第一章基礎(chǔ)護(hù)理知識和技能

第一節(jié)護(hù)理程序

護(hù)理程序是以促進(jìn)和恢復(fù)病人的健康為目標(biāo)所進(jìn)行的一系列有目的、有計劃的護(hù)理活動，是一個綜合

的、動態(tài)的、具有決策和反饋功能的過程，對護(hù)理對象進(jìn)行主動、全面的整體護(hù)理，使其達(dá)到最佳健康狀

態(tài)。護(hù)理程序是一種科學(xué)的確認(rèn)問題、解決問題的工作方法和思想方法。

一、護(hù)理評估

1.資料的類型

2.資料的來源

1.資料的種類（2種，學(xué)會如何區(qū)別）

主觀資料（主要通過問診獲得）

一一盡量用病人的語言，加引號

客觀資料（主要通過檢查獲得）

一一用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免主觀判斷

1）主觀資料：即病人的主訴，包括病人所感覺的、所經(jīng)歷的以及看到的、聽到的、想到的內(nèi)容的描述,

是通過與病人及有關(guān)人員交談獲得的資料，也包括親屬的代訴，如頭暈、麻木、乏力、瘙癢、惡心、疼痛

等。

2）客觀資料：是護(hù)士經(jīng)觀察、體檢、借助其他儀器檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查等所獲得的病人的健康資料，如

黃疸、發(fā)絹、呼吸困難、頸項(xiàng)強(qiáng)直、心臟雜音、體溫39.0C等。

2.資料的來源

護(hù)理對象（患者）一最主要來源

家屬或關(guān)系密切的人員

其他衛(wèi)生保健人員

病案記錄及各種檢查報告

醫(yī)療和護(hù)理的文獻(xiàn)資料

3.收集資料的方法

收集資料的方法主要有四種,包括觀察、護(hù)理體檢、交詼（詢問病史）、杳閱。

交談是收集主觀資料的最主要方法。

二、護(hù)理診斷

M人、

對J家庭\現(xiàn)存的

三二健康問題一反應(yīng)的

I社區(qū),潛存的生命過程臨床判斷

一護(hù)理診斷的組成_

萬1護(hù)理診斷的類型_

T1護(hù)理診斷的陳述方式一

1.護(hù)理診斷的組成：

名稱+定義+診斷依據(jù)+相關(guān)因素

2.護(hù)理診斷的種類：

現(xiàn)存的

潛在的（有危險的）

健康的

1）現(xiàn)存的：是指護(hù)理對象目前己經(jīng)存在的健康問題，如“皮膚完整性受損：壓瘡，與局部組織長期受

壓有關(guān)”。

2）危險的：是對現(xiàn)在未發(fā)生，但健康狀況和生命過程中可能出現(xiàn)的反應(yīng)的描述，若不采取護(hù)理措施將

會發(fā)生問題，如“有……的危險”。

3）健康的：是個人、家庭、社區(qū)從特定的健康水平向更高的健康水平發(fā)展的護(hù)理診斷，陳述方式為“潛

在的……增強(qiáng)”，“執(zhí)行……有效”。

3.護(hù)理診斷的陳述方式：PES公式（PSE也正確）

①三部分陳述法：PSE一一現(xiàn)存的護(hù)理診斷

舉例：體溫過高：發(fā)熱：與細(xì)菌的感染有關(guān).

②二部分陳述法：PE一一潛在的護(hù)理診斷

舉例：有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)。

③一部分陳述法：P一—健康的護(hù)理診斷

舉例：母乳喂養(yǎng)有效。

4.醫(yī)護(hù)合作性問題

潛在并發(fā)癥：……

合作性問題是由護(hù)士與醫(yī)生共同合作才能解決的問題，多指因臟器的病理生理改變所致的潛在并發(fā)癥。

但并豐所有的并發(fā)癥都是合作性問題，能夠通過護(hù)理措施干預(yù)和處理的，屬7護(hù)理診斷，不能預(yù)防或獨(dú)立

處理的并發(fā)癥，則屬于合作性問題。對于合作性問題，護(hù)士應(yīng)將監(jiān)測病情作為護(hù)理的重點(diǎn)，及時發(fā)現(xiàn)病情

變化，并與醫(yī)生合作共同處理。

5,護(hù)理診斷和醫(yī)療診斷區(qū)別：

研究對象、描述內(nèi)容、決策者、職責(zé)范圍

11）臨床研究的對象不同：護(hù)理診斷是關(guān)于個人、家庭或社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程

反應(yīng)的一種臨床判斷；醫(yī)療診斷是對個體病理生理改變的一種臨床判斷。

（2）描述的內(nèi)容不同：護(hù)理診斷是個體對健康問題的反應(yīng)，并隨病人的反應(yīng)變化而變化；醫(yī)療診斷在

病程中保持不變。

（3）決策者不同：護(hù)理診斷的決策者是護(hù)理人員，醫(yī)療診斷的決策者是醫(yī)師。

C4）職責(zé)范圍不同：護(hù)理診斷屬于護(hù)理職責(zé)范圍，醫(yī)療診斷屬于醫(yī)療職責(zé)范圍。

6.書寫護(hù)理診斷時的注意事項(xiàng)

C1）書寫時應(yīng)簡明、準(zhǔn)確、陳述規(guī)范：

[2）一個護(hù)理診斷針對一個健康問題；

：3）避免與護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施和醫(yī)療診斷相混淆；

：4）護(hù)理診斷是以收集到的資料作為診斷依據(jù)；

（5）護(hù)理問題必須是用護(hù)理措施能夠解決的問題；

16）護(hù)理診斷不應(yīng)有易引起法律糾紛的描述。

三、護(hù)理計劃

護(hù)理計劃是針對護(hù)理診斷制訂具體護(hù)理措施的過程，是進(jìn)行護(hù)理行動的指南。一般分四個步驟進(jìn)行：

設(shè)定優(yōu)先次序、設(shè)定預(yù)期目標(biāo)（預(yù)期結(jié)果）、設(shè)定護(hù)理計劃（制訂護(hù)理措施）、計劃成文。

L設(shè)定優(yōu)先次序根據(jù)所收集的資料確定的多個護(hù)理診斷，按輕、重、緩、急設(shè)定先后次序，使護(hù)理

工作能夠高效、有序地進(jìn)行。

（1）排序原則

1）優(yōu)先解決直接危及生命，需立即解決的問題。

2）按馬斯洛層次需要論，優(yōu)先解決低層次需要，再解決高層次需要。

3）在不違反治療、護(hù)理原則的基礎(chǔ)上，可優(yōu)先解決病人主觀上認(rèn)為重要的問題。

4）優(yōu)先解決現(xiàn)存的問題，但不要忽視潛在的問題。

⑵排列順序

1）首優(yōu)問題：直接威脅護(hù)理對象的生命，需要立即采取行動的問題。

2）中優(yōu)問題：不直接威脅護(hù)理對象的生命，但能造成軀體或精神上的損害的問題。

3）次優(yōu)問題：人們在應(yīng)對發(fā)展和生活中的變化所產(chǎn)生的問題，在護(hù)理過程中，可稍后解決。

2.設(shè)定預(yù)期目標(biāo)（預(yù)期結(jié)果）是指病人在接受護(hù)理后，期望其能夠達(dá)到的健康狀態(tài)，即最理想的護(hù)

理效果。

：1）陳述方式：預(yù)期目標(biāo)的陳述由四個部分組成：主語、謂語、行為標(biāo)準(zhǔn)、條件狀語。其中主語指護(hù)

