第八章系統(tǒng)綜述YeqinghsanProfessor,M.D.,HODAnesthesiologyDepartmentNingxiaPeople’sHospitalTeachingHospitalofNWUN第一節(jié)概述一、定義二、重要性三、系統(tǒng)綜述與傳統(tǒng)綜述的異同點一、定義SystematicReview針對具體臨床問題系統(tǒng)全面地收集臨床研究文章用統(tǒng)一的科學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)、篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻用統(tǒng)計方法進行綜合，得到定量結(jié)果及時更新二、重要性由專業(yè)人員定期對相關(guān)臨床研究進行嚴(yán)格總結(jié)臨床醫(yī)師能更快、更準(zhǔn)確、更方便地了解最新醫(yī)療措施，指導(dǎo)臨床實踐，提高醫(yī)療質(zhì)量結(jié)論更真實、可靠，被推薦為療效評價金標(biāo)準(zhǔn)為臨床治療實踐提供可靠依據(jù)為臨床科研提供立題依據(jù)，避免重復(fù)研究系統(tǒng)綜述與傳統(tǒng)綜述的異同點敘述性的文獻綜述系統(tǒng)綜述敘述性的文獻綜述綜合性描述，反映過去、現(xiàn)況、發(fā)展方向選題：近年有較大進展的某一專題存在較多爭議的某一專題，需要加以歸納整理，并提出一些作者自己的觀點。敘述性的文獻綜述：格式前言：撰寫綜述的理由、目的、意義、背景正文對論述的問題分析歸納，按時間順序縱向描述或按國際、國內(nèi)橫向論述或縱橫結(jié)合總結(jié)得出結(jié)論，指出有待解決的問題系統(tǒng)綜述與傳統(tǒng)綜述的共同點目的提供新知識和信息，讓讀者在短時間內(nèi)了解某專題的研究概況和發(fā)展方向獲得解決某一臨床問題的方法回顧性、觀察性均可能存在系統(tǒng)偏倚和隨機錯誤不同點

減少偏倚程度的不同傳統(tǒng)綜述作者的觀點有一定傾向性缺乏統(tǒng)一的檢索方法篩選文獻沒有嚴(yán)格的統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)對原始文獻的質(zhì)量考慮較少定性總結(jié)結(jié)論可能不完整重復(fù)性一般較差系統(tǒng)綜述針對具體臨床問題收集所有的文獻根據(jù)科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評估，刪除無科學(xué)性文獻，并在討論中說明將符合條件文章的結(jié)果加以定量綜合格式與論著相同,作為論著發(fā)表的系統(tǒng)綜述的格式題目摘要：結(jié)構(gòu)式前言方法文獻檢索、研究的選擇、質(zhì)量評估數(shù)據(jù)摘錄、研究特征、數(shù)據(jù)定量綜合方法結(jié)果描述研究特征、數(shù)據(jù)定量綜合 討論 第二節(jié)干預(yù)效果證據(jù)的質(zhì)量評估為什么要評估證據(jù)的質(zhì)量內(nèi)部與外部的真實性非系統(tǒng)性臨床觀察研究生理學(xué)實驗非隨機研究單病例隨機試驗在系統(tǒng)評價與Meta分析中體現(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量結(jié)論為什么要評估證據(jù)的質(zhì)量?大多數(shù)干預(yù)措施的效果不是非常顯著，有的甚至可對病人造成傷害。內(nèi)部與外部的真實性

內(nèi)部真實性該研究結(jié)果是否真實可靠？外部的真實性是否有推廣價值，能否應(yīng)用于臨床病人？是否要改變我的臨床實踐？應(yīng)怎樣做？內(nèi)部的真實性研究的科學(xué)性臨床試驗中的誤差：隨機誤差、系統(tǒng)誤差系統(tǒng)誤差即是偏倚選擇偏倚測量偏倚混雜偏倚試驗的外部真實性實用價值:研究結(jié)果在多大程度上可應(yīng)用于其他環(huán)境取決于納入試驗病例的特征、研究背景、試驗的治療方案以及評估的結(jié)局質(zhì)量評估應(yīng)包括試驗的外部真實性如果內(nèi)部真實性有問題，評價外部真實性就毫無意義證據(jù)的強度等級系統(tǒng)綜述和Meta-分析有明確結(jié)論的RCT如：可信限范圍不包含臨床意義的臨界值未得到明確結(jié)論的RCT如：點估計值提示有臨床意義，但可信限范圍包含了臨界值隊列研究病例對照研究橫斷面研究病例報告提供臨床治療證據(jù)的研究類型非系統(tǒng)性臨床觀察研究生理學(xué)實驗非隨機臨床試驗隨機對照臨床試驗非系統(tǒng)性臨床觀察研究臨床醫(yī)生對疾病的非系統(tǒng)性觀察病例報告病例分析專家評論無對照、樣本量小存在較大的偏倚

