醫(yī)療保健與健康保障制度完善作業(yè)指導(dǎo)書TOC\o"1-2"\h\u27123第一章醫(yī)療保健制度概述 347981.1醫(yī)療保健制度定義及分類 3283301.1.1醫(yī)療保健制度的定義 3234701.1.2醫(yī)療保健制度的分類 3182331.1.3計劃經(jīng)濟時期（19491978年） 335881.1.4改革開放初期（19781990年） 3311831.1.5社會主義市場經(jīng)濟時期（1990年至今） 48347第二章基本醫(yī)療保險制度 4116751.1.6基本醫(yī)療保險的定義 46761.1.7基本醫(yī)療保險的分類 4201881.1.8基本醫(yī)療保險的原則 425341.1.9參保范圍 5134741.1.10繳費標(biāo)準(zhǔn) 5123061.1.11醫(yī)療保險待遇 5238851.1.12報銷流程 532683第三章商業(yè)醫(yī)療保險制度 5164621.1.13商業(yè)醫(yī)療保險的定義 5218531.1.14商業(yè)醫(yī)療保險的特點 6263011.1.15按照保險范圍分類 61671.1.16按照保險期限分類 6188721.1.17按照投保對象分類 6264431.1.18市場現(xiàn)狀 6114361.1.19市場競爭格局 6104761.1.20市場發(fā)展趨勢 76902第四章醫(yī)療救助制度 7278191.1.21醫(yī)療救助的定義與意義 7111351.1.22醫(yī)療救助的發(fā)展歷程 743121.1.23醫(yī)療救助制度的主要內(nèi)容 75751.1.24醫(yī)療救助對象 7299271.1.25醫(yī)療救助條件 817361.1.26醫(yī)療救助實施 862151.1.27醫(yī)療救助監(jiān)管 816463第五章醫(yī)療保障基金管理 8237691.1.28概念界定 827601.1.29基金分類 9291921.1.30基金籌集 9138371.1.31基金使用管理 9219831.1.32基金監(jiān)管 9264191.1.33風(fēng)險控制 10910第六章醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè) 1054841.1.34醫(yī)療服務(wù)體系的概念 10253941.1.35醫(yī)療服務(wù)體系的基本構(gòu)成 1018421.1.36醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展目標(biāo) 10278801.1.37醫(yī)療機構(gòu)分類 1165431.1.38醫(yī)療機構(gòu)職責(zé) 11167551.1.39醫(yī)療服務(wù)價格管理 11109261.1.40醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制 1119700第七章醫(yī)療保障制度政策法規(guī) 1126081.1.41法律法規(guī)的定義與作用 12277831.1.42我國醫(yī)療保障法律法規(guī)體系 1294201.1.43醫(yī)療保障法律法規(guī)的主要內(nèi)容 1255831.1.44政策制定的依據(jù)與原則 1236501.1.45政策制定的過程與方法 13142451.1.46政策實施與監(jiān)管 13255241.1.47政策評估的目的與意義 1314231.1.48政策評估的方法與指標(biāo) 1345651.1.49政策調(diào)整的依據(jù)與原則 13111811.1.50政策調(diào)整的程序與方法 139623第八章醫(yī)療保障制度國際比較 1459411.1.51醫(yī)療保障制度的概念與意義 14172111.1.52國際醫(yī)療保障制度的分類 1481241.1.53國際醫(yī)療保障制度的發(fā)展趨勢 14324961.1.54美國醫(yī)療保障制度 14327331.1.55英國醫(yī)療保障制度 14274971.1.56德國醫(yī)療保障制度 14163811.1.57日本醫(yī)療保障制度 1556421.1.58借鑒國際經(jīng)驗，完善我國醫(yī)療保障制度 1531281.1.59改進我國醫(yī)療保障制度的具體措施 159631第九章醫(yī)療保健與健康保障制度創(chuàng)新 15304021.1.60醫(yī)療保障制度創(chuàng)新的背景與意義 15142741.1.61醫(yī)療保障制度創(chuàng)新的主要內(nèi)容 15292441.1.62互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保障模式 16149241.1.63商業(yè)醫(yī)療保險模式 16276031.1.64醫(yī)療保障制度向全民覆蓋發(fā)展 16106381.1.65醫(yī)療保障水平不斷提高 16274181.1.66醫(yī)療保障制度與醫(yī)療服務(wù)體系協(xié)同發(fā)展 1784921.1.67醫(yī)療保障法律法規(guī)體系不斷完善 173589第十章醫(yī)療保健與健康保障制度實施策略 17237421.1.68實施背景 17106091.1.69實施目標(biāo) 17283391.1.70實施步驟 17233111.1.71實施方法 17263701.1.72實施效果評估 18327051.1.73持續(xù)改進 18第一章醫(yī)療保健制度概述1.1醫(yī)療保健制度定義及分類1.1.1醫(yī)療保健制度的定義醫(yī)療保健制度是指國家為保障國民健康，通過社會及個人共同努力，對醫(yī)療資源進行合理配置和有效利用，為全體居民提供基本醫(yī)療服務(wù)和健康保障的一整套政策體系。