理對象；謂語指護(hù)理對象能夠完成的行為，此行為必須是能夠觀察、可測量的；行為標(biāo)準(zhǔn)指護(hù)理對象完成

此行為的程度，包括時間、距離、速度、次數(shù)等；條件狀語指護(hù)理對象完成此行為必須具備的條件，如在

護(hù)士的指導(dǎo)下、借助支撐物等。

[2）目標(biāo)的分類

1）遠(yuǎn)期目標(biāo)：指需較長時間才能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。

2）近期目標(biāo)：指需較短時間就能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，一般少于7天。

：3）陳述目標(biāo)的注意事項(xiàng)

1）目標(biāo)陳述應(yīng)是護(hù)理活動的結(jié)果，主語應(yīng)是病人或病人身體的一部分。

2）目標(biāo)陳述應(yīng)簡單明了，切實(shí)可行，屬于護(hù)理工作范圍。

3）目標(biāo)應(yīng)具有針對性，一個目標(biāo)針對一個護(hù)理診斷。

4）目標(biāo)應(yīng)有具體日期，并可觀察和測量。

5）目標(biāo)應(yīng)與醫(yī)療工作相協(xié)調(diào)。

3.設(shè)定護(hù)理計劃（制訂護(hù)理措施）護(hù)理措施是護(hù)士為幫助病人達(dá)到預(yù)期目標(biāo)所采取的具體方法、行

為、手段，是確立護(hù)理診斷與目標(biāo)后的具體實(shí)施方案。

（1）護(hù)理措施的內(nèi)容：包括飲食護(hù)理、病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理體檢及手術(shù)前后護(hù)理、心理護(hù)理、

功能鍛煉、健康教育、醫(yī)囑執(zhí)行、對癥護(hù)理等。護(hù)囑應(yīng)當(dāng)清楚、明確，專為適合某個病人的護(hù)理需要而提

出，不應(yīng)千篇一律如同常規(guī)。重點(diǎn)放在促進(jìn)健康、維持功能正常、預(yù)防功能償失、滿足人的基本需要，預(yù)

防、減低或限制不良反應(yīng)。

⑵護(hù)理措施的類型

1）依賴性的護(hù)理措施：即護(hù)士遵醫(yī)囑執(zhí)行的具體措施。

2）獨(dú)立性的護(hù)理措施：即護(hù)士在職責(zé)范圍內(nèi)，根據(jù)所收集的資料，經(jīng)過獨(dú)立思考、判斷所決定的措施。

3）協(xié)作性的護(hù)理措施：即護(hù)士與其他醫(yī)務(wù)人員之間合作完成的護(hù)理活動。

C3）制訂護(hù)理措施的注意事項(xiàng)

1）護(hù)理措施應(yīng)充分利用現(xiàn)有的設(shè)備、經(jīng)濟(jì)實(shí)力和人力資源。

2）護(hù)理措施應(yīng)針對護(hù)理目標(biāo)。

3）護(hù)理措施應(yīng)符合實(shí)際，體現(xiàn)個體化的護(hù)理。

4）護(hù)理措施內(nèi)容應(yīng)具體、明確、全面。

5）護(hù)理措施應(yīng)保證病人的安全。

6）護(hù)理措施應(yīng)有科學(xué)的理論依據(jù)。

7）護(hù)理措施應(yīng)與醫(yī)療工作相協(xié)調(diào)。

4.計劃成文將護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施等按一定格式書寫成文，即構(gòu)成護(hù)理計劃。

四、護(hù)理實(shí)施與評價

,記錄方式

PIO

P-problem（問題）

1-intervention（措施）

0-outcome（結(jié)果）

（人際、

考點(diǎn)縱橫:資料來源：主要為患者

戶理評估

:現(xiàn)資料

L資料分類%雙資料

護(hù)理程序護(hù)理診斷：組成、陳述方式（PSE）

0護(hù)理計劃：注意優(yōu)先次序

系統(tǒng)論護(hù)理實(shí)施

理評價：PI0記錄方式

下列信息中，屬「客觀資料的是

A頭痛2天

B感到惡心

C體溫39.1℃

D不易入睡

E常有咳嗽

「正確答案』C

「答案解析」客觀資料：是護(hù)士經(jīng)觀察、體檢、借助其他儀器檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查等所獲得的病人的健

康資料，如黃疸、發(fā)州、呼吸困難、頸項(xiàng)強(qiáng)直、心臟雜音、體溫39.0℃等。

屬于健康性護(hù)理診斷的是

A.語言溝通障礙

B,清理呼吸道無效

C,有窒息的危險

D,母乳喂養(yǎng)有效

E.活動無耐力

I1正確答案」D

「答案解析』健康的護(hù)理診斷：是個人、家庭、社區(qū)從特定的健康水平向更高的健康水平發(fā)展的護(hù)理

診斷，陳述方式為“潛在的……增強(qiáng)”，“執(zhí)行……有效”。

第二節(jié)護(hù)士職業(yè)防護(hù)

三大概念

一、概念

L護(hù)士職業(yè)防護(hù)是指在護(hù)理工作中采取多種有效措施，保護(hù)護(hù)士免受職業(yè)損傷因素的侵襲，或?qū)⑵?/p>

危害降到最低程度。

2.護(hù)士職業(yè)暴露是指護(hù)士在為病人提供護(hù)理服務(wù)過程中，經(jīng)常處于感奧病人的血液、體液及排泄物

等的環(huán)境中，有感染某種疾病的危險，稱為護(hù)士職業(yè)暴露。如接觸污染的注射器、針頭、各種導(dǎo)管等，以

及光、熱、電磁輻射等各種理化損傷因子的影響。

3,標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)是指假定所有人的血液、體液、分泌物等體內(nèi)物質(zhì)都有潛在的傳染性，接觸時均應(yīng)采取

防護(hù)措施，防止因職業(yè)感染傳播疾病的策略。

生物性因素化學(xué)性因素物理性因素

_

性

員傷

機(jī)械?

，

,化學(xué)消毒劑?

傷

銳

■dtIGQ器

傷

性

放

?化療藥物射

t員

t

]傷

性

溫

度

?支原體員

噪

聲

心理、社會因素

二、職業(yè)損傷危險因素

：-）生物性因素護(hù)士職業(yè)損傷的生物性因素主要是指細(xì)菌、病毒、支原體等微生物對機(jī)體的傷害。

【二）化學(xué)性因素

L化學(xué)消毒劑護(hù)士在日常護(hù)理工作中，經(jīng)常接觸到的化學(xué)消毒劑（如甲醛、含氯消毒劑、過氧乙酸、

戊二醛等），可通過皮膚、眼及呼吸道等途徑對護(hù)士造成損傷。

2,化療藥物化療藥物不僅會使病人出現(xiàn)毒性反應(yīng)，對經(jīng)常接觸化療藥物的護(hù)士，如果防護(hù)不當(dāng)也會

造成潛在危害。

:三）物理性因素

1.機(jī)械性損傷常見的有跌倒、扭傷、撞傷等，特別是負(fù)重傷對護(hù)士造成的危害不容忽視。護(hù)士由于

職業(yè)關(guān)系，在護(hù)理工作中常常會搬動病人或較重物品，如身體負(fù)重過大或用刀不合理，易導(dǎo)致不同程度的

身體損傷。負(fù)重傷比較常見的是腰椎間盤突出癥。

2,銳器傷銳器傷是最常見的職'也損傷因素之一。是一種由醫(yī)療銳器，如注射器針頭、各種穿刺針、

縫針、手術(shù)刀、剪刀、安甑等造成的意外傷害，引起皮膚深部足以使受傷者口血的皮膚損傷。銳器傷是導(dǎo)