生理學(xué)實驗生理學(xué)實驗往往與臨床結(jié)果有較大的差異，動物實驗更不能等同于人體例降低體溫可抗御大腦損害

-阻滯劑減弱肌力的效應(yīng)，與該藥能降低充血性心衰病人的病死率非隨機研究治療組和對照組之間預(yù)后因素分布的差異由醫(yī)生決定給予治療可造成偏倚通過配對等方法可減少各干預(yù)組之間的差異、控制該混雜因素，但對于未能識別的混雜因素，仍可能影響結(jié)果。隨機對照臨床試驗隨機臨床試驗是最嚴(yán)格的方法其他設(shè)計類型的結(jié)果可能存在偏倚隨機試驗也可能存在受偏倚的影響，對其方法學(xué)質(zhì)量進行評價是必要的。隨機對照臨床試驗的三大要素設(shè)立對照組隨機分組方法：簡單隨機化、區(qū)組隨機、分層隨機編盲（Allocationconcealment）雙盲（Doubleblinding）外觀一致的對照藥或安慰劑雙盲雙模擬(doubledummy)開放試驗、單盲隨訪退出和失訪已納入的病例發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)藥物副作用的病例對分配的治療不依從的病例治療意愿分析(intention-to-treatanalysis)“最差情況”分析(‘worst-case’scenario)系統(tǒng)評價中對RCT質(zhì)量評價內(nèi)容研究的質(zhì)量隨機分組、方法、編盲盲法；雙盲、單盲、開放性 隨訪：病例是否完整分析方法影響結(jié)果解釋的因素偏倚的來源對研究質(zhì)量的處理排除質(zhì)量低的研究，但有排除產(chǎn)生真實性結(jié)果研究的危險納入低質(zhì)量的試驗同時探討質(zhì)量高低對效應(yīng)估計值的影響用敏感性分析探討排除低質(zhì)量研究對系統(tǒng)評價結(jié)果證據(jù)強度的影響使用Meta回歸模型累積性Meta分析運用有關(guān)的質(zhì)量評價量表進行評估，如Jadad量表對文獻質(zhì)量進行評價的意義：可作為是否納入研究的標(biāo)準(zhǔn)；用于解釋研究結(jié)果間的差異性(異質(zhì)性)；用于敏感性分析；作為研究結(jié)果統(tǒng)計學(xué)分析時賦予權(quán)重的根據(jù)，即結(jié)果越精確(可信期間越窄)或質(zhì)量高的賦予較大權(quán)重質(zhì)量評價的局限性 研究質(zhì)量低可能與研究報告不恰當(dāng)有關(guān)與作者聯(lián)系，補充或核實情況真實性的測量標(biāo)準(zhǔn)與實際研究的結(jié)局之間的聯(lián)系？單病例隨機試驗單病例隨機對照試驗（N-of-1）是RCT的一種特殊形式,它以單個病例自身作為對照,評價某種藥物與對照措施比較對患者本身的差異。對于臨床研究，N-of-1用于臨床實踐的意義更大些，例如指導(dǎo)患者合理用藥、優(yōu)選最佳劑量等。外推性差是這種設(shè)計的缺陷，Meta分析可以嘗試，但下結(jié)論應(yīng)該謹(jǐn)慎。在N-of-1的數(shù)據(jù)分析中，配對t檢驗值得商榷，國外有專家提出貝葉斯算法，需要統(tǒng)計專家給予幫助和指點系統(tǒng)評價與Meta分析中體現(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量系統(tǒng)評價（systematicreview）是一種按照嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)，廣泛收集關(guān)于某一醫(yī)療衛(wèi)生問題的所有研究，對納入研究進行全面的質(zhì)量評價，并進行定性分析，研究間具有足夠同質(zhì)性時進行定量數(shù)據(jù)合并，以對該問題進行系統(tǒng)總結(jié)的研究方法。Meta分析是一種對多個獨立研究數(shù)據(jù)定量合成的統(tǒng)計學(xué)方法之一，如果一個系統(tǒng)評價中使用meta分析的方法，此系統(tǒng)評價可稱為“meta分析”，也稱“定量系統(tǒng)評價”結(jié)論RCT是評價干預(yù)效果的最嚴(yán)格的方法偏倚的影響是必須重視的問題提高臨床試驗的質(zhì)量尚有很大余地第三節(jié)系統(tǒng)綜述的方法與步驟系統(tǒng)綜述的格式系統(tǒng)綜述研究方案的撰寫提出并形成系統(tǒng)綜述的問題研究的定位與選擇評估研究的質(zhì)量資料收集分析與結(jié)果描述結(jié)果的解釋系統(tǒng)綜述的改進與更新系統(tǒng)綜述的格式封面：題目，作者及聯(lián)系地址，時間，項目來源，標(biāo)準(zhǔn)引錄格式概要：以非專業(yè)形式向大眾介紹該系統(tǒng)綜述摘要：以結(jié)構(gòu)摘要形式介紹系統(tǒng)綜述，背景,目的,檢索策略等系統(tǒng)綜述正文：序言,材料方法,結(jié)果,討論和評價結(jié)論致謝：利益相關(guān)的說明圖標(biāo)：列表說明納入研究的特征,排除理由,圖示干預(yù)的結(jié)果及比較等參考文獻系統(tǒng)綜述研究方案研究背景臨床問題的重要性、意義需要解決的問題以往的系統(tǒng)評價、是否存有爭議目的解決有矛盾的證據(jù)回答一些尚無確切答案或有多種不同的解釋的問題最終目的是概括并幫助人們正確地理解證據(jù)。系統(tǒng)綜述研究方案制定檢索策略選擇合格文獻的標(biāo)準(zhǔn)（納入標(biāo)準(zhǔn)）評價文獻質(zhì)量的方法收集和分析數(shù)據(jù)的方法結(jié)果的分析和報告系統(tǒng)綜述研究方案Cochrane協(xié)作組將對研究方案進行評審、修改并提出反饋意見。研究方案將在Cochrane系統(tǒng)綜述數(shù)據(jù)庫中發(fā)表并接受來自用戶的評論或批評提出并形成系統(tǒng)綜述的問題科學(xué)性、臨床意義可能得到回答問題的構(gòu)成要素：簡明、準(zhǔn)確、具體研究對象干預(yù)類型評價的結(jié)局“在中度哮喘的成年病人中，與中等劑量的類固醇噴霧治療比較，salmeterol噴霧治療對控制癥狀和預(yù)防遠(yuǎn)期肺損害的效果如何?"問題例子1.病人特征“在中度哮喘的成年病人中……2a.所要評價的干預(yù)措施?Salmeterol噴霧治療2b.所考慮的對照治療?…與中等劑量的類固醇噴霧治療相比較……3.最重要的療效結(jié)果是什么?…..控制癥狀和預(yù)防長期的肺損害?"研究的定位與選擇按照納入標(biāo)準(zhǔn)研究設(shè)計類型樣本量要求兩人獨立進行評估不一致時由第三者或雙方討論協(xié)商解決檢索和收集文獻制定檢索策略，進行全面的、系統(tǒng)的檢索檢索方法、數(shù)據(jù)庫主題詞研究類型檢索和收集文獻證據(jù)的來源研究原著系統(tǒng)評價報告實踐指南其他針對治療指南的綜合研究證據(jù)專家意見收集證據(jù)的途徑期刊、電子光盤檢索參考文獻目錄與同事、專家、藥廠聯(lián)系獲得未發(fā)表的文獻，如學(xué)術(shù)報告、會議論文、畢業(yè)論文等個人通信電子數(shù)據(jù)庫檢索和收集文獻制定檢索策略，進行全面的、系統(tǒng)的檢索檢索方法、數(shù)據(jù)庫主題詞研究類型評估研究的質(zhì)量為什么要評估證據(jù)的質(zhì)量?大多數(shù)干預(yù)措施的效果不是非常顯著，有的甚至可對病人造成傷害。研究的質(zhì)量

