)即將就地?fù)尵取?/p>

(7)醫(yī)生根據(jù)患者跌倒或者墜床受傷的部位進(jìn)行初步傷情

判定，按照影響生命安全的JII頁序處理救治患者，做好相關(guān)輔助

檢查及治療措施。

(8)護(hù)士長及時查找引起患者跌倒或者墜床的原因進(jìn)行分

析評價,控制危(wei)險因素,并即將報告科主任,如實填寫

護(hù)理不良事件報告表上報護(hù)理部。

(9)護(hù)理部針對跌倒、墜床不良事件對科室進(jìn)行整改指導(dǎo)，

并分析系統(tǒng)管理中可能存在的安全問題，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

10

2.防范措施

(1)對于故意識不清并躁動不安的患者，應(yīng)加床擋，并有

家屬陪伴。

(2)對于極度躁動的患者，可應(yīng)用約束帶實施保護(hù)性約束，

但要注重動作輕柔，時常檢查局部皮膚，避免對患者造成損傷。

(3)在床上活動的患者，囑其活動時要小心，做力所能及

的事情，如有需要可以讓護(hù)士匡助。

(4)對于有可能發(fā)生病情變化的患者，要認(rèn)真做好健康教

育,告訴患者不做體位驀地變化的動作,以免引起血壓快速變化，

造成一過性腦供血不足，引起暈厥等癥狀,易發(fā)生危(wei)險。

(5)教會患者一旦浮現(xiàn)不適癥狀，最好先不要活動，應(yīng)告

訴醫(yī)護(hù)人員，賦予必要的處理措施。

(6)一旦患者不慎墜床或者跌倒時，護(hù)士應(yīng)即將到患者身邊，

通知醫(yī)生迅速查看全身狀況和局部受傷情況，初步判斷有無危及

生命的癥狀、骨折或者肌肉、韌帶損傷等情況。

(7)配合醫(yī)生對患者進(jìn)行檢查，根據(jù)傷情采取必要的急救

措施，并及時報告護(hù)士長。

(8)加強巡視至病情穩(wěn)定。巡視中嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)

現(xiàn)病情變化，及時向醫(yī)生匯報。

(9)及時、準(zhǔn)確記錄病情變化，認(rèn)真做好交接班。

九.毓管理制度及防范措施

1.管理制度

1

(1)護(hù)理部成立壓瘡質(zhì)控管理小組。

(2)凡新入院患者需及時做全身皮膚檢查評估，對高?；?/p>

者使用Braden風(fēng)險評估表進(jìn)行打分，做到早期預(yù)防，避免發(fā)生

院內(nèi)壓瘡。

(3)院內(nèi)或者院外已發(fā)生壓瘡的患者，必須在24小時內(nèi)