致血源性傳播疾病的最主要因素。

3,放射性損傷護(hù)士在為病人進(jìn)行放射性診斷和治療的過程中，如果防護(hù)不當(dāng)或發(fā)生泄漏，也會導(dǎo)致

放射性損傷，引發(fā)皮膚、眼部，甚至血液系統(tǒng)的功能隙礙。

4,溫度性損傷包括：熱水瓶、熱水袋所致燙傷；氧氣、乙醇等易燃易爆物品所致燒傷；烤燈、高頻

電刀所致灼傷等。

5.噪聲長期處于聲音強(qiáng)度超過40dB的環(huán)境中，可引起聽力和神經(jīng)系統(tǒng)的損害。

:四）心理、社會因素

三、主要防護(hù)措施：

1.洗手在某種特殊情況下，如感染或傳染病流行期間，應(yīng)使用消毒液洗手。

2,防護(hù)用物的使用防護(hù)用物包括帽子、口罩、防護(hù)鏡或面罩、隔離衣、鞋套、手套等。用于防止血

液或其他傳染性物質(zhì)接觸醫(yī)務(wù)人員的身體和衣物。

3.銳器傷的防護(hù)

C1）防護(hù)措施

①使用安甑制劑時，先用砂輪劃痕再掰安甑，并墊棉球或紗布以防損傷皮膚。

②禁止將使用后的針頭重新套上針帽（除外某項(xiàng)操作，如抽動脈血進(jìn)行血?dú)夥治觯?/p>

③禁止用雙手分離污染的針頭和注射器，禁止用手折彎或弄直針頭。

：2）緊急處理方法

①發(fā)生針刺傷時，立即用手從傷口的近心端向遠(yuǎn)心端擠壓，擠出傷口的血液，禁止進(jìn)行傷口局部擠壓

或按壓，以免產(chǎn)生虹吸現(xiàn)象，將污染血液吸入血管，增加感染機(jī)會。

②用肥皂水徹底清洗傷口，并在流動水下反復(fù)沖洗；用等滲鹽水沖洗黏膜。

③用0.5%碘伏或75%乙醇消毒傷口，并包扎。

④向主管部門報告并及時填寫銳器傷登記表。

⑤請專家根據(jù)病人血液中含病毒、細(xì)菌的多少和受傷者傷口的深度、暴露時間、范圍等進(jìn)行評估，做

相應(yīng)處理。

⑥進(jìn)行血清學(xué)檢測，必要時建立追蹤檔案，采取相應(yīng)措施。

4.化療藥物損傷的防護(hù)

5.負(fù)重傷的防護(hù)

下列關(guān)于防止銳器傷的說法正確的是

A.使用安甑制劑時，可不用砂輪以提高工作效率

B.用后針頭一定要用手取下放置于指定區(qū)域

C進(jìn)行有創(chuàng)性的操作，光線要暗一些，避免刺眼

D,傳遞銳器時，為避免傷己，可將針頭面對他人

E,禁止雙手回套針帽

I1正確答案』E

「答案解析」禁止將使用后的針頭重新套上針帽，以免扎傷。選項(xiàng)E是正確的。

關(guān)于化療藥物損害的防護(hù)，下列說法不正確的是

A.進(jìn)行抽吸藥物時，可將空氣排至密封瓶內(nèi)

B,藥液濺至臺面，應(yīng)用干毛巾擦凈

C.抽吸藥物之前，輕彈安甑頸部

D,操作前注意戴手套、帽子、口罩等防護(hù)用具

E.一旦藥物濺至衣服，應(yīng)立即更換

「正確答案』B

「答案解析J化療藥液濺至臺面，干毛巾擦拭會導(dǎo)致藥液面積擴(kuò)大，所以選項(xiàng)B是不正確的。

第三節(jié)醫(yī)院和住院環(huán)境

一、醫(yī)院的任務(wù)

二、醫(yī)院分類一三級十等

(1)一級醫(yī)院：是指直接向一定人口的社區(qū)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基層醫(yī)院。如農(nóng)村鄉(xiāng)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院，城

市街道衛(wèi)生院等。

12)二級醫(yī)院：是指向多個社區(qū)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)并承擔(dān)一定教學(xué)、科研任務(wù)的地區(qū)性醫(yī)院。如一般

市、縣醫(yī)院，省、直轄市的區(qū)級醫(yī)院和一定規(guī)模的廠礦、企事業(yè)單位的職工醫(yī)院。

⑶三級醫(yī)院：是指向幾個地區(qū)甚至全國范圍提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)院，指導(dǎo)一、二級醫(yī)院業(yè)務(wù)工作

與相互合作。如國家、省、市直屬的市級大醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院的附屬醫(yī)院。

三、門診部的護(hù)理工作

L預(yù)檢分診接診時應(yīng)熱情主動，先簡要詢問病史，經(jīng)觀察病情后，作日初步判斷，再給予合理的分

診，做到先預(yù)檢分診，再指導(dǎo)病人掛號就診。

2.安排候診和就診

3.開展健康教育充分利用候診時間對病人進(jìn)行健康教育。內(nèi)容可根據(jù)大同季節(jié)、不同科室、不同病

種特點(diǎn)靈活掌樨：形式應(yīng)多樣化，如板報、講座、錄像、發(fā)放宣傳冊等。對病人提出的詢問應(yīng)耐心予以解

答。

4.實(shí)施治療。

5.嚴(yán)格消毒隔離。

6.做好保健門診的護(hù)理工作。

四、急診部的護(hù)理工作

1.急救物品準(zhǔn)備：“五定”

定數(shù)量品種、定點(diǎn)安置、定人保管、定期檢查維修、定期消毒滅菌

2.配合搶救：

[1）醫(yī)生到達(dá)前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情快速作出分析、判斷，進(jìn)行緊急處理，如測血壓、止血、給氧、吸

痰、是立靜脈通道、進(jìn)行胸外心臟按壓和人工呼吸等。

醫(yī)生到達(dá)后，立即匯報搶救情況，積極配合搶救，正確執(zhí)行醫(yī)囑。

：2）作好記錄：錄內(nèi)容包括時間（病人和醫(yī)生到達(dá)的時間，搶救措施落實(shí)的時間）、執(zhí)行醫(yī)囑的內(nèi)容

和病情的動態(tài)變化。

13）搶救過程中執(zhí)行醫(yī)囑的方法：在搶救過程中，如為口頭醫(yī)囑，護(hù)士必須向醫(yī)生復(fù)述一遍，當(dāng)雙方

確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行；搶救完畢，請醫(yī)生及時補(bǔ)寫醫(yī)囑與處方。各種急救藥品的空安甑要經(jīng)兩人查對，記

錄后再棄去。輸液瓶、輸血袋等用后要統(tǒng)一放置，以便查對。

空間：病床距離21米。

溫度：溫?22C,新生兒、老人22?24C。

濕度：50%?60%。

咦聲：35?40dB。

“四輕”說話輕、走路輕、操作輕、開關(guān)門輕。

鋪床法

⑴備用床

D目的：保持病室整潔、美觀，準(zhǔn)備接收新病人。

2）注意事項(xiàng)