內(nèi)部真實性該研究結(jié)果是否真實可靠？外部的真實性是否有推廣價值，能否應(yīng)用于臨床病人？是否要改變我的臨床實踐？應(yīng)怎樣做？內(nèi)部的真實性研究的科學(xué)性臨床試驗中的誤差：隨機誤差、系統(tǒng)誤差系統(tǒng)誤差即是偏倚選擇偏倚測量偏倚混雜偏倚試驗的外部真實性實用價值:研究結(jié)果在多大程度上可應(yīng)用于其他環(huán)境取決于納入試驗病例的特征、研究背景、試驗的治療方案以及評估的結(jié)局質(zhì)量評估應(yīng)包括試驗的外部真實性如果內(nèi)部真實性有問題，評價外部真實性就毫無意義證據(jù)的強度等級系統(tǒng)綜述和Meta-分析有明確結(jié)論的RCT如：可信限范圍不包含臨床意義的臨界值未得到明確結(jié)論的RCT如：點估計值提示有臨床意義，但可信限范圍包含了臨界值隊列研究病例對照研究橫斷面研究病例報告不同的臨床問題需要不同的研究設(shè)計臨床問題最佳的研究設(shè)計療效評價RCT治療的不良反應(yīng)RCT診斷或篩查試驗與金標(biāo)準(zhǔn)進行盲法比較預(yù)后評價隊列研究無法進行RCT或有倫理問題的療效評價隊列研究暴露不良環(huán)境的危害病例對照研究資料收集資料收集表格的設(shè)計評價過程文獻質(zhì)量提供分析的數(shù)據(jù)預(yù)試驗有助于設(shè)計完善的表格資料收集的內(nèi)容收集者的姓名研究出處、研究者研究的質(zhì)量研究設(shè)計類型、方法、過程的質(zhì)量控制研究對象：來源、診斷標(biāo)準(zhǔn)、入選和排除標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)措施：干預(yù)及方法、時間、隨訪期結(jié)局的測量：指標(biāo)、測定方法、質(zhì)控資料收集資料收集的可靠性兩人以上評價一致性檢驗從研究者本人獲取資料補充研究報告分析與結(jié)果描述描述性分析總數(shù)、設(shè)計、質(zhì)量、結(jié)果Meta分析采用統(tǒng)計學(xué)方法，將多個獨立的，針對同一臨床問題、可以合成的臨床研究綜合起來進行定量分析結(jié)果的解釋（討論）證據(jù)的強度結(jié)果的可應(yīng)用性其他與決策有關(guān)的信息如費用問題和臨床實踐的現(xiàn)狀干預(yù)措施的利、弊、費用的權(quán)衡證據(jù)的強度納入研究的方法學(xué)質(zhì)量及其不足之處系統(tǒng)綜述本身的方法未納入評價的其他證據(jù)加以討論替代指標(biāo)?？蓱?yīng)用性納入研究的對象的背景是否與自己的病人相似對可能應(yīng)用的情況以及影響應(yīng)用效果的因素進行討論要考慮生物學(xué)或文化的差異、病人對干預(yù)措施的依從性、病人基線水平(事件率)的差異、費用及病人的態(tài)度。其他相關(guān)信息流行病學(xué)研究的證據(jù)臨床實踐的現(xiàn)狀費用的信息衛(wèi)生決策結(jié)論的意義