醫(yī)療保健制度的核心目標(biāo)是實現(xiàn)公平、可及、高效、可持續(xù)的醫(yī)療服務(wù)和健康保障。1.1.2醫(yī)療保健制度的分類（1）按服務(wù)提供主體分類（1）公共醫(yī)療保健制度：以為主導(dǎo)，通過公共醫(yī)療機構(gòu)提供基本醫(yī)療服務(wù)，如我國的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。（2）私人醫(yī)療保健制度：以市場為主導(dǎo)，由私人醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)，如美國的醫(yī)療保險制度。（2）按保障方式分類（1）社會保險制度：通過強制性的社會保險，為參保人提供基本醫(yī)療服務(wù)和健康保障，如我國的醫(yī)療保險制度。（2）商業(yè)保險制度：通過自愿購買商業(yè)保險，為投保人提供醫(yī)療服務(wù)和健康保障，如美國的商業(yè)醫(yī)療保險。（3）救助制度：對特定人群提供醫(yī)療救助，如我國的醫(yī)療救助制度。（3）按服務(wù)內(nèi)容分類（1）基本醫(yī)療服務(wù)：包括預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)等基本醫(yī)療服務(wù)。（2）特需醫(yī)療服務(wù)：針對特殊人群或特殊疾病，提供較高水平的醫(yī)療服務(wù)。第二節(jié)我國醫(yī)療保健制度發(fā)展歷程1.1.3計劃經(jīng)濟時期（19491978年）在這一時期，我國實行以公有制為主體的計劃經(jīng)濟，醫(yī)療保健制度以國家保障為主，實行公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療。通過建立醫(yī)療機構(gòu)，為全民提供基本的醫(yī)療服務(wù)。1.1.4改革開放初期（19781990年）改革開放后，我國經(jīng)濟體制逐步轉(zhuǎn)型，醫(yī)療保健制度也開始改革。這一時期，醫(yī)療保健制度呈現(xiàn)出多元化的特點，包括公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療、合作醫(yī)療等。同時開始引入市場機制，鼓勵私人投資醫(yī)療機構(gòu)。1.1.5社會主義市場經(jīng)濟時期（1990年至今）社會主義市場經(jīng)濟體制的建立，我國醫(yī)療保健制度進入深化改革階段。1998年，我國頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，標(biāo)志著我國醫(yī)療保健制度由福利型向社會保險型轉(zhuǎn)變。此后，我國逐步建立了包括基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、醫(yī)療救助等在內(nèi)的多層次醫(yī)療保健制度。在這一時期，我國醫(yī)療保健制度取得了顯著成效，但仍存在一定的問題，如醫(yī)療資源分配不均、醫(yī)療保障水平有待提高等。未來，我國將繼續(xù)深化醫(yī)療保健制度改革，努力實現(xiàn)全民健康保障。第二章基本醫(yī)療保險制度第一節(jié)基本醫(yī)療保險概述1.1.6基本醫(yī)療保險的定義基本醫(yī)療保險是指國家為保障國民基本醫(yī)療需求，通過強制性的社會保險方式，籌集醫(yī)療保險基金，為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)的一項社會保障制度?；踞t(yī)療保險是我國醫(yī)療保障體系的重要組成部分，旨在減輕人民群眾因疾病帶來的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，提高國民健康水平。1.1.7基本醫(yī)療保險的分類基本醫(yī)療保險分為職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險兩大類。職工基本醫(yī)療保險主要面向企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位等單位的在職職工和退休人員；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險則面向城鄉(xiāng)居民。1.1.8基本醫(yī)療保險的原則（1）強制性原則：所有符合條件的單位和人員必須參加基本醫(yī)療保險。