①病室內(nèi)如有病人進(jìn)行治療、護(hù)理或進(jìn)餐應(yīng)暫停鋪床。

②操作中，動作要輕、穩(wěn)，以免塵土飛揚(yáng)。

③遵循節(jié)力原則：a.操作前，要備齊物品，按順序放置，計劃周到，以減少無效動作，避免多次走動;

b.鋪床前，能升降的床應(yīng)將床升至便于鋪床的高度，以防腰部過度彎曲；c.鋪床時，身體盡量靠近床邊，

上身保持直立，兩膝稍彎曲以降低重心,兩腳根據(jù)活動情況左右或前后分開，以擴(kuò)大支撐面，有利于操作

及維持身體的穩(wěn)定性；d.操作中，使用肘部力量，動作要平穩(wěn)連續(xù)。

⑵暫空床

目的：保持病室整潔；迎接新病人；供暫時離床的病人使用。

[3）麻醉床

1）目的：便于接受、護(hù)理麻醉手術(shù)后病人；保護(hù)床上用物不被血漬或嘔吐物等污染；保證病人安全、

舒適，預(yù)防并發(fā)癥。

2）用物準(zhǔn)備：除鋪床用物外，還應(yīng)準(zhǔn)備下列用物：

①全身麻醉護(hù)理盤，包括：a.無菌盤內(nèi)放置開口器、舌鉗、牙墊、通氣導(dǎo)管、治療碗、輸氧導(dǎo)管、吸

痰導(dǎo)管、壓舌板、鐐子、棉簽、紗布；b.無菌盤外放血壓計、聽診器、治療口、彎盤、膠布、手電筒、護(hù)

理記錄單及筆。

②其他：輸液架，必要時備吸痰器、氧氣筒和胃腸減壓器，按需準(zhǔn)備毛毯、熱水袋及布套等。

14）臥有病人床的整理

1）目的：使病床平整、舒適，預(yù)防壓瘡，保持病室的整潔、美觀。

2）注意事項(xiàng)

①保證病人舒適、安全，為防止交叉感染，采用一床一消毒巾濕掃法，必要時使用床檔，以防止變換

體位時病人墜床。

②操作中注意省力原則，兩人配合時，動作應(yīng)注意協(xié)調(diào)一致。

[5）臥有病人床更換床單法

目的：保持床單清潔、平整，使病人舒適，預(yù)防壓瘡，保持病室整潔、美觀。

患者男，55歲。因“食欲不佳，胃部不適”來門診就診。候診時患者突然感到腹痛難忍，頭冒冷汗，

四肢冰冷，呼吸急促。門診護(hù)士應(yīng)

A協(xié)助患者平臥候診

B.安撫患者，勸其耐心等候

C.安排患者提前就診

D.給予患者鎮(zhèn)痛劑緩解疼痛

E.請醫(yī)生加速診治前面患者

『正確答案』C

「答案解析』門診護(hù)士遇高熱、劇痛、呼吸困難、出血、休克等病人，應(yīng)立即采取措施，安排提前就

診或送急診室處理。

患者男，65歲。護(hù)士在巡視候診大廳時發(fā)現(xiàn)該患者獨(dú)自就診，持續(xù)咳嗽，呼吸急促，面色潮紅，經(jīng)詢

問患者主訴發(fā)燒2天。護(hù)士首先應(yīng)

A.立即扶患者坐下

B.將患者帶至發(fā)熱門診

C,詳細(xì)詢問患者病史

D,向醫(yī)務(wù)科匯報

E.通知患者家屬來院

『正確答案』B

「答案解析』預(yù)檢分診的護(hù)士應(yīng)隨時觀察候診病人的病情，如遇高熱、劇痛、呼吸困難、出血、休克

等病人，應(yīng)立即采取措施，安排提前就診或送急診室處理。該患者呼吸急促，面色潮紅，應(yīng)安排其至

發(fā)熱門診先行處理。

不符合鋪床節(jié)力原則的是

A,備齊用物，按序放置

B.身體靠近床沿

C,上身前傾，兩膝直立

D.下肢稍分開，保持穩(wěn)定

E.使用肘部力量，動作輕柔

『正確答案』C

『答案解析J節(jié)力原則：鋪床時，身體盡量靠近床邊，上身保持直立，兩膝稍彎曲以降低重心,兩腳

根據(jù)活動情況左右或前后分開，以擴(kuò)大支撐面，有利于操作。

第匹節(jié)入院和出院病人的護(hù)理

一、住院處的護(hù)理

1.辦理入院手續(xù)病人或家屬持門診或急診醫(yī)生簽發(fā)的住院證到住院處辦理入院手續(xù)。

2.進(jìn)行衛(wèi)生處置對危、急、重癥病人及即將分娩者可酌情免浴。

3,護(hù)送病人入病區(qū)

二、病人入病區(qū)后的初步護(hù)理

1.一般病人的護(hù)理

U）準(zhǔn)備床單位：將備用床改為暫空床。

[2）迎接新病人。

：3）通知醫(yī)生診察病人，必要時協(xié)助診察。

：4）測量體溫、脈搏、呼吸、血壓及體重并記錄。

[5）填寫有關(guān)表格

1）用藍(lán)色或黑色筆逐頁填寫住院病歷眉欄及各種表格。

2）用紅筆在體溫單40?42℃橫線之間相應(yīng)入院時間欄內(nèi)」縱行埴寫入院時間,

3）按順序排列住院病歷：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病史和體格檢查單、病程記錄、各種檢驗(yàn)檢查

報告單、護(hù)理記錄單、住院病歷首頁、門診或急診病歷。

2.急診病人的護(hù)理

11）準(zhǔn)備床單位。

[2）作好搶救準(zhǔn)備。

：3）認(rèn)真進(jìn)行交接。

14)配合搶救.

急診

病又J

準(zhǔn)備床單位一/準(zhǔn)備床單位

填寫相關(guān)

做好搶救

表格

三、分級護(hù)理

幅床上一般將護(hù)理級別分為四級，即特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理，見下表。

分級護(hù)理

護(hù)理級別適用對象護(hù)理內(nèi)容

①病情危重,隨時可能發(fā)生病情變化需要

①嚴(yán)密觀察患者病情變化，檢測生命體

進(jìn)行搶救的患者；②重癥監(jiān)護(hù)患者；③各

征；②根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措

種復(fù)雜或者大手術(shù)術(shù)后的患者；④嚴(yán)重創(chuàng)

施；③根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入.最；④根

傷或大面積燒傷的患者；⑤使用呼吸機(jī)輔

特級護(hù)理據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)護(hù)

助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；⑥

理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及

實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT),并需

管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施：⑤保持患者

要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；⑦其他有生

的舒適和功能體位；⑥實(shí)施床旁交接班

命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者

①每小時巡視患者,觀察患者病情變化；

①病情趨向穩(wěn)定的重癥患者;②手術(shù)后或②根據(jù)患者病情，測量生命體征；③根據(jù)

者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；③生活醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；④根據(jù)

一級護(hù)理完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；④生患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)

活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及

者管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；⑤提供護(hù)理

相關(guān)的健康指導(dǎo)

①每2小時巡視患者，觀察患者病情變

化；②根據(jù)患者病情，測量生命體征；③

①病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；②生活部

二級護(hù)理根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；④

分自理的患者

根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全

措施；⑤提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)

①每3小時巡視患者，觀察患者病情變

①生活完全自理且病,青穩(wěn)定的患者；②生化；②根據(jù)患者病情，測量生命體征；③

三級護(hù)理

活完全自理且處于康兔期的患者根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；④

提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)

囚、出院病人的護(hù)理

通知辦理手續(xù)出院指導(dǎo)

