乙肝母嬰傳播預(yù)防乙型肝炎病毒母嬰傳播的預(yù)防乙肝母嬰傳播預(yù)防

一、流行病學(xué)?世界性分布4億?HBsAg(+)率＜2% 2%-8%

＞8%

低度流行區(qū)中低度流行 高低度流行區(qū)?1992年9.75%

乙肝母嬰傳播預(yù)防中國(guó)衛(wèi)生部2008?2006年1-59歲9.75%1992降至7.18%1-4歲0.96%5-14歲2.42%15-59歲8.57%1992年以來(lái)兒童HBV感染者減少1900萬(wàn)乙肝母嬰傳播預(yù)防?WHO2001年指南指出HBsAg攜帶者中90%是圍產(chǎn)期感染。?HBeAg陽(yáng)性母親在圍產(chǎn)期傳染給新生兒的危 險(xiǎn)性70%-90%，HBeAg陰性HBsAg陽(yáng)性母親 在圍產(chǎn)期傳染給新生兒的危險(xiǎn)性5%-20%。乙肝母嬰傳播預(yù)防二、HBV母嬰垂直傳播?通過(guò)孕育的過(guò)程，攜帶HBV的女性將HBV傳播給子女。主要包括宮前感染（相關(guān)研究甚少，尚不能確證）、宮內(nèi)感染、產(chǎn)時(shí)感染和產(chǎn)后感染?成為人群中新一輪的HBV儲(chǔ)存庫(kù)和傳染源。?目前由此導(dǎo)致的慢性HBV感染無(wú)法根治乙肝母嬰傳播預(yù)防?乙肝病毒感染的危害：慢性化。年齡越小， 形成持續(xù)性感染機(jī)會(huì)越大。圍產(chǎn)期80%持 續(xù)性攜帶，幼兒期（1-4歲）30%-50%，正 常成人5%以下。?在嬰兒時(shí)期，特別是新生兒階段，免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，受到病毒感染時(shí)，不能有效地識(shí)別和清除病毒，形成免疫耐受狀態(tài)，導(dǎo)致感染的慢性化乙肝母嬰傳播預(yù)防HBV感染持續(xù)致失代償性肝硬化、肝癌

慢性HBV感染失代償性肝硬化無(wú)活動(dòng)攜帶狀態(tài)1.6-3.8%forHBeAg(+)hepatitisB 2.8-9.7%forHBeAg(-)hepatitisB0.3-0.6%2.2-3.7%

7-8%20-50%

肝細(xì)胞癌20-50%

死亡0.02-0.2%代償性肝硬化

3-5%60-70%30-40%慢性乙型肝炎1-17%HBeAg(+)CHB15-24%HBeAg(-)CHB

FattovichG,etal.JHepatol,2008,48:335-352乙肝母嬰傳播預(yù)防?嬰幼兒感染HBV→慢性HBV攜帶→免疫耐 受狀態(tài)減輕或消失→反復(fù)免疫清除期、再 活動(dòng)期→慢性乙肝肝硬化年發(fā)生率2.1%HCC年發(fā)生率2%-3%?HBV攜帶者發(fā)生HCC10倍乙肝母嬰傳播預(yù)防三、血清中乙肝標(biāo)記物

HBsAg陽(yáng)性，目前感染，患者或病毒攜帶者?？笻Bs陽(yáng)性，曾感染或免疫，保護(hù)性抗體。抗HBc陽(yáng)性，曾感染，病情趨于穩(wěn)定。HBeAg陽(yáng)性，HBV復(fù)制，傳染性強(qiáng)，轉(zhuǎn)為慢性肝炎者多。抗HBe陽(yáng)性，感染恢復(fù)期，傳染性低，病情趨于穩(