神經(jīng)外科手術(shù)麻醉

professor&chairmen李恩有Lienyou.MD.

臨床麻醉學(xué)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)教研室FirstAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversityDepartmentofAnesthesiology第一節(jié)麻醉對腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓的影響腦血流量腦血流量是心排出量的12%-15%,約為50-80ml/(100g*min)或50ml/min,正常人平均動脈壓雖然變,但腦血流量幾乎不變(腦血流的自動調(diào)節(jié)功能)灌注壓（100mmHg）=平均動脈壓—顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)范圍50—150mmHg。在體循環(huán)壓力突然發(fā)生改變時，自動調(diào)節(jié)完成代償約需30—120S，最長240S。腦血流量(cerebralbloodflow，CBF)的變化受化學(xué)性調(diào)節(jié)的影響，與動脈血氧分壓成反比，與二氧化碳分壓成正比。二氧化碳分壓在25～80mmHg范圍內(nèi)，對腦血流量的病節(jié)最靈敏，完成該反射大約需要30s。二氧化碳分壓低于25mmHg時，由于腦缺血、缺氧引起血管舒張，二氧化碳分壓調(diào)節(jié)腦血流量的機(jī)制靈敏度降低。此外，腦血流量還受化謝性因素及神經(jīng)性因素等調(diào)節(jié)的影響。顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓(intracranialpressure，ICP)是指顱內(nèi)的腦脊液壓力。正常人平臥時，腦穿刺測得腦脊液壓可正確反映顱內(nèi)壓的變化。其正常值為70～200mmH2O(0.68—1.96kPa)。顱腔內(nèi)容物由神經(jīng)組織(86％)、腦脊液(10％)及血液(4％)三部分組成。任何一部分發(fā)生變化將影響到其他兩部分，若超過了生理限度，其間失去相互調(diào)節(jié)，將產(chǎn)生顱內(nèi)壓升高。麻醉對腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓的影響

血管活性藥物單胺類血管活性藥物：一般不透過血腦屏障，對腦代謝和腦血流量無明顯影響，但在血腦屏障受損或大劑量應(yīng)用時，可對腦血流產(chǎn)生明顯影響。控制性降壓藥物，如硝酸苷油，可使腦血流量增加或維持于血壓降低前水平。當(dāng)腦血流自動調(diào)節(jié)功能受損時，此類藥物可明顯增加腦血流量，使顱內(nèi)壓升高。罌粟堿可直接降低腦血管阻力，伴隨著血壓下降，腦血流量相應(yīng)減少?？蓸穼幰种仆挥|前去甲腎上腺素的釋放產(chǎn)生受體激動效應(yīng)，并可通過其他機(jī)制降低腦血流量。