征求°意見

床單位處理護(hù)送出院

出院文件的處理

L填寫出院時間用紅色水筆在體溫單40?42℃橫線之間相應(yīng)時間欄內(nèi)，縱行填寫出院時間。

2,注銷卡片注銷各種卡片，如診斷卡、床頭（尾）卡、服藥卡、飲食卡、治療卡等。

3.整理出院病歷出院病歷的排列順序：住院病歷首頁、出院（或死亡）記錄、入院記錄、病史和體

格檢查單、病程記錄、各種檢查檢驗(yàn)報告單、護(hù)理記錄單、醫(yī)囑單、體溫單。

4.填寫病人出院登記本。

五、運(yùn)送病人法

輪椅運(yùn)送法

注意安全：坐好、扶穩(wěn)、慢推、固定車閘。

平車運(yùn)送法

注意事項(xiàng)：頭睡大輪端，護(hù)士站頭邊；上下坡頭上，固定保持好。

（1）挪動法：適用于病情允許，并能在床上配合的病人。

1）移開床旁桌、椅，松開蓋被。

2）協(xié)助病人移至床邊。

3）將平車緊靠床邊，大輪端靠床頭，固定車閘。

4）移動順序：按上半身、臀部、下肢的順序向平車移動，頭部臥于大輪端；自平車移回床時，順序相

反，先移動下肢，再移上半身。

搬運(yùn)病人法

：2）單人搬運(yùn)法：適用于體重較輕或兒科病人，且病情允許的病人。

（3）兩人或三人搬運(yùn)法：適用于病情較輕，但自己不能活動且體重又較重的病人。

C4）四人搬運(yùn)法：適用于頸、腰椎骨折，或病情較重的病人。

%

患者，男，25歲?；挤窝兹朐褐委??；颊哌M(jìn)入病區(qū)后，護(hù)士的初步護(hù)理工作不包括

A.迎接新病人

B.通知病區(qū)醫(yī)生

C.測量生命體征

D.準(zhǔn)備急救物品

E.建立病人住院病歷

「正確答案』D

「答案解析J肺炎患者非急癥，不需準(zhǔn)備急救物品。

年輕男性患者因車禍昏迷送來急診。初步診斷顱骨骨折，骨盆骨折。醫(yī)囑開放靜脈通路，急行X線檢

查。護(hù)士護(hù)送患者時，不妥的做法是

A,選用平車運(yùn)送

B.護(hù)士站在患者頭側(cè)

C.護(hù)送時注意保暖

D.檢查時護(hù)士暫離照像室

E.運(yùn)送期間暫時停止輸液

『正確答案JE

【答案解析」平車運(yùn)送過程中，若有引流管及輸液管時，要固定妥當(dāng)并保持通暢。

患者男，36歲。因車禍致下肢癱瘓來診，初步診斷為腰椎骨折。運(yùn)送患者時最佳的方式是

A.輪椅運(yùn)送法

B.平車挪動法

C.平車單人搬運(yùn)法

D.平車兩人搬運(yùn)法

E.平車四人搬運(yùn)法

「正確答案』E

「答案解析』四人搬運(yùn)法：適用于頸、腰椎骨折，或病情較重的病人。腰椎骨折需平車運(yùn)送。

第五節(jié)臥位和安全的護(hù)理

一、臥位的分類

1.主動臥位病人自主采取的臥位。

2.被動臥位病人自身無改變臥位的能力，躺在被安置的臥位，如昏迷、極度衰弱、癱瘓等病人。

3,被迫臥位病人意識清晰，有改變臥位的能力，由于疾病、治療的原因，被迫采取的臥位，如支氣

管哮喘病人發(fā)作時，因呼吸困難而采取端坐臥位。

被動

臥位

主動被迫

臥位臥位

臥位

性質(zhì)

二、常見臥位

仰臥位

1.去枕仰臥位

2.中凹臥位

3.屈膝仰臥位

1.去枕仰臥位

適用范圍：①皆迷或全身麻醉未清醒的病人，用于防止嘔吐物流入氣管所引起的入息或肺部并發(fā)癥;

②椎管麻醉或腰椎穿刺術(shù)后6?8小時的病人，用于防止顱內(nèi)壓降低所引起的頭痛。因?yàn)榇┐毯?，腦脊液可

自穿刺點(diǎn)漏出至脊膜腔外，造成顱內(nèi)壓降低，牽張顱內(nèi)靜脈竇和腦膜等組織，引起頭痛。

2,中凹臥位：用于休克患者。

1）要求：病人頭胸抬高10°?20°角，下肢抬高20°?30°角。

2）適用范圍：休克病人。頭胸部抬高，利于保持呼吸道通暢，改善缺氧；下肢抬高，利于靜脈回流,

增加心排血量，緩解休克癥狀。

3.屈膝仰臥位：用于導(dǎo)尿術(shù)或會陰沖洗、腹部檢查者。

側(cè)臥位

病人側(cè)臥，兩臂屈肘，下腿伸直，上腿彎曲。

適用范圍

1）灌腸、肛門檢查，配合胃鏡、腸鏡檢查。

2）臀部肌內(nèi)注射（下腿彎曲，上腿伸直）。

3）預(yù)防壓瘡：與仰臥位交替以減少局部受壓時間。

半坐臥位

床頭支架呈30°?50°角

適用范圍

1）心肺疾患引起呼吸困難的病人。原因：①在重力作用下，膈肌下降，胸腔容量加大，且腹腔內(nèi)臟器

對心、肺的壓力減輕，增加肺活量；②部分血液滯留在下肢和盆腔，回心血量減少，減輕肺部淤血和心臟

負(fù)擔(dān)，改善呼吸困難。

2）胸、腹、盆腔手術(shù)后或有炎癥的病人。原因：①腹腔滲出液可流入盆腔，使感染局限化；②防止感

染向上蔓延引起膈下膿腫。

3）腹部手術(shù)后病人。原因：減輕腹部切口縫合處的張力，緩解疼痛,利于傷口愈合。

4）某些面部及頸部手術(shù)后病人。原因：減少局部出血。

5）疾病恢復(fù)期體質(zhì)虛弱的病人。原因：使病人逐漸適應(yīng)體位變化，利于向站立過渡。

端坐位

床頭支架呈70°?80°角，膝下支架呈15°?20°角。

用于急性肺水腫、支氣管哮喘急性發(fā)作時極度呼吸困難患者。

俯臥位

適用范圍

1）腰、背部檢查，配合胰、膽管造影等。

2）腰、背、臀部有傷口或脊椎手術(shù)后，病人不能平臥或側(cè)臥。

3）胃腸脹氣所致腹痛。原因：可使腹腔容積增大，以緩解胃腸脹氣。

頭低足高位

適用范圍

1）肺部分泌物引流，使痰液易于咳出。

2）十二指腸引流，以利于膽汁引流。

3）妊娠時胎膜早破，以防止臍帶脫垂。

4）跟骨及脛骨結(jié)節(jié)牽引時，以利用人體重力作為反牽引力。

頭高足低位

適用范圍

1）頸椎骨折病人進(jìn)行顱骨牽引時，以利用人體重力作為反牽引力。

2）減輕顱內(nèi)壓，以預(yù)防腦水腫。

3）開顱手術(shù)后病人。

膝胸臥位

適用范圍

1）肛門、直腸、乙狀結(jié)腸的檢查、治療。

2）矯正子宮后傾和胎位不正。

3）產(chǎn)后促進(jìn)子宮復(fù)原。

截石位

用于肛門、會陰檢查和分娩等。

■A?楨

三、更換臥位的方法

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>

1.幫助病人翻身側(cè)臥法

方法一：一人協(xié)助病人翻身側(cè)臥法。適用于體重較輕的病人。

方法二：兩人協(xié)助病人翻身側(cè)臥法。適用于體重較重或病情較重的病人。

2.幫助病人移向床頭

特殊病人注意事項(xiàng)