（2）社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合原則：基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的管理模式。（3）公平與效率相結(jié)合原則：在保障基本醫(yī)療需求的前提下，合理配置醫(yī)療資源，提高醫(yī)療服務(wù)效率。第二節(jié)參保范圍與繳費標(biāo)準(zhǔn)1.1.9參保范圍（1）職工基本醫(yī)療保險：企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位等單位的在職職工和退休人員。（2）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險：城鄉(xiāng)居民。1.1.10繳費標(biāo)準(zhǔn)（1）職工基本醫(yī)療保險：單位繳費比例為職工工資總額的6%左右，個人繳費比例為2%左右。（2）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險：繳費標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平、財政狀況等因素確定，一般為每人每年幾百元。第三節(jié)醫(yī)療保險待遇與報銷流程1.1.11醫(yī)療保險待遇（1）職工基本醫(yī)療保險：參保人員在規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，可享受住院、門診特殊病種、普通門診等醫(yī)療待遇。（2）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險：參保人員在規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，可享受住院、門診特殊病種、普通門診等醫(yī)療待遇。1.1.12報銷流程（1）參保人員在醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)后，持相關(guān)證件和費用清單，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。（2）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷材料，對符合條件的費用予以報銷。（3）報銷金額根據(jù)醫(yī)療保險政策、個人賬戶余額等因素確定，報銷部分直接劃入個人賬戶或支付給醫(yī)療機構(gòu)。在醫(yī)療保險報銷過程中，參保人員需注意以下幾點：（1）嚴(yán)格遵守醫(yī)療保險政策，不得騙保、套保。（2）保留好就醫(yī)過程中的相關(guān)憑證，以便報銷時使用。（3）了解醫(yī)療保險報銷范圍和比例，合理選擇醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。第三章商業(yè)醫(yī)療保險制度第一節(jié)商業(yè)醫(yī)療保險概述1.1.13商業(yè)醫(yī)療保險的定義商業(yè)醫(yī)療保險是指在自愿原則的基礎(chǔ)上，由保險公司根據(jù)合同約定，為被保險人提供一定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用補償?shù)谋ｋU業(yè)務(wù)。作為一種市場化的醫(yī)療保障方式，商業(yè)醫(yī)療保險在補充和完善我國醫(yī)療保健與健康保障體系中發(fā)揮著重要作用。1.1.14商業(yè)醫(yī)療保險的特點（1）自愿性：商業(yè)醫(yī)療保險遵循自愿原則，消費者可根據(jù)自身需求和支付能力選擇合適的保險產(chǎn)品。（2）補償性：商業(yè)醫(yī)療保險的目的是為被保險人提供醫(yī)療費用補償，減輕家庭負(fù)擔(dān)。（3）多樣性：商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品種類繁多，可滿足不同消費者的需求。（4）風(fēng)險分擔(dān)：商業(yè)醫(yī)療保險通過風(fēng)險池的原理，將個體風(fēng)險轉(zhuǎn)化為集體風(fēng)險，降低個體風(fēng)險。第二節(jié)商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品類型1.1.15按照保險范圍分類（1）基本型醫(yī)療保險：主要承擔(dān)被保險人在基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的醫(yī)療費用。（2）全面型醫(yī)療保險：涵蓋基本醫(yī)療保險范圍，并提供額外醫(yī)療保障。（3）專項醫(yī)療保險：針對特定疾病或醫(yī)療項目提供保障。1.1.16按照保險期限分類（1）短期醫(yī)療保險：保險期限一般為1年以下。（2）長期醫(yī)療保險：保險期限為1年以上。1.1.17按照投保對象分類（1）個人醫(yī)療保險：以個人為投保對象，保障個人醫(yī)療需求。（2）團體醫(yī)療保險：以企業(yè)或團體為投保對象，為員工提供醫(yī)療保障。