顱內(nèi)高壓的常見原因和處理顱內(nèi)壓持續(xù)超過200mmH20時稱為顱內(nèi)高壓。引起顱內(nèi)壓升高的因素可分為兩大類，一類與顱內(nèi)正常內(nèi)容物有關(guān)，主要包括腦組織、腦脊液及腦直流量；另一類為顱內(nèi)病變使顱內(nèi)空間或顱腔容積變小。顱內(nèi)占位性病變?nèi)顼B內(nèi)血腫、腫瘤、膿腫等。腦體積增加各種原因引起的腦水腫，如腦損傷、炎癥、中毒、缺血缺氧等。腦脊液分泌和吸收失調(diào)如腦積水、良性顱內(nèi)壓升高等。顱腔狹小·如狹顱癥、顱底陷入癥。胸腔內(nèi)正壓力升高等。其他體位(頭低位)、缺氧、二氧化碳蓄積均可使顱內(nèi)壓升高。此外，某些越藥物亦可直接擴(kuò)張腦血管、增加腦血流，從而使顱內(nèi)壓升高顱內(nèi)高壓的癥狀天幕上病變使顱內(nèi)壓極度增高時，出現(xiàn)神志模糊、瞳孔散大、對光反射消失；后顱凹病變使顱內(nèi)壓升高時，可出現(xiàn)心動過復(fù)、呼吸變慢等；出現(xiàn)延髓小腦扁桃體疝時，可出現(xiàn)頸強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位，呼吸停止o顱內(nèi)高壓的處理降低顱內(nèi)壓的措施很多，首先必須針對原發(fā)病因進(jìn)行處理。利尿劑和液體限制袢利尿藥人體白蛋白EssentialConceptsAboutInhalationAnesthesiaIntroduction麻醉誘導(dǎo)Maintenance麻醉維持Recovery麻醉清醒全身麻醉的概念麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，呈現(xiàn)神志消失，周身不感疼痛，也可有反射抑制和肌肉松弛等表現(xiàn)--全身麻醉。Generalanesthesiaprovideslossofconsciousnessandlossofsensation.吸入麻醉 概念：麻醉藥系經(jīng)呼吸道吸入而產(chǎn)生麻醉。Inhalationanestheticsaresubstancesthatarebroughtintothebodyviathelungsandaredistributedwiththebloodintothedifferenttissues.Themaintargetofinhalationanesthetics(orso-calledvolatileanesthetics)isthebrain.PharmacokineticsofInhaledAnestheticsUptakeanddistributionofinhaledanestheticsconcentrationeffectminuteventilationcardiacoutputTheblood/gaspartitioncoefficientThealveolartovenouspartialpressuredifference吸入麻醉藥的藥效學(xué)MinimumAlveolarConcentrationMACAnestheticpotencyofvolatileanestheticsismeasuredbytheminimumalveolarconcentration1.3MACwillpreventmovementinabout95percentofthepatients.Halothane0.74%Enflurane1.70%Isoflurane1.15%Desflurane6.0%Sevoflurane2.0%Nitrousoxide105%常用吸入麻醉藥氧化亞氮Nitrousoxide安氟醚Enflurane異氟醚Isoflurane氟烷Halothane乙醚Ether地氟醚Desflurane七氟醚Sevoflurane氧化亞氮nitrousoxideblood/gascoefficientis0.47andtheMACin100percentoxygenis104.weakanesthetic.supplementotherinhalationagentsresistanttodegradationbysodalimesympathomimeticdangerousaccumulationofvolumeinclosedspaces（ileus，pneumothorax）diffusionhypoxianotexceed70percent.secondgaseffect（back）乙醚Ether可燃燒爆炸已不使用。MAC1.9第一期（鎮(zhèn)痛期）麻醉開始-神志消失-皮層抑制第二期（興奮期）神志消失-興奮-呼吸規(guī)律第三期（手術(shù)麻醉期）分四級第四期（延髓麻醉期）呼吸心跳停止瞳孔散大（back）氟烷HalothaneMACin100percentoxygenis0.74andin70percentnitrousoxide0.29.susceptibletodecomposition.sensitizethemyocardiumtotheactionofepinephrineandnorepinephrinetreatmentofasthmanotuseforobstetricanesthesianotleadtocoronaryarterystealsyndrome.FulminanthepaticnecrosisInductionofanesthesia1-3%Maintenanceofanesthesia0.5-1.5安氟醚enfluraneTheblood/gascoefficientis1.8andtheMACin100percentoxygenis1.68andin70percentnitrousoxide0.57.usedlowfloworclosedsystemanesthesia.itdoesnotcauseacoronaryarterystealsyndrome.Inductionofanesthesia3-4%Maintenanceofanesthesia1-3%increaseintracranialpressuremalignanthyperthermia.（link）異氟醚Isoflurane，foraneblood/gascoefficientis1.4andtheMACin100percentoxygenis1.15andin70percentnitrousoxide0.50.resistanttodegradationbytheabsorbercoronaryarterystealsyndrome.triggermalignanthyperthermia.Inductionofanesthesia3-4%Maintenanceofanesthesia1-2.5%combinedwithintravenousanesthetics.七氟烷SevofluraneTheblood/gascoefficientis0.59andtheMACin100percentoxygenis1.71andin63.5percentnitrousoxide0.66.degradationbybaralymeandsodalimeFGFatleasttwolitersperminuteInductionofanesthesia1.5-3%Maintenanceofanesthesia0.4-2%usedforrapidinductionofanesthesiadonotcausecoronaryarterystealsyndrome地氟烷DesfluraneTheblood/gascoefficientis0.42andtheMACin100percentoxygenis6.0andin60percentnitrousoxide2.8.Itrequirestheuseofelectricallyheatedvaporizers.Inductionofanesthesia6-10%Maintenanceofanesthesia5-7%resistanttodegradationdonotcausecoronaryarterystealsyndrome吸入麻醉Currentlyusedinhalationanestheticsincludeenflurane,halothane,isoflurane,sevoflurane,desflurane,andnitrousoxide.Oldervolatileanestheticsincludeether,chloroform,andmethoxyflurane.Introduction靜脈快速誘導(dǎo)吸入麻醉誘導(dǎo)保持自主呼吸誘導(dǎo)清醒插管后再作靜脈快速誘導(dǎo)其他方法：麻醉藥品和設(shè)備麻醉藥品和設(shè)備IntroveinushighspeedintroductionMidazolam,DiazepamVecronium,Acronium,ScolineFentanyePropofol,EtomidateKetamineThiopetalInhalationintroduction小兒麻醉Sevoflurane,halothane重癥肌無力Enflurane,IsofluraneN2O+O2,plusInhalationAnesthesticsSlowlyIntroductionAirwaynotsmoothlyIntubationdifficultlyWithoutmusclerelaxantAfterSurfaceAnesthesia,sedationagentswereadministrated,intubation.

