肥胖合并2型糖尿病外科治療研究進(jìn)展202521世紀(jì)以來(lái)，全球范圍內(nèi)的肥胖及2型糖尿病(diabetesmellitustype2,T2DM)患病率不斷攀升[1]。世界衛(wèi)生組織(WorldHealthOrganization,WHO)近期的數(shù)據(jù)顯示，超過(guò)39%的成年人達(dá)到超重標(biāo)準(zhǔn)(BMI≥25kg/m2),超過(guò)13%的成年人達(dá)到肥胖標(biāo)準(zhǔn)(BMI≥30kg/m2)[2]。研究表明，肥胖與死亡密切相關(guān)，當(dāng)BMI超過(guò)40kg/m2時(shí)，預(yù)期壽命則會(huì)減少8~10歲[3]。T2DM、心血管事件以及多種癌癥，近年來(lái)，越來(lái)越多的資料表明，減重手術(shù)對(duì)肥胖合并T2DM的患者有著確切的療效[6]。我國(guó)指南指出：國(guó)內(nèi)每年減重手術(shù)例數(shù)超過(guò)1萬(wàn)臺(tái)，主LRYGB)、膽胰轉(zhuǎn)流十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(biliopancreaticdiduodenalswitch,BPD/D術(shù)為基礎(chǔ)的復(fù)合手術(shù)方面作出了許多嘗試和創(chuàng)新，如袖狀胃+空腸曠置術(shù)胃+十二指腸空腸旁路術(shù)(sleevegastrectomyplus胃+十二指腸回腸轉(zhuǎn)流術(shù)(sleevegastrectomyplus迷你胃旁路術(shù)(minigastricbypass,MGB)在胃旁路術(shù)基礎(chǔ)上凝練發(fā)臨床上[11]。此外，胃轉(zhuǎn)流支架治療肥胖合并T2DM的成功實(shí)踐使得減最經(jīng)典的肥胖合并T2DM的手術(shù)術(shù)式非LRYGB莫屬。早在上個(gè)世紀(jì)60治療效果確切。腹腔鏡問(wèn)世后，Wittgrove等[15]在1994年首次完成腹腔鏡下Roux-en-Y胃旁路術(shù)。王存川等[16]在2004年6月成功實(shí)施國(guó)圍內(nèi)減重外科的成熟術(shù)式之一。我國(guó)數(shù)據(jù)庫(kù)2022年度報(bào)告顯示，來(lái)自19個(gè)省市共7376例有效數(shù)據(jù)中，LRYGB數(shù)量為139例，占比1.89%[17]。LRYGB的操作流程目前已相對(duì)固定，但是對(duì)膽胰支、食物支、共同通道的長(zhǎng)度設(shè)計(jì)尚存在爭(zhēng)議。通常來(lái)講，膽胰支控制在50~100cm,食物支控制在100~150cm,二者總長(zhǎng)度一般為131~200cm,共同通道長(zhǎng)度一般不少于200cm[18]。有研究指出，長(zhǎng)膽胰支(膽胰支150cm,食物支75cm)的術(shù)后患者相比于短膽胰支患者(膽胰支75cm,食物支150cm)術(shù)后4年多余體質(zhì)量減輕百分比(%EWL)顯著增加[19]。另有研究認(rèn)為，對(duì)BMI在27.5~50.0kg/m2的肥胖患者采用125cm的食物支，在此基礎(chǔ)上，BMI每增加10kg/m2,食物支長(zhǎng)度增加25cm,若合并T2DM,再依次增加25cm[18]。LRYGB雖然能夠帶來(lái)顯著的手術(shù)療效，但吸收不良所帶來(lái)的鐵、維生素B12、葉酸、鈣等缺乏并不少見(jiàn)，在所難免。有研究指出，女性行LRYGB的貧血風(fēng)險(xiǎn)較男性和LS倍[20]。傾倒綜合征和餐后低血糖發(fā)生率稍低，綜合征在LRYGB后2~3年的發(fā)生率分別為19%和12%?；颊叱Ｄ苊鞑秃罅⒓刺膳P[21]。Higa等[22]的研究顯示，32%~37%的患者有長(zhǎng)期并ulcers,AU)。內(nèi)疝的發(fā)生率可高達(dá)16%,為避免由此引發(fā)的小腸梗阻、有研究者提出，結(jié)腸前吻合也可以減少內(nèi)疝的發(fā)生[18]。診斷為AU的患科醫(yī)師就此創(chuàng)造出原理相似的膽胰分流手術(shù)[26]。Scopinaro[27]于19910.04%[28]。