第三節(jié)商業(yè)醫(yī)療保險市場分析1.1.18市場現(xiàn)狀我國商業(yè)醫(yī)療保險市場發(fā)展迅速，市場規(guī)模逐年擴大。人們生活水平的提高和健康意識的增強，商業(yè)醫(yī)療保險的需求不斷增長，市場潛力巨大。1.1.19市場競爭格局（1）保險公司競爭：商業(yè)醫(yī)療保險市場競爭激烈，各保險公司紛紛推出特色產(chǎn)品，以滿足消費者多樣化的需求。（2）產(chǎn)品同質(zhì)化：商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品同質(zhì)化現(xiàn)象嚴(yán)重，消費者在選擇時難以區(qū)分優(yōu)劣。（3）渠道創(chuàng)新：互聯(lián)網(wǎng)保險的興起，為商業(yè)醫(yī)療保險提供了新的銷售渠道，拓寬了市場空間。1.1.20市場發(fā)展趨勢（1）產(chǎn)品創(chuàng)新：保險公司將加大產(chǎn)品研發(fā)力度，推出更多具有針對性的保險產(chǎn)品，滿足消費者個性化需求。（2）服務(wù)升級：保險公司將提升服務(wù)質(zhì)量，提高客戶滿意度，增強市場競爭力。（3）合作發(fā)展：保險公司將與醫(yī)療機構(gòu)、等各方加強合作，共同推進商業(yè)醫(yī)療保險市場的發(fā)展。第四章醫(yī)療救助制度第一節(jié)醫(yī)療救助概述1.1.21醫(yī)療救助的定義與意義醫(yī)療救助是指在的主導(dǎo)下，通過財政投入、社會捐助等渠道，為經(jīng)濟困難、因病致貧的群眾提供基本醫(yī)療保障的一項社會救助制度。醫(yī)療救助制度的建立和完善，對于緩解社會貧困問題、保障人民群眾基本醫(yī)療需求具有重要意義。1.1.22醫(yī)療救助的發(fā)展歷程我國醫(yī)療救助制度自20世紀(jì)80年代起步，經(jīng)歷了從無到有、從點到面的發(fā)展過程。國家醫(yī)改政策的深入推進，醫(yī)療救助制度得到了不斷完善和加強。1.1.23醫(yī)療救助制度的主要內(nèi)容醫(yī)療救助制度主要包括醫(yī)療救助基金、醫(yī)療救助對象、醫(yī)療救助范圍、醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療救助程序等方面。第二節(jié)醫(yī)療救助對象與條件1.1.24醫(yī)療救助對象醫(yī)療救助對象主要包括以下幾類：（1）農(nóng)村五保戶、城鄉(xiāng)最低生活保障對象；（2）城鄉(xiāng)低收入家庭中的重病患者；（3）因病致貧的家庭；（4）其他需要救助的特殊人群。1.1.25醫(yī)療救助條件（1）具有我國戶籍；（2）符合醫(yī)療救助對象范圍；（3）家庭經(jīng)濟狀況低于當(dāng)?shù)刈畹蜕畋Ｕ蠘?biāo)準(zhǔn)；（4）遵循醫(yī)療救助程序，如實提供相關(guān)證明材料。第三節(jié)醫(yī)療救助實施與監(jiān)管1.1.26醫(yī)療救助實施（1）完善醫(yī)療救助政策。各級應(yīng)結(jié)合本地實際，制定具體實施細(xì)則，明確醫(yī)療救助范圍、救助標(biāo)準(zhǔn)、救助程序等。（2）建立醫(yī)療救助基金。各級財政部門應(yīng)將醫(yī)療救助資金納入財政預(yù)算，保證醫(yī)療救助工作的順利進行。（3）加強醫(yī)療救助宣傳。通過各種渠道，廣泛宣傳醫(yī)療救助政策，提高群眾對醫(yī)療救助制度的認(rèn)知度。（4）優(yōu)化醫(yī)療救助服務(wù)。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)簡化醫(yī)療救助程序，提高服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療救助對象得到及時、便捷的醫(yī)療服務(wù)。1.1.27醫(yī)療救助監(jiān)管（1）強化醫(yī)療救助基金監(jiān)管。各級財政、審計、監(jiān)察等部門應(yīng)加強對醫(yī)療救助基金的監(jiān)管，保證資金安全、合規(guī)使用。（2）落實醫(yī)療救助責(zé)任。各級應(yīng)明確相關(guān)部門職責(zé)，建立健全醫(yī)療救助工作協(xié)調(diào)機制，形成工作合力。（3）加強醫(yī)療救助對象管理。各級民政部門應(yīng)加強對醫(yī)療救助對象的審核和管理，保證醫(yī)療救助政策精準(zhǔn)發(fā)力。（4）完善醫(yī)療救助信息披露機制。各級應(yīng)定期向社會公布醫(yī)療救助資金使用情況，提高醫(yī)療救助工作的透明度。第五章醫(yī)療保障基金管理第一節(jié)醫(yī)療保障基金概述1.1.28概念界定醫(yī)療保障基金是指國家為保障人民群眾基本醫(yī)療需求，通過財政撥款、社會保險費、捐贈等渠道籌集的，專門用于支付基本醫(yī)療保障支出的資金。醫(yī)療保障基金是醫(yī)療保障制度的核心組成部分，承擔(dān)著保障人民基本醫(yī)療需求的重要任務(wù)。