填寫壓瘡報告單，報送護(hù)理部。并按要求填寫壓瘡風(fēng)險評估表、

壓瘡護(hù)理記錄單。護(hù)理部組織壓瘡小組人員進(jìn)行會診，賦予壓瘡

護(hù)瑁旨導(dǎo)。

(4)實施壓瘡會診制度，壓瘡護(hù)理小組成員負(fù)責(zé)全院壓瘡

的會診。督導(dǎo)護(hù)理措施制定與落實；配合科室對患者及家屬進(jìn)行

護(hù)理健康教育指導(dǎo)。

(5)對于院內(nèi)發(fā)生的壓瘡，病區(qū)護(hù)士長需組織科內(nèi)護(hù)理人

員認(rèn)真討論，分析原因，制定整改措施，上報護(hù)理部。

(6)凡符合難免壓瘡申報條件者，由病區(qū)責(zé)任護(hù)士填寫難

免壓瘡申請表,護(hù)士長簽名后電話上報護(hù)理部,護(hù)理部組織壓瘡

質(zhì)控小組成員會診審核，認(rèn)定符合難免壓瘡申報條件者方可生

效。

(7)難免壓瘡患者因未及時申報，在申報前發(fā)生壓瘡，不

作為難免壓瘡處理。

(8)凡存在有壓瘡危(wei)險因素患者,病區(qū)責(zé)任護(hù)士

需認(rèn)真執(zhí)行預(yù)防壓瘡護(hù)理措施，護(hù)士長動態(tài)督查護(hù)理措施的落

實，及時進(jìn)行效果評價并指導(dǎo)持續(xù)改進(jìn)。

12

2.防范措施

(1)對年老、體弱、消瘦、癱瘓、昏迷、長期臥床、強迫/

被動體位患者應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防措施。

(2)根據(jù)患者病情定時翻身，建立翻身卡并按時記錄，翻

身角度為30%

(3)使用氣墊床、摩子墊、保護(hù)膜等用具賦予受壓部位減

壓，預(yù)防壓瘡。

(4)指導(dǎo)患者更換體位,避免磨擦力、剪切力(如拖、拉、

拽等動作)，防止皮膚損傷。

(5)做好大、小便管理及肛周皮膚護(hù)理，保持床單元整潔，

患者皮膚清潔、干燥。做〃七勤一交接〃：勤觀察、勤翻身、

勤擦洗、勤整理、勤更換、勤按摩、勤交班，嚴(yán)格細(xì)致地交接局

部皮膚情況和護(hù)理措施。

(6)嚴(yán)格執(zhí)行床頭交接班制度，皮膚狀況有記錄。

(7)患者身體受壓部位及骨隆突處有保護(hù)措施。

(8)做好飲食指導(dǎo)，增進(jìn)營養(yǎng)的攝入。

十.一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品使用管理制度

1.必須使用質(zhì)量驗證合格的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品。儲存時要

正確存放，防止受潮、破損、污染。

2.在使用一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品前，必須檢查有效期及有無破

損。

3.一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品使用后，必須按要求處理，由指定單

13

位統(tǒng)一回收。

4.領(lǐng)取一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品時，領(lǐng)取數(shù)量保持一定基數(shù)，科

室不得超量存放，以免過期或者污染。

5.在使用一次性輸液（血）器、注射器發(fā)生致熱源反應(yīng)或者

有關(guān)醫(yī)療糾紛時，必須按規(guī)定進(jìn)行登記。

6.消毒供應(yīng)中心應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行一次性物品驗收制度，建立登記

賬冊，記錄每次到貨數(shù)量，生產(chǎn)廠名，產(chǎn)品批號，消毒日期和有

效期,登i己人簽名。

7.病區(qū)應(yīng)建立一次性物品回收、處理登記本。

8.所有一次性物品按規(guī)定使用，包裝上顯示一次性的不得重

復(fù)使用。

十一,護(hù)理不良事件報告制度

護(hù)理不良事件是指在護(hù)理工作中，不在計劃中、未估計至域

者通常不希翼發(fā)生的事件。

1.各科建立護(hù)理不良事件登記本，發(fā)生不良事件后要及時上

報并做好登記。

2.護(hù)理人員在工作中發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)的護(hù)理不良事件要及時

上報護(hù)士長，以降低風(fēng)險危害。

3.發(fā)生護(hù)理不良事件后，護(hù)士長組織科室護(hù)理人員討論分

析，查找原因，提高認(rèn)識，吸取教訓(xùn)，提出整改措施，并進(jìn)行跟

蹤督查。

4.發(fā)生嚴(yán)重護(hù)理不良事件后，要積極采取補救措施，以減少

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或者消除由于差錯事故造成的不良后果。

5.發(fā)生嚴(yán)重護(hù)理不良事件后各種有關(guān)記錄、檢驗報告及造成

事故的藥品、物品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀、

以備鑒定。

6?嚴(yán)重護(hù)理不良事件發(fā)生后，護(hù)理質(zhì)量委員會對所發(fā)生的護(hù)

理不良事件進(jìn)行調(diào)查、核實，組織發(fā)生科室的相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行

討論分析，查找原因，確定性質(zhì)及責(zé)任人，提出初步處理意見，

并上報分管院長，院長，匯報院辦公會。

7.科室內(nèi)發(fā)生的不良事件要如實上報。對不按規(guī)定報告或者

延遲上報故意隱瞞者,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，扣護(hù)士長管理系數(shù)按造成后

果引起糾紛問題嚴(yán)重程度處罰。

8.護(hù)理部每季度總結(jié)反饋工作中護(hù)士發(fā)現(xiàn)的各類風(fēng)險事件，

包括護(hù)理風(fēng)險，醫(yī)技、后勤等系統(tǒng)造成風(fēng)險事件等，及時與相關(guān)

部門溝通改進(jìn)，避免和減少其他部門給護(hù)理工作帶來的不便。

9.護(hù)理不良事件報告范圍：包括院內(nèi)壓瘡、墜床、跌倒、給

藥錯誤、輸血錯誤、輸液反應(yīng)、管道脫落/拔出、誤吸/窒息、藥

物外滲、謝途中勝病融化、走失、自殺、辮E.口SA用勿、

識患者鐲吳、暴力行為、如初1臨、咬破體溫表、燙傷/燒傷、

火災(zāi)、失竊、醫(yī)療器械故障、爭執(zhí)/打架、針刺傷等不良事件。

10護(hù)理質(zhì)量管理委員會每季度進(jìn)行一次不良事件匯總分

析，提出防范措施。對護(hù)理不良事件主動上報且及時改進(jìn)跟蹤調(diào)

查到位、使類似護(hù)理不良事件發(fā)生率降低的科室，根據(jù)醫(yī)院的相

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關(guān)規(guī)定給與獎勵。

十二護(hù)理不良事件報告及處理流

發(fā)生護(hù)理不良事件

24小時填寫不良事件報告表

即將評估不