病案管理與歸檔要求第一章總則第一條為規(guī)范醫(yī)院病案管理流程，確保病案信息的安全、完整和便捷的使用，本規(guī)章制度依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行訂立。第二條病案管理與歸檔工作是醫(yī)院信息管理的緊要構(gòu)成部分，包含病案首頁的編寫、病案資料的整理、歸檔和保管工作。醫(yī)院的各個(gè)科室、門診部以及病案信息科必需遵守本規(guī)章制度的要求。第三條醫(yī)院病案管理與歸檔工作的目標(biāo)是保障病人權(quán)益、提高醫(yī)院信息管理水平和工作效率。病案應(yīng)能夠真實(shí)、準(zhǔn)確地反映病人的醫(yī)療情況和治療效果，為醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)保報(bào)銷供應(yīng)依據(jù)。第二章病案首頁的編寫要求第四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)每收治一例患者，均應(yīng)當(dāng)建立和編寫病案首頁。病案首頁應(yīng)當(dāng)包含以下內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)等基本信息；住院日期、出院日期；入院診斷和重要診療過程；出院診斷和療效；手術(shù)操作及麻醉記錄；重要檢查結(jié)果；藥物治療情況等。第五條病案首頁的編寫應(yīng)當(dāng)由主治醫(yī)生或重要負(fù)責(zé)醫(yī)生負(fù)責(zé)，并嚴(yán)格依照規(guī)定的病案首頁編寫格式填寫。病案首頁應(yīng)當(dāng)在患者出院后72小時(shí)內(nèi)完成。第六條病案首頁編寫過程中，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄病人的病情、診療過程和治療效果。不得隱瞞、竄改、刪減或加添信息，確保病案信息的真實(shí)性和完整性。第七條病案首頁的填寫應(yīng)當(dāng)使用標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)學(xué)詞匯和名稱，避開使用模糊、不明確的診斷和治療術(shù)語。必需時(shí)可以附上相應(yīng)檢查報(bào)告和化驗(yàn)單。第八條病案首頁填寫完成后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)交由病案信息科進(jìn)行審核并進(jìn)行歸檔工作。第三章病案資料的整理、歸檔與保管要求第九條病案資料的整理工作由病案信息科負(fù)責(zé)，確保病案相關(guān)資料的有序、完整和易于查找。第十條病案資料的整理應(yīng)當(dāng)依照病案的次序和時(shí)間進(jìn)行，將各個(gè)病案料子依照相關(guān)分類和編號(hào)進(jìn)行整理，確?；颊叩拿看尉驮\都有相應(yīng)的記錄。第十一條病案資料的歸檔和保管工作應(yīng)當(dāng)遵從以下原則：采用完善的電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行病案歸檔和保管，避開紙質(zhì)病案的遺失和損壞；建立病案檔案室，設(shè)置特地的病案保管人員，負(fù)責(zé)日常的病案保管工作；病案保管人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守保密制度，確保病案信息的安全和保密；病案資料的歸檔和保管應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行檢查和整理，確保病案信息的完整性和準(zhǔn)確性；不得私自銷毀、竄改或泄露病案資料。第十二條病案資料的保管期限應(yīng)當(dāng)依照相關(guān)法律法規(guī)的要求進(jìn)行，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立相應(yīng)的檔案管理制度，明確病案的保管期限和銷毀程序。第十三條病案檔案室應(yīng)當(dāng)定期對(duì)病案資料進(jìn)行備份和存檔，確保病案信息的長(zhǎng)期保管和安全。第十四條醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)病案管理和歸檔工作的督導(dǎo)和檢查，對(duì)存在的問題進(jìn)行及時(shí)矯正并向相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)和引導(dǎo)。第四章附則第十五條本規(guī)章制度自頒布之日起執(zhí)行，醫(yī)院病案管理與歸檔工作應(yīng)當(dāng)依照本規(guī)章制度的要求進(jìn)行。第十六條凡違反本規(guī)章制度的，醫(yī)院將依照相關(guān)法律法規(guī)和職業(yè)道德要求進(jìn)行處理，并承當(dāng)相應(yīng)的責(zé)任。第十七條本規(guī)章制度解釋權(quán)歸醫(yī)院全部，如有需要，醫(yī)院有權(quán)依據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整和增補(bǔ)，并及時(shí)通知相關(guān)人員。第十八條本規(guī)章制度未盡事宜，依照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處理。以上