1.1.29基金分類（1）基本醫(yī)療保險基金：包括職工基本醫(yī)療保險基金和居民基本醫(yī)療保險基金，主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用。（2）大病保險基金：主要用于支付參保人員患大病產(chǎn)生的醫(yī)療費用。（3）醫(yī)療救助基金：主要用于對特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對象、低收入家庭中的老年人、殘疾人和重病患者等困難群眾給予醫(yī)療救助。（4）其他醫(yī)療保障基金：如商業(yè)健康保險、慈善救助等。第二節(jié)基金籌集與使用管理1.1.30基金籌集（1）財政撥款：和地方財政按照國家規(guī)定，將醫(yī)療保障基金納入財政預(yù)算，保證基金的籌集和撥付。（2）社會保險費：參保單位和個人按照規(guī)定繳納的醫(yī)療保險費。（3）捐贈：社會團體、企業(yè)和個人捐贈的醫(yī)療保障資金。（4）其他渠道：如債券、彩票公益金等。1.1.31基金使用管理（1）基金支付范圍：醫(yī)療保障基金主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用，包括住院、門診、藥品費用等。（2）基金支付比例：根據(jù)不同險種和醫(yī)療費用項目，設(shè)定相應(yīng)的支付比例，保證基金合理使用。（3）基金結(jié)算方式：采用按項目付費、按病種付費、按人頭付費等結(jié)算方式，提高基金使用效率。（4）基金使用監(jiān)督：建立健全基金使用監(jiān)督機制，保證基金安全、合規(guī)使用。第三節(jié)基金監(jiān)管與風(fēng)險控制1.1.32基金監(jiān)管（1）監(jiān)管：相關(guān)部門對醫(yī)療保障基金的籌集、使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)進行監(jiān)管，保證基金安全、合規(guī)。（2）社會監(jiān)督：鼓勵社會團體、新聞媒體、公眾等對醫(yī)療保障基金進行監(jiān)督，提高基金使用的透明度。（3）內(nèi)部審計：醫(yī)療保障基金管理機構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部審計制度，定期對基金使用情況進行審計。1.1.33風(fēng)險控制（1）風(fēng)險評估：對醫(yī)療保障基金的籌集、使用、支付等環(huán)節(jié)進行風(fēng)險評估，識別潛在風(fēng)險。（2）風(fēng)險防范：針對風(fēng)險評估結(jié)果，制定相應(yīng)的風(fēng)險防范措施，保證基金安全。（3）風(fēng)險監(jiān)測：建立健全風(fēng)險監(jiān)測機制，對基金使用過程中的風(fēng)險進行實時監(jiān)控。（4）風(fēng)險處置：對發(fā)生的風(fēng)險事件進行及時處置，降低基金損失。（5）風(fēng)險報告：定期向及相關(guān)部門報告基金風(fēng)險情況，提高基金風(fēng)險管理的透明度。第六章醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)第一節(jié)醫(yī)療服務(wù)體系概述1.1.34醫(yī)療服務(wù)體系的概念醫(yī)療服務(wù)體系是指在一定區(qū)域內(nèi)，由社會、市場等多方面力量共同參與，通過提供醫(yī)療服務(wù)、藥品保障、康復(fù)保健等環(huán)節(jié)，以滿足人民群眾基本醫(yī)療需求的一種有機整體。醫(yī)療服務(wù)體系是健康保障體系的重要組成部分，對于提高人民群眾的健康水平、促進社會和諧穩(wěn)定具有重要意義。1.1.35醫(yī)療服務(wù)體系的基本構(gòu)成（1）醫(yī)療服務(wù)提供主體：包括公立醫(yī)療機構(gòu)、非公立醫(yī)療機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等。（2）醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容：包括預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)、護理等。（3）醫(yī)療服務(wù)對象：全體城鄉(xiāng)居民。（4）醫(yī)療服務(wù)保障：社會、市場等多方面力量共同參與。1.1.36醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展目標(biāo)（1）實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)公平、可及。（2）提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、效率。（3）促進醫(yī)療資源合理配置。（4）建立健全醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機制。第二節(jié)醫(yī)療機構(gòu)分類與職責(zé)1.1.37醫(yī)療機構(gòu)分類（1）公立醫(yī)療機構(gòu)：包括綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等。