L有傷口者，先檢查、換藥再翻身；

2.顱腦術(shù)后取健側(cè)臥位或平臥位；

3.翻身過程不可放松牽引；

4,翻身后注意檢查，避免局部受壓。

四、保護(hù)具的使用

約束帶主要用于躁動或精神科病人，以限制身體或肢體活動。

床檔主要用于保護(hù)病人，預(yù)防墜床。

支被架主要用于肢體癱瘓、極度虛弱的病人，可避免蓋被壓迫肢體所致的不舒適或其他并發(fā)癥；也

可用于燒傷病人暴露療法時保暖。

保護(hù)具使用的注意事項(xiàng)

L制動性保護(hù)具短期使用，定時放松（2h松解約束帶一次）；

2.肢體處于功能位；

3.觀察局部皮膚顏色；

4.記錄使用時間。

患者男，58歲。因肝癌晚期入院。，患者出現(xiàn)煩躁不安，躁動。為保證患者安全，最重要的護(hù)理措施顯

A.用牙墊放于上下臼齒之間

B.加床檔，用約束帶保護(hù)患者

C,室內(nèi)光線宜暗

I）.護(hù)理動作要輕

E,減少外界的刺激

「正確答案JB

「答案解析』約束帶主要用于躁動或精神科病人，以限制身體或肢體活動。加床檔預(yù)防墜床。

患者，男性，64歲，因肺心病導(dǎo)致呼吸困難，采用半坐臥位的原因是

A.使患者逐漸適應(yīng)體位變化，利于向站立過渡

B,減輕腹部切口疼痛

C,防止感染向上蔓延

I）.減少局部出血

E.減輕心臟負(fù)擔(dān)

『正確答案』E

「答案解析J心肺疾患引起呼吸困難的病人采用半坐臥位。在重力作用下，膈肌下降，胸腔容量加大,

且腹腔內(nèi)臟器對心、肺的壓力減輕，增加肺活量：部分血液滯留在下肢和盆腔，回心血量減少，減輕

肺部淤血和心臟負(fù)擔(dān)，改善呼吸困難。

患者男，35歲。因“頭部外傷”急診入院?，F(xiàn)淺昏迷，CT提示顱內(nèi)血腫，腦挫裂傷，在全麻下行顱內(nèi)

血腫涓除術(shù)?；颊咝g(shù)后返回病房，正確的體位是

A,側(cè)臥位

B.去枕仰臥位，頭偏向一側(cè)

C.頭高足低位

D.頭低足高位

E,中凹臥位

『正確答案JB

I1答案解析J昏迷或全身麻醉未清醒的病人，用于防止嘔吐物流入氣管所引起的窒息或肺部并發(fā)癥應(yīng)

采取去枕仰臥位。

第六節(jié)醫(yī)院內(nèi)感染的預(yù)防和控制

一、醫(yī)院內(nèi)感染

1.概念

住院病人在入院時不存在、也不處于潛伏期、是在住院期間遭受病原體侵襲而引起的任何診斷明確的

感染或疾病，包括在住院期間的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得而在院外發(fā)生的感染。

2.分類

：1）外源性感染（又稱交叉感染）指病原體來自于病人體外,通過直接或間接的途徑，傳播給病人

所引起的感染。

（2）內(nèi)源性感染（又稱自身感染）指病原體來自于病人自身所引起的感染。在病人體內(nèi)或體表定植、

寄生的正常菌群，正常情況下對人體無感染力而不致?。划?dāng)人體的健康狀況K佳、免疫功能受損、正常菌

群移位，以及抗生素的不合理應(yīng)用時，引起的機(jī)體感染。

3,原因：制度與認(rèn)識不足、環(huán)境污染、易感人群增多、抗生素濫用、侵襲性操作增多。

二、清潔、消毒、滅菌

1.概念

清潔：清除物體表面灰塵、污垢等。

消毒：殺滅所有病原微生物，不含芽抱。

滅菌：殺滅所有微生物，包括芽胞。

2,消毒、滅菌方法

（熱力消毒法

一一物理消毒滅菌法J光照消毒法

電離、微波

〔過濾除菌

一一化學(xué)消毒滅菌法

C1）熱力消毒滅菌法

1）燃燒法：屬于干熱法。是一種簡單、迅速、徹底的滅菌方法。

用于無保留價值的物品,禁用于銳器。

搪位品內(nèi)可倒入95%乙醇，中途不能添加。

2）干烤法

用了油劑、粉劑、玻璃器皿、金屬制品、陶品制品。

3）煮沸消毒法

用于耐濕、耐高溫的搪瓷、金屬、玻璃、橡膠類物品，不能用于外科手犬器械的滅菌。

方法：先清洗、后煮沸。

水沸開始計時，5?10分鐘可殺滅細(xì)5繁殖體（如破傷風(fēng)桿菌芽胞需煮沸60分鐘才可殺滅）

15分鐘可將多數(shù)細(xì)菌芽抱殺滅

加入碳酸氫鈉，可增強(qiáng)殺菌作用，又可去污防銹。

注意事項(xiàng)：①物品需全部浸沒水中，物品蓋子打開，軸結(jié)打開，空腔導(dǎo)管預(yù)先灌水,各種大小及形狀

相同的容器不能重疊；②玻璃類物品需用紗布包裹，并在冷水或溫水中放入；③橡膠類物品需用紗布包好,

水沸后放入；④如中途加入其他物品，需等再次水沸后開始計時;⑤高原地區(qū)氣壓低，沸點(diǎn)低，需適當(dāng)延

長煮沸時間，一般海拔每增高300m,煮沸時間延長2分鐘。

壓力蒸汽滅菌法

應(yīng)用最廣、效果最為可靠的首選滅菌方法。用于耐高溫、耐高壓、耐潮濕的物品。

方法：包不過大（臥式：不大于30cmX30cmX25cm；預(yù)真空：不大于30cmX30clliX50cm）、不宜過緊,

各包間有空隙，布類物品在上。

手提式：壓力達(dá)103?137kPa,溫度達(dá)121?126℃,保持20?30分鐘,可達(dá)到滅菌效果；

預(yù)真空：壓力205kPa,溫度132C,4?5分鐘可滅菌,

滅菌效果監(jiān)測

12）光照消毒法

主要是通過紫外線的殺菌作用，使菌體蛋白發(fā)生光解、變性，導(dǎo)致細(xì)菌死亡。

12）臭氧滅菌燈消毒法

用于物體表面、水、空氣等的消毒。

13）電離輻射滅菌法

適用于橡膠、塑料、精密儀器、生物醫(yī)學(xué)制品、節(jié)育用具及金屬等。

一次性注射器、輸液輸血器等

[4）微波消毒滅菌法

用于食品、餐具，化驗(yàn)單據(jù)、票證，醫(yī)療藥品、耐熱非金屬材料及器械的消毒滅菌。

不能用于金屬物品的消毒。

：5）過濾除菌

用于手術(shù)室、燒傷病房、器官移植病房等。

化學(xué)消毒滅菌法

化學(xué)消毒劑的使用原則

L消毒前洗凈、擦干；

2.消毒液中不放紗布、棉花等:

3.消毒物品全浸在消毒液內(nèi),軸結(jié)打開,開蓋，管腔充滿消毒液、避免套疊；

4,用前用無菌生理鹽水沖洗干凈表面消毒液;

5.易揮發(fā)消毒液要加蓋。

化學(xué)消毒方法

環(huán)氧乙烷密閉消毒滅菌法

用于電子儀器、光學(xué)儀器、醫(yī)療器械、化纖織物、皮毛、棉、塑料制品、書籍、一次性使用的診療用

品等消毒滅菌。

熏蒸法

常用消毒劑：純?nèi)樗幔?.12ml/m3

食醋：5?

