醫(yī)保局相關(guān)知識培訓課件匯報人：XX目錄01醫(yī)保局概述02醫(yī)保政策解讀03醫(yī)保業(yè)務(wù)流程04醫(yī)保信息化建設(shè)05醫(yī)保法律法規(guī)06醫(yī)保局工作實務(wù)醫(yī)保局概述PARTONE醫(yī)保局的定義管理醫(yī)?；?，監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)，保障參保人權(quán)益。主要職責醫(yī)保局是負責醫(yī)療保險管理的政府部門。機構(gòu)性質(zhì)醫(yī)保局的職能監(jiān)督醫(yī)?；鸹I集、使用，確保安全管理藥品、服務(wù)等醫(yī)保目錄及支付標準制定醫(yī)保制度、基金管理等政策制定醫(yī)保政策監(jiān)管醫(yī)?；鸸芾磲t(yī)保目錄醫(yī)保局的組織結(jié)構(gòu)含綜合處、基金處等核心部門局長、處長等層級制管理層級管理內(nèi)設(shè)機構(gòu)辦公室、法規(guī)司等醫(yī)保政策解讀PARTTWO基本醫(yī)療保險政策職工、居民均覆蓋，提供基本醫(yī)療保障參保覆蓋范圍單位個人共繳費，支付按政策規(guī)定執(zhí)行籌資與支付醫(yī)保支付方式改革改革后醫(yī)保按疾病診斷分組付費，激勵合理診療。按病種付費基層按人頭，門診急診按病例，提升服務(wù)效率。按人頭與病例付費醫(yī)保藥品目錄更新2024年新增91種藥品，涵蓋腫瘤、慢性病等領(lǐng)域。新增藥品情況調(diào)出43種臨床已被替代或長期未生產(chǎn)供應(yīng)的藥品。調(diào)出藥品情況醫(yī)保業(yè)務(wù)流程PARTTHREE醫(yī)保報銷流程就醫(yī)定點，開具發(fā)票就醫(yī)與開票提交申請，機構(gòu)審核提交與審核0201審核通過，結(jié)算領(lǐng)取結(jié)算與領(lǐng)取03醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理定點機構(gòu)職責提交材料，審核評估后簽約申請定點流程提供醫(yī)療服務(wù)，遵守醫(yī)保規(guī)定醫(yī)?；鸨O(jiān)管監(jiān)管流程優(yōu)化采取雙隨機方式，加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度。多方協(xié)作監(jiān)督醫(yī)保、衛(wèi)生等部門聯(lián)合監(jiān)管，引入社會監(jiān)督，確?；鸢踩ａt(yī)保信息化建設(shè)PARTFOUR醫(yī)保信息系統(tǒng)介紹介紹基本架構(gòu)及功能系統(tǒng)架構(gòu)功能確保數(shù)據(jù)隱私安全數(shù)據(jù)安全保護提升用戶體驗便利系統(tǒng)操作流程醫(yī)保電子憑證應(yīng)用01醫(yī)保電子憑證支持就醫(yī)購藥全流程，提升服務(wù)便捷性。就醫(yī)購藥便捷02醫(yī)保電子憑證全國通用，實名認證保障使用安全。全國通用安全醫(yī)保數(shù)據(jù)安全與隱私保護采用加密技術(shù)保護醫(yī)保數(shù)據(jù)，防止未經(jīng)授權(quán)的訪問。數(shù)據(jù)加密技術(shù)實施多因素身份認證，嚴格限制數(shù)據(jù)訪問權(quán)限。訪問控制與身份認證醫(yī)保法律法規(guī)PARTFIVE醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)明確醫(yī)保基金使用及監(jiān)管規(guī)定。社保法詳細規(guī)定醫(yī)保相關(guān)內(nèi)容。憲法規(guī)定公民享有社保權(quán)利。憲法社保條款社保法醫(yī)保規(guī)定醫(yī)保基金監(jiān)管條例醫(yī)保違規(guī)行為處理0102騙保行為處罰責令退回并罰款，解除服務(wù)協(xié)議，吊銷執(zhí)業(yè)資格。違規(guī)使用醫(yī)保處罰責令退回并罰款，情節(jié)嚴重者凍結(jié)醫(yī)保賬戶。醫(yī)保法律咨詢服務(wù)提供醫(yī)保法律咨詢服務(wù)，解答群眾關(guān)于醫(yī)保政策的疑問。解答群眾疑惑通過咨詢服務(wù)，宣傳醫(yī)保法律法規(guī)，提高群眾法律意識。宣傳法律法規(guī)醫(yī)保局工作實務(wù)PARTSIX醫(yī)保局日常管理確保醫(yī)保政策準確執(zhí)行，保障參保人員權(quán)益。醫(yī)保政策執(zhí)行加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，確?；鸢踩侠硎褂?。醫(yī)?；鸨O(jiān)管醫(yī)保服務(wù)窗口操作費用結(jié)算報銷審核醫(yī)療費用申請，符合規(guī)定予以報銷。資格審核確認審核身份參保狀態(tài)，辦理參保登記手續(xù)。0102醫(yī)保局與公眾溝通定期發(fā)布醫(yī)保政策解讀