（2）非公立醫(yī)療機構(gòu)：包括營利性醫(yī)療機構(gòu)和非營利性醫(yī)療機構(gòu)。（3）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)：包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等。1.1.38醫(yī)療機構(gòu)職責(zé)（1）公立醫(yī)療機構(gòu)：承擔(dān)基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療救治、科研教學(xué)等任務(wù)。（2）非公立醫(yī)療機構(gòu)：根據(jù)市場需求，提供多樣化、個性化的醫(yī)療服務(wù)。（3）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)：提供基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)，發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底作用。第三節(jié)醫(yī)療服務(wù)價格與質(zhì)量控制1.1.39醫(yī)療服務(wù)價格管理（1）建立醫(yī)療服務(wù)價格形成機制，合理確定醫(yī)療服務(wù)價格。（2）加強醫(yī)療服務(wù)價格監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)收費行為。（3）完善醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整機制，保障醫(yī)療機構(gòu)正常運行。1.1.40醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制（1）建立健全醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制體系，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（2）加強醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。（3）推進醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化，提高醫(yī)療服務(wù)水平。（4）加強醫(yī)療服務(wù)信息化建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)效率。（5）建立醫(yī)療服務(wù)滿意度評價體系，提升患者就醫(yī)體驗。第七章醫(yī)療保障制度政策法規(guī)第一節(jié)醫(yī)療保障法律法規(guī)概述1.1.41法律法規(guī)的定義與作用醫(yī)療保障法律法規(guī)是指國家為保障公民基本醫(yī)療需求，維護醫(yī)療市場秩序，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，促進醫(yī)療事業(yè)發(fā)展而制定的一系列具有法律效力的規(guī)范性文件。法律法規(guī)在醫(yī)療保障制度中發(fā)揮著基礎(chǔ)性、指導(dǎo)性和約束性作用，為醫(yī)療保障制度的實施提供了法律依據(jù)和保障。1.1.42我國醫(yī)療保障法律法規(guī)體系我國醫(yī)療保障法律法規(guī)體系主要包括以下幾個方面：（1）憲法：憲法是國家的根本法，明確了國家保障公民基本醫(yī)療權(quán)的原則。（2）法律：如《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》等，為醫(yī)療保障制度提供了法律依據(jù)。（3）行政法規(guī)：如《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療保險基金管理條例》等，對醫(yī)療保障制度的具體實施進行規(guī)范。（4）部門規(guī)章：如《醫(yī)療機構(gòu)評審辦法》、《醫(yī)療保險基金使用管理辦法》等，對醫(yī)療保障制度的細(xì)節(jié)進行規(guī)定。（5）地方性法規(guī)：各地方根據(jù)實際情況，制定的醫(yī)療保障相關(guān)法規(guī)。1.1.43醫(yī)療保障法律法規(guī)的主要內(nèi)容醫(yī)療保障法律法規(guī)主要包括以下幾個方面：（1）醫(yī)療保障范圍與對象：明確醫(yī)療保障制度覆蓋的人群和保障內(nèi)容。（2）醫(yī)療保障基金籌集與管理：規(guī)定醫(yī)療保障基金的來源、籌集方式、使用范圍和監(jiān)管機制。（3）醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范：明確醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)、義務(wù)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。