物品消毒可用甲而消毒箱。

常用消毒劑

高效：過氧乙酸、環(huán)氧乙烷、戊二醛、福爾馬林等

中效：乙醇、碘酊、碘伏

低效：氯己定

1）過氧乙酸:為滅菌劑。

2）戊二醛:為滅菌劑。

①使用方法：常用浸泡法。2%戊二醛常用于浸泡不耐熱的醫(yī)療器械、精否儀器，如內(nèi)鏡等，消毒時間

60分鐘，滅菌時間10小時。

②注意事項(xiàng)：a.對碳鋼類制品如手術(shù)刀片等有腐蝕性，使用前應(yīng)加入入5%亞硝酸鈉防銹;b.加強(qiáng)對濃

度的洌定，每周過濾一次，配好的消毒液最多可連續(xù)使用14天:c.因?qū)ζつw有刺激性，接觸時應(yīng)戴橡膠手

套，操作時防止濺入眼內(nèi)及吸入體內(nèi)；d.容易氧化分解，使殺菌力降低，宜現(xiàn)用現(xiàn)配；e.滅菌后的物品在

使用前應(yīng)用無菌蒸儲水沖洗，并用無菌紗布擦干。

3）含氯消毒劑:高濃度的含氯消毒劑為高效消毒劑,低濃度的含氯消毒劑為中效消毒劑。常用的有液

氯、漂白粉、漂白粉精、次氯酸鈉及84消毒液。

使用方法：常用于餐具、水、環(huán)境、疫源地等的消毒。a.含有效氯500mg/L的消毒液，用于被細(xì)菌繁

殖體污染的物品，浸泡時物品應(yīng)浸沒，容器應(yīng)加蓋，時間10分鐘以上，不能浸泡的可進(jìn)行擦拭；b.含有效

氯20Q0?5000mg/L的消毒液，用于被肝炎病毒、結(jié)核桿菌、細(xì)菌芽胞污染的物品，浸泡、擦拭或噴灑時間

30分鐘以上；c.含有效氯10000mg/L的干粉加入排泄物中，攪拌均勻，作用時間＞2小時。

4）過氧化氫：為高效消毒劑。

5）碘酊：為中效消毒劑。

①使用方法：2%碘酊用于注射部位、手術(shù)、創(chuàng)面周圍等的皮膚消毒，擦拭2遍以上，作用1?3分鐘后,

用75%乙醉脫碘。

②注意事項(xiàng)：a.刺激性強(qiáng)，不能用于黏膜消毒；b.皮膚對碘過敏者禁用；c.對金屬有腐蝕性，不能浸

泡金屬器械；d.保存需加蓋。

6）乙醇：為中效消毒劑。

7）碘伏：為中效消毒劑。

8）氯己定：為低效消毒劑。

三、無菌技術(shù)

:一）原則：

L環(huán)境：操作前半小時停止清掃及更換床單等工作，減少走動，避免塵土飛揚(yáng)。

2,洗手、煎指甲、戴口罩等。

3.明確無菌區(qū)和非無菌區(qū)。

腰部以上、操作臺

面以上，不跨越無菌區(qū)

4,無菌物品的管理

:二）無菌技術(shù)基本操作方法

L無菌持物鉗的使用法

存放：軸節(jié)以上2?3clp或鐐子1/2,松開軸節(jié)。

取放：鉗端閉合,不可觸及容器口邊緣及內(nèi)壁。

到距離較遠(yuǎn)處取物時？

不可夾取油紗布，不可換藥。

每周清潔、消毒1次，同時更換消毒液。

干燥存放應(yīng)每4小時更換一次

2.無菌容器的使用法

開時，容器蓋內(nèi)面向上；

手不可觸及容相蓋的邊緣及內(nèi)面;

手持無菌容器時，應(yīng)托底部；

物品取出后，不可放回;

每周定期滅菌一次。

3.無菌溶液取用法

瓶簽向掌心，勿打濕瓶簽；

先沖洗瓶口；

勿使瓶口接觸容器口周圍：

不可在瓶中蘸取溶液；不可回倒；

已開啟的無菌溶液，可保存辿。

4.無菌包的使用法

有效期一般為生，超有效期、潮濕、破損不可使用。

打開的包注明開包R期及時間，有效期24h°

打開包布時手只能接觸包布四角的外面。

不可觸及包布內(nèi)面，不可跨越無菌面。

5,鋪無菌盤法

手不可觸及治療巾內(nèi)面，鋪好的無菌盤4h內(nèi)有效。

6.無菌手套的使用

戴手套：防止手套外面觸及非無菌物品。

手套有破洞，立即更換。

始終保持手在腰部以上水平。

脫手套：脫手套時防止手套外面接觸皮膚。

手套上有血跡或污染嚴(yán)重時，應(yīng)先清洗后再脫手套。

四、隔離技術(shù)

1，概念

2,隔離區(qū)域的設(shè)置和劃分

3,隔離消毒原則

4.隔離種類

L概念：隔離是將傳染源傳播者和高度易感人群安置在指定地點(diǎn)和特殊環(huán)境中，暫時避免和周圍人群

接觸，對前者采取傳染源隔離，防止傳染病病原體向外傳播，對后者采取保護(hù)性隔離，保護(hù)高度易感人群

免受感染。

2,隔離區(qū)域的設(shè)置和劃分

清潔區(qū)：更衣室、配膳室、值班室及庫房等。

半污染區(qū)：醫(yī)護(hù)辦公室、化驗(yàn)室、病區(qū)內(nèi)走廊。

污染區(qū)：病室、廁所、浴室。

3,隔離消毒原則

一般消毒隔離

終末消毒隔離

病人的處理——須經(jīng)沐浴更衣之后方可離開。

個人物品消毒后可帶出。

尸體需用消毒液擦拭后護(hù)理。

病人單位處理一一污物應(yīng)先消毒再清洗。

4,隔離種類（7種）

[1）嚴(yán)密隔離：用于鼠疫、霍亂、豐典等;

：2）呼吸道隔離：用于麻疹、白喉、百日咳、流行性腦脊髓膜炎、肺結(jié)核等;

13）消化道隔離：用于甲肝、傷寒、痢疾等；

：4）血液-體液隔離：用于艾滋病、乙肝等;