研究最后評價者需要對系統(tǒng)綜述的發(fā)現(xiàn)對臨床實踐的意義進行總結(jié)，對該評價結(jié)果對未來的科學(xué)研究具有什么樣的價值進行概括系統(tǒng)綜述的改進與更新Cochrane因電子版的特性更易于改進和更新中草藥治療慢性乙型肝炎隨機對照試驗

的系統(tǒng)評價中草藥治療慢性乙型肝炎：研究問題(1)治療尚沒有特效藥物臨床上廣泛使用中草藥使用的變異性很大:地區(qū)、種類、劑量、方法哪些被證明是有效的？證據(jù)的強度如何？中草藥治療慢性乙型肝炎：研究問題(2)按病原分型肝炎病毒達7種，臨床結(jié)局有很大差異預(yù)后不同急性肝炎、慢性乙型肝炎、乙型肝炎病毒無癥狀攜帶者、慢性丙型肝炎等中草藥治療慢性乙型肝炎：研究問題(3)評價中草藥治療治療慢性乙型肝炎的療效不治療安慰劑非特異性治療如維生素類干擾素和/或拉米夫定中草藥治療慢性乙型肝炎：背景重要性：疾病負(fù)擔(dān)目前的治療方法和存在的問題干擾素和拉米夫定：復(fù)發(fā)率、嚴(yán)重的副作用、昂貴中醫(yī)藥治療的意義目的：評價中草藥治療治療慢性乙型肝炎的療效中草藥治療慢性乙型肝炎1998年：Cochrane肝膽疾病組注冊題目、研究方案的撰寫1999~2000年：系統(tǒng)評價2001年：完成系統(tǒng)評價并發(fā)表中草藥治療慢性乙型肝炎：文獻檢索方法電子與手工檢索MEDLINE、EMBASE、BIOSIS、Cochrane肝膽病組等臨床試驗注冊數(shù)據(jù)庫Cochrane圖書館對照試驗注冊庫手工檢索中文發(fā)表及未發(fā)表的文獻文獻檢索無語種限制。兩名評價員獨立選擇試驗并提取資料，如遇不一致通過討論解決。中草藥治療慢性乙型肝炎：納入標(biāo)準(zhǔn)（1） RCT或半隨機對照試驗（不完全隨機）干預(yù)：中草藥平行對照組：安慰劑、不治療、非特異性保肝治療或干擾素治療隨訪至少3個月中草藥治療慢性乙型肝炎：納入標(biāo)準(zhǔn)（2）診斷標(biāo)準(zhǔn):病原、血清指標(biāo)結(jié)局：病死率肝硬化或原發(fā)性肝癌發(fā)生率血清HBV標(biāo)志生化指標(biāo)