（4）醫(yī)療保障待遇：規(guī)定醫(yī)療保障待遇的標(biāo)準(zhǔn)、支付方式等。（5）法律責(zé)任：對違反醫(yī)療保障法律法規(guī)的行為進行處罰。第二節(jié)醫(yī)療保障政策制定與實施1.1.44政策制定的依據(jù)與原則（1）依據(jù)：醫(yī)療保障政策制定的依據(jù)主要包括國家法律法規(guī)、國家發(fā)展規(guī)劃、社會經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療需求狀況等。（2）原則：公平、公正、可持續(xù)、適應(yīng)性強、動態(tài)調(diào)整等原則。1.1.45政策制定的過程與方法（1）過程：醫(yī)療保障政策制定主要包括政策調(diào)研、政策草案制定、征求意見、政策論證、政策發(fā)布等環(huán)節(jié)。（2）方法：采用定量與定性相結(jié)合的方法，包括數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計分析、專家咨詢、實地調(diào)研等。1.1.46政策實施與監(jiān)管（1）政策實施：醫(yī)療保障政策實施需要各級醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、參保人等共同參與，保證政策落地。（2）監(jiān)管：建立完善的醫(yī)療保障監(jiān)管體系，對政策實施進行全過程監(jiān)督，保證政策效果。第三節(jié)醫(yī)療保障政策評估與調(diào)整1.1.47政策評估的目的與意義（1）目的：了解醫(yī)療保障政策的實施效果，發(fā)覺問題，為政策調(diào)整提供依據(jù)。（2）意義：提高政策實施效果，促進醫(yī)療保障制度的完善。1.1.48政策評估的方法與指標(biāo)（1）方法：采用定量與定性相結(jié)合的方法，包括數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計分析、專家咨詢、實地調(diào)研等。（2）指標(biāo)：包括政策覆蓋率、政策滿意度、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用控制等。1.1.49政策調(diào)整的依據(jù)與原則（1）依據(jù)：根據(jù)政策評估結(jié)果，結(jié)合社會經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療需求狀況等因素。（2）原則：適應(yīng)性強、公平公正、可持續(xù)等原則。1.1.50政策調(diào)整的程序與方法（1）程序：政策調(diào)整包括政策調(diào)研、政策草案制定、征求意見、政策論證、政策發(fā)布等環(huán)節(jié)。（2）方法：采用定量與定性相結(jié)合的方法，包括數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計分析、專家咨詢、實地調(diào)研等。第八章醫(yī)療保障制度國際比較第一節(jié)國際醫(yī)療保障制度概述1.1.51醫(yī)療保障制度的概念與意義醫(yī)療保障制度是指國家通過立法，采取一定的方式，對國民在遭受疾病、意外傷害等健康風(fēng)險時，提供必要的醫(yī)療服務(wù)和經(jīng)濟補償?shù)囊环N社會制度。醫(yī)療保障制度的建立和完善，對于保障國民基本醫(yī)療需求、促進社會公平與和諧具有重要意義。1.1.52國際醫(yī)療保障制度的分類（1）按照資金來源分類：可分為稅收型、社會保險型、商業(yè)保險型等。（2）按照保障范圍分類：可分為全民醫(yī)療保障、基本醫(yī)療保障、補充醫(yī)療保障等。（3）按照運行機制分類：可分為主導(dǎo)型、市場主導(dǎo)型、混合型等。1.1.53國際醫(yī)療保障制度的發(fā)展趨勢（1）醫(yī)療保障制度逐步實現(xiàn)全民覆蓋。（2）醫(yī)療保障水平不斷提高，保障范圍逐漸擴大。（3）醫(yī)療保障制度與醫(yī)療服務(wù)體系相結(jié)合，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（4）醫(yī)療保障制度與公共衛(wèi)生體系相銜接，加強疾病預(yù)防和控制。第二節(jié)典型國家醫(yī)療保障制度特點1.1.54美國醫(yī)療保障制度（1）以商業(yè)保險為基礎(chǔ)，提供補貼和監(jiān)管。（2）醫(yī)療保障水平較高，但存在保障不均的問題。（3）醫(yī)療費用高昂，導(dǎo)致部分國民無法承擔(dān)。1.1.55英國醫(yī)療保障制度（1）主導(dǎo)，實行全民醫(yī)療保障。（2）醫(yī)療服務(wù)免費，但存在資源分配不均的問題。（3）醫(yī)療保障水平較高，但醫(yī)療質(zhì)量有待提高。1.1.56德國醫(yī)療保障制度（1）以社會保險為基礎(chǔ)，實行全民醫(yī)療保障。（2）醫(yī)療保障水平較高，涵蓋范圍廣泛。（3）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量優(yōu)良，但醫(yī)療費用較高。