指南規(guī)定，BPD/DS主要用于超級(jí)肥胖患者(BMI>50kg/m2)、肥胖合并嚴(yán)重代謝綜合征患者或病史較長(zhǎng)的T2DM患者[7]。盡管該術(shù)式減重效果突出，%EWL可以達(dá)到90%以上，T2DM的完全緩解率可以達(dá)到98%,對(duì)代謝綜合征其他癥候群的緩解率也十分理想[29],越來(lái)越強(qiáng)調(diào)“預(yù)康復(fù)”的概念。預(yù)康復(fù)需要進(jìn)行多學(xué)科干預(yù)(包括運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)優(yōu)化和心理準(zhǔn)備),旨在抑制對(duì)手術(shù)的代謝反應(yīng)，縮短康復(fù)周期，減兩步的手術(shù)計(jì)劃：第一步完成袖狀胃切除手術(shù)，患者的體重有所下降后，第二步再行胃旁路手術(shù)或膽胰分流手術(shù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，約有70%的患者無(wú)需減重手術(shù)術(shù)式逐漸走入大眾視野[31]。袖狀胃切除手術(shù)，又名“香蕉胃”袖狀切除，只留下約100ml的“香蕉胃”或者“管狀胃[32]。此手術(shù)一般可以減少約70%的多余體重，操作較簡(jiǎn)單，安全性高且是目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最多的術(shù)式，手術(shù)例數(shù)可占手術(shù)總數(shù)的85%以上[34]。與LRYGB相比，LSG術(shù)后體重下降、血脂改善及T2DM緩解率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[35],但LRYGB有更明顯而且長(zhǎng)久的手術(shù)效果是當(dāng)下的業(yè)內(nèi)共識(shí)。一項(xiàng)針對(duì)國(guó)人的研究發(fā)現(xiàn)，患者T2DM病程>5年并且β細(xì)胞儲(chǔ)備功能較差時(shí)，LRYGB術(shù)后1年T2DM完全緩解率(52%)顯著高于LSG(36%),因此，對(duì)于這類患者推薦LRYGB。而對(duì)于糖尿病病程≤5年、BMI≥32.5kg/m2的患者，綜合考慮效益和成本，LSG似乎是更好的術(shù)式選擇[36]。作為L(zhǎng)SG并發(fā)癥之一，胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease,GERD)地說(shuō)明LSG與GERD的關(guān)系，人們幾乎都認(rèn)為L(zhǎng)SG會(huì)加重其癥狀。減及以上的患者通常不考慮行LSG。在針對(duì)手術(shù)并發(fā)GERD機(jī)制的相關(guān)研但根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，胃的血液供應(yīng)十分豐富，胃底賁三、單吻合口胃旁路術(shù)(oneanastomosisgastricbypass,OAGB)為克服早期胃旁路術(shù)胃囊擴(kuò)張引發(fā)復(fù)胖等問(wèn)題，Rutledge于1997年設(shè)計(jì)并提出了MGB。2005年，Carbajo對(duì)MGB進(jìn)行了改良，將胃囊和空腸進(jìn)行側(cè)側(cè)吻合，該術(shù)式又被命名為OAGB。OAGB使用了腹瀉和營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較高[40]。根據(jù)一項(xiàng)針對(duì)OAGB進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)20年隨效性均與LRYGB相當(dāng)[41]。因此，2022年5月，美國(guó)代謝與減重外科學(xué)會(huì)將OAGB列為規(guī)范的減重手術(shù)方式，供醫(yī)師們選用。近年來(lái)OAGB手術(shù)量迅猛增長(zhǎng)。根據(jù)我國(guó)數(shù)據(jù)庫(kù)2022年度報(bào)告[17],OAGB手術(shù)量已手術(shù)占比可達(dá)到6.6%,并且在部分國(guó)家和地區(qū)，OAGB手術(shù)量可位居前三甲[42]。