氣管插管術(shù)概念—將特制的氣管導(dǎo)管，通過口腔或鼻腔插入病人氣管內(nèi)，是一種搶救病人和氣管內(nèi)麻醉的必要技術(shù)。作用—保持呼吸道通暢；便于清除呼吸道內(nèi)分泌物和異物；輔助和控制呼吸；遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)；吸氧治療方法分類—明視插管術(shù)；盲探插管術(shù)氣管插管并發(fā)癥—機(jī)械創(chuàng)傷；反射（呼吸、循環(huán)）；導(dǎo)管粗細(xì)（喉頭水腫，梗阻）；肺不張氣管內(nèi)插管術(shù)MaintenanceofInhalationAnesthesiaintubationMaintenanceWash-outrecoveryMonitoringRespiratoryPetCO2ZoomloopParameterofRespiratoryDepthofAnesthesiaBISCirculation麻醉期間生理指標(biāo)監(jiān)測麻醉手術(shù)期間，由于先存疾病，麻醉藥，手術(shù)創(chuàng)傷和失血以及體位的改變，都會帶來呼吸，循環(huán)，神經(jīng)系統(tǒng)等生理參數(shù)變化。需及時糾正處理生理病理改變，避免發(fā)生意外呼吸系統(tǒng)--通氣、換氣循環(huán)系統(tǒng)--心電、心排神經(jīng)系統(tǒng)：意識情況。麻醉深度：BIS全身情況：體溫肌松DepthofInhalationAnesthesiaBIS(bispectralindex)SomatosensoryevokedpotentialSEPBrainstemauditoryevokedpotentialBAEP麻醉意外和并發(fā)癥（1）呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：1.嘔吐窒息—發(fā)生時期，化學(xué)性肺炎，預(yù)防。2.呼吸道梗阻—上呼吸道梗阻：原因舌后墜和分泌物；喉痙攣。下呼吸道梗阻：氣管、支氣管分泌物引起；支氣管痙攣。3.通氣量不足—麻藥過量，肌松藥殘留。4.肺炎、肺不張。麻醉意外和并發(fā)癥（2）循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥低血壓：麻醉深；失血；反射-牽拉內(nèi)臟心律失常：手術(shù)麻醉刺激，反射，二氧化碳蓄積，離子紊亂心跳驟停與心室纖顫—最嚴(yán)重意外。缺氧、離子紊亂、低血容量、強(qiáng)烈反射麻醉意外和并發(fā)癥（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：高熱、抽搐、驚厥蘇醒延遲或不醒麻醉藥的燃燒與爆炸麻醉后蘇醒期的護(hù)理保持呼吸道通暢保持循環(huán)穩(wěn)定疼痛治療體溫體位術(shù)后恢復(fù)室Propofol起效快，作用時間短，無鎮(zhèn)痛作用。誘導(dǎo)1.5-2.5mg/kg，維持10mg/kg/h，或50-150mcg/kg/min，鎮(zhèn)靜25-75mcg/kg/min。注意事項(xiàng)：呼吸抑制明顯嚴(yán)重，抑制循環(huán)，注射部位疼痛，用藥后有時精神錯亂，體表異感、幻覺、女性有多情表現(xiàn)thiopental微黃粉末，易溶于水，強(qiáng)堿，2.5%，成人2.5-4.5mg/kg，兒童5-6mg/kg，嬰幼兒7-8mg/kg。老年人，體弱，2.5-3mg/kg，總量1克，可單次、分次、連續(xù)滴入；適用于短小手術(shù)、全麻誘導(dǎo)、心復(fù)律、麻醉維持、降低顱內(nèi)壓。不能用于心衰、休克、呼吸道梗阻、哮喘、飽胃患者、咽喉部肛門手術(shù)、巴比妥過敏氯胺酮ketamine氯胺酮選擇性地抑制大腦聯(lián)絡(luò)徑路和丘腦皮層系統(tǒng)，對某些中樞神經(jīng)部位和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)影響輕。臨床表現(xiàn)睜眼，眼球震顫，維持一定肌張力和反射心血管系統(tǒng)興奮，意識和感覺分離。肌肉注射，4-10mg/kg，1-5分鐘起效，維持15-25分鐘；靜脈注射，1-2mg/kg，10-15分鐘；靜脈滴入，0.1%；總量15mg/kg。適應(yīng)癥：小兒基礎(chǔ)麻醉、成人短小手術(shù)、誘導(dǎo)、局麻輔助。并發(fā)癥：血壓升高、顱內(nèi)壓眼壓增高、呼吸抑制、喉痙攣、噩夢精神癥狀、暫時失明、惡心嘔吐。禁忌癥：高血壓、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤、高顱壓、眼、口、咽手術(shù)、心衰、癲癇、精神病etomidate弱短效催眠藥，誘導(dǎo)0.3mg/kg，持續(xù)3-5分鐘，點(diǎn)滴0.1%，初速100mcg/min，維持量10mcg/min。注意事項(xiàng)：可使促皮質(zhì)激素效應(yīng)消失，免疫抑制、膿毒血癥、器官移植慎用；增強(qiáng)降壓藥作用；與芬太尼合用出現(xiàn)肌肉強(qiáng)直和陣攣；注藥部位疼痛；惡心嘔吐fentanyl誘導(dǎo)thiopental3mg/kg，芬太尼10-20mcg/kg，維持50-100mcg/kg，點(diǎn)滴1.5mg/kg/h；適用于心內(nèi)直視手術(shù)、胸內(nèi)手術(shù)、大血