15）接觸性隔離：用于破傷風(fēng)、狂犬病等；

：6）昆蟲隔離：用于流行性乙腦、瘧疾等；

⑺保護(hù)性隔離：用于免疫力低下者,如大面積燒傷、早產(chǎn)兒、白血病、免疫缺陷病等。

5.操作方法

C1）口罩的使用

12）手的清潔和消毒

（3）穿脫隔離衣

：4）避污紙的使用

消毒手的方法：

從上往下刷手，共兩遍

共2分鐘

患者男，31歲。主訴因“近日高熱、咳嗽伴有頭痛。全身酸痛、不適、乏力等”就診，經(jīng)檢查確診為

非典型肺炎并收住院治療。應(yīng)將患者安置于

A.隔離病房

B.手術(shù)室

C.普通病房

D.ICU病房

E.搶救室

「正確答案JA

「答案解析』嚴(yán)密隔離：用于鼠疫、霍亂、非典等。因此該患者應(yīng)安置隔離病房。

護(hù)士為患者分發(fā)口服藥后將一次性藥杯收回，正確的處理方法是

A,直接丟棄

B,消毒后銷毀

C.清洗后銷毀

D.消毒后備用

E.清洗后備用

「正確答案』B

「答案解析』一次性藥杯不可再利用，應(yīng)當(dāng)消毒后銷毀。

戴無菌手套時，錯誤的一項(xiàng)是

A.洗手、剪指甲、戴口罩

B,核對手套號碼、滅菌FI期及包裝

C.未戴手套的手持手套的反折部分取出手套

D,戴上手套的手持手套的內(nèi)面取出手套

E.戴好手套后，雙手置于胸前

I1正確答案』D

「答案解析』戴上手套的手不可以持手套的內(nèi)面取手套。

無菌包打開后，未用完的無菌物品，按原折痕包扎好，注明開包日期及時間，其有效期為

A.4h

B.8h

C.12h

D.24h

E.48h

「正確答案JD

I1答案解析J無菌包：打開的包注明開包日期及時間，有效期24h。

患者，女性，50歲，因反復(fù)胃痛需做胃鏡檢查。請問胃鏡室浸泡纖維胃鏡宜用的消毒液是

A.0.戰(zhàn)苯扎浪錢

B.0.2%過氧乙酸

C,70%乙醇

D.2%戊二醛

E.碘伏

「正確答案』I)

「答案解析』2%戊二醛常用于浸泡不耐熱的醫(yī)療器械、精密儀器，如內(nèi)鏡等，消毒時間60分鐘，滅菌

時間10小時.

在傳染病區(qū)中屬于污染區(qū)的是

A.走廊

B.病室

C.護(hù)士站

D,治療室

E.值班室

「正確答案JB

「答案解析』污染區(qū)：病室、廁所、浴室。

第七節(jié)病人的清潔護(hù)理

一、口腔護(hù)理

二、頭發(fā)護(hù)理

淋浴和盆浴

三、皮膚護(hù)理床上擦浴

壓瘡預(yù)防與護(hù)理

四、晨晚間護(hù)理

一、口腔護(hù)理

適應(yīng)癥：高熱、昏迷、危重、禁食、鼻飼、口腔疾患、術(shù)后、生活不能自理的患者.

目的：保持口腔清潔、濕潤，預(yù)防感染。

去除口臭等，增進(jìn)食欲.

觀察口腔內(nèi)病情變化。

常用漱口液溶液

名稱作用

復(fù)方硼砂（朵貝爾溶液）輕度抑菌、除臭

1%?3%過氧化氫除臭，口腔偏酸性時用

1%?4%碳酸氫鈉真菌感染

0.02%吠喃西林廣譜抗菌

0.1%醋酸用于銅綠假單胞菌感染

2?3%硼酸抑菌

注意事項(xiàng)

1.假牙的處理。

2.血液病患者口腔護(hù)理。

3,昏迷患者的口腔護(hù)理。

4.真菌感染。

二、頭發(fā)護(hù)理

床上洗頭注意事項(xiàng)

水溫：不超過40C。

如洗頭過程中有異常情況，應(yīng)立即停止。

頭發(fā)打結(jié)，可用30%乙醇打濕梳通。

滅虱可用百部酊（百部30g,50%乙幅100ml,純乙酸Ind）。

三、皮膚清潔

皮膚清潔注意事項(xiàng)

室溫：＞22C；床上擦?。涸以上。

如皮膚清潔過程中有異常情況，應(yīng)詢停止。

50%乙醇在擦浴后按摩骨隆突處,促進(jìn)血液循環(huán)。

穿脫衣服的順序。

四、壓瘡的預(yù)防和護(hù)理

:一）概念

局部組織長期受壓、血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的組織潰爛壞死，又稱為壓力性

潰瘍。

【二）發(fā)病原因

1.力學(xué)因素：垂直壓力、摩擦力、剪切力。

2,理化因素刺激。

3.全身營養(yǎng)不良或水腫。

4.病人身體活動受限制。

:三）壓瘡的好發(fā)部位

仰臥位：仰尾部。

坐位：坐骨結(jié)節(jié)。

:四）臨床表現(xiàn)和護(hù)理措施

分期臨床表現(xiàn)護(hù)理措施

淤血紅潤期局部紅、腫、熱、痛、麻木解除受壓

保護(hù)皮膚

炎性浸潤期局部紫紅、硬結(jié)、水迤、疼痛

避免感染

淺度感染、化腋清除壞死組織、促進(jìn)肉芽生長

潰瘍期

重度壞死組織發(fā)黑、型清創(chuàng)手術(shù)

:五）壓瘡預(yù)防措施

1.避免組織長期受壓。

2.避免局部理化因素的刺激。

3.促進(jìn)局部血液循環(huán)。

4.改善營養(yǎng)狀況。

5,七勤：勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班。

五、晨晚間護(hù)理

[―）晨間護(hù)理：在診療工作前完成。

皮膚、口腔清潔等，保持皮膚完整。

【二）晚間護(hù)理：促進(jìn)睡眠、保持皮膚完整。

李女士，59歲，臥床3周，近日湫尾部皮膚破潰，護(hù)士仔細(xì)觀察后認(rèn)為是壓瘡潰瘍。

1，可支持判斷的是

A.局部皮膚發(fā)紅，水腫

B,皮膚上有大小水皰，水皰破潰濕潤

C.病人主訴舐尾部疼痛，麻木感

D.創(chuàng)面濕潤有膿性分泌物

E,舐尾部皮膚呈紫紅色，皮下有硬結(jié)

「正確答案」D

『答案解析』一度潰瘍期出現(xiàn)感染、化膿；重度潰瘍期壞死組織發(fā)黑、臭味。

2.對李女士局部壓瘡的處理不妥的是

A.用高壓氧治療

B.大水皰剪去表皮，涂消毒溶液

C,清除壞死組織，生理鹽水沖洗

D傷口濕敷

E.局部按外科換藥處理

『正確答案』B

「答案解析』水皰不可以減去表皮。

女，60歲。因腦出血入院2周。目前患者意識不清，舐尾部皮膚發(fā)紅，大小為3cmX3cm,未破損?；?/p>

者的壓瘡處于

A.淤血紅潤期

B.炎性浸潤期

C.淺度潰瘍期

D,深度潰瘍期

B.壞死潰瘍期

I1正確答案」A

「答案解析』淤血紅潤期：局部紅、腫、熱、痛、麻木。該女士舐尾部皮膚發(fā)紅,屬于淤血紅潤期的

臨床表現(xiàn)。

為昏迷患者進(jìn)行口腔護(hù)理時，不需準(zhǔn)備的用物是

A,手電筒

B.血管鉗

C,開口器

D.棉球

E.吸水管

［正確答案』E

「答案解析』為昏迷患者進(jìn)行口腔護(hù)理時，不需要準(zhǔn)備吸水管。

第八節(jié)生命體征評估

1體溫的評估及護(hù)理

2呼吸的評估及護(hù)理

3脈搏的評估及護(hù)理

4血壓的評估及護(hù)理

一、體溫的評估及護(hù)理

37℃(36.3?37.2℃)

37.5℃(36.5-37.7℃)

35.5℃(36.0-37.0℃)

理性變化

L年齡因素

2.性別