OAGB手術(shù)操作簡(jiǎn)單，效果確切，尤其是在T2DM的改善方面，其效果與LRYGB相當(dāng)，優(yōu)于LSG[43]。但其所帶來(lái)的胃癌的可能。盡管目前沒(méi)有文獻(xiàn)證明OAGB會(huì)增加殘胃癌的風(fēng)險(xiǎn)[44],但OAGB讓上消化道喪失了幽門的功能，這不免讓減重外科專家們產(chǎn)生擔(dān)憂。為盡量減少膽汁反流，世界各地的減重外科專家們反復(fù)對(duì)OAGB側(cè)側(cè)或端側(cè)吻合[41]。這實(shí)際上就是將OAGB演進(jìn)成了SG+SADJB或者SG+SADIS。此外，為了降低OAGB長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，建議在術(shù)中常規(guī)測(cè)量小腸全長(zhǎng)，要保證吻合口處距回腸末端有400cm的共同通道。也有專家建議，可以根據(jù)患者的BMI調(diào)整膽胰襻長(zhǎng)度，BMI為35kg/m2時(shí)，膽胰襻曠置150cm小腸。BMI每增加1kg/m2,則四、其他術(shù)式五、SG+SADJB是在BPD/DS基礎(chǔ)上改良而成的LSG,由臺(tái)灣的Lee等[46]于2013年首次報(bào)道。他們首先以45Fr布吉管行LSG,再行十二指腸空腸端側(cè)吻合，并根據(jù)BMI決定膽胰支長(zhǎng)度：BMI<35kg/m2者使用150cm膽胰支，對(duì)于BMI>35kg/m2者則增加至200cm膽胰支。與LRYGB相比，SG+SADJB的膽胰支保留更長(zhǎng)。其主要優(yōu)點(diǎn)同樣是只現(xiàn)其術(shù)后胃食管反流發(fā)生率較高。一項(xiàng)針對(duì)SG+SADJB的長(zhǎng)期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，24.5%的患者發(fā)生GERD,并需要長(zhǎng)期口服質(zhì)子泵抑制劑[47]。在148例患者中，共有15例需要二次手術(shù)，而這15例中就有11例是因?yàn)镚ERD而行修正手術(shù)。為了減少SG+SADJB術(shù)后GERD的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，本中心針對(duì)該術(shù)式進(jìn)行了以下改良：(1)離斷十二指腸球部時(shí)，保留幽門上靜脈。(2)行十二指腸空腸吻合時(shí)，采用全手工吻合。由于甚至損傷，全手工吻合則能夠杜絕這一過(guò)程對(duì)幽門功能產(chǎn)生影響的可能。(3)行端側(cè)吻合后，在吻合口外圍行漿肌層連續(xù)縫合直至完全包埋吻合口。這些措施可以帶來(lái)顯而易見(jiàn)的優(yōu)勢(shì)：(1)幽門的保留意味著使得食糜的運(yùn)動(dòng)更接近正常節(jié)律，有利于血糖的穩(wěn)定和控制；(2)幽門的生理功能得到了完好的保護(hù)，降低GERD的發(fā)生率和嚴(yán)重度；(3)吻合口瘺的發(fā)生率明顯降低。SG+SADIS由Sánchez-Pernaute等[48]于2007200~300cm的共同通道，其中共同通道為300cm的SG+SADIS也被要優(yōu)于SG+SADJB。本中心研究認(rèn)為與LRYGB相當(dāng)，不論短期或長(zhǎng)期并發(fā)癥均比LRYGB少。結(jié)合既往研究及本中心經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為當(dāng)共同通道在300cm以上時(shí)，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)對(duì)于接受SG+SADIS的患者，隨訪重點(diǎn)應(yīng)放在術(shù)后營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的相關(guān)問(wèn)國(guó)被用來(lái)減重和治療T2DM[50],近年來(lái)已被引入國(guó)內(nèi)，并于今年年初正式獲批上市。