1.1.57日本醫(yī)療保障制度（1）與民間共同承擔(dān)醫(yī)療保障責(zé)任。（2）實行全民醫(yī)療保障，保障水平較高。（3）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量優(yōu)良，但醫(yī)療費用較高。第三節(jié)我國醫(yī)療保障制度借鑒與改進1.1.58借鑒國際經(jīng)驗，完善我國醫(yī)療保障制度（1）建立多層次醫(yī)療保障體系，實現(xiàn)全民醫(yī)療保障。（2）優(yōu)化醫(yī)療保障資金來源，提高保障水平。（3）加強醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（4）完善公共衛(wèi)生體系，加強疾病預(yù)防和控制。1.1.59改進我國醫(yī)療保障制度的具體措施（1）完善醫(yī)療保障法律法規(guī)，明確各方責(zé)任。（2）優(yōu)化醫(yī)療保障政策，提高保障效果。（3）加強醫(yī)療保障監(jiān)管，保證資金安全。（4）推動醫(yī)療服務(wù)價格改革，提高醫(yī)療服務(wù)效率。（5）強化醫(yī)療保障與公共衛(wèi)生體系銜接，實現(xiàn)資源共享。通過借鑒國際經(jīng)驗，不斷改進和完善我國醫(yī)療保障制度，有助于提高國民健康水平，促進社會公平與和諧。第九章醫(yī)療保健與健康保障制度創(chuàng)新第一節(jié)醫(yī)療保障制度創(chuàng)新概述1.1.60醫(yī)療保障制度創(chuàng)新的背景與意義社會經(jīng)濟的發(fā)展和人口老齡化的加劇，我國醫(yī)療保障制度面臨著前所未有的挑戰(zhàn)。在此背景下，醫(yī)療保障制度的創(chuàng)新顯得尤為重要。醫(yī)療保障制度創(chuàng)新旨在提高醫(yī)療保障水平，實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置，減輕家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)，促進社會公平正義，為構(gòu)建更加和諧、穩(wěn)定的社會環(huán)境提供有力保障。1.1.61醫(yī)療保障制度創(chuàng)新的主要內(nèi)容（1）醫(yī)療保險制度的改革：包括擴大醫(yī)療保險覆蓋范圍、提高醫(yī)療保險待遇、完善醫(yī)療保險基金管理等方面。（2）醫(yī)療救助制度的創(chuàng)新：通過完善醫(yī)療救助政策、優(yōu)化醫(yī)療救助程序、加大醫(yī)療救助力度等措施，緩解貧困家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。（3）醫(yī)療服務(wù)體系的創(chuàng)新：推進醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。（4）醫(yī)療保障政策與法律法規(guī)的創(chuàng)新：加強醫(yī)療保障政策的頂層設(shè)計，完善醫(yī)療保障法律法規(guī)體系。第二節(jié)新型醫(yī)療保障模式摸索1.1.62互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保障模式互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保障模式是指利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，整合線上線下醫(yī)療資源，為患者提供便捷、高效的醫(yī)療保障服務(wù)。該模式具有以下特點：（1）提高醫(yī)療服務(wù)效率：通過在線預(yù)約、在線咨詢等功能，減少患者排隊等待時間，提高醫(yī)療服務(wù)效率。（2）優(yōu)化醫(yī)療資源配置：互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保障模式有助于實現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療服務(wù)的均衡性。（3）降低醫(yī)療成本：互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保障模式有助于降低醫(yī)療成本，減輕患者負(fù)擔(dān)。1.1.63商業(yè)醫(yī)療保險模式商業(yè)醫(yī)療保險模式是指通過商業(yè)保險公司提供醫(yī)療保險產(chǎn)品，為消費者提供多樣化、個性化的醫(yī)療保障服務(wù)。該模式具有以下特點：（1）產(chǎn)品多樣性：商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品種類豐富，滿足不同消費者的需求。（2）服務(wù)靈活性：商業(yè)醫(yī)療保險可以根據(jù)消費者需求提供定制化的保障方案。（3）風(fēng)險分散：商業(yè)醫(yī)療保險有助于分散醫(yī)療保險風(fēng)險，提高醫(yī)療保障水平。第三節(jié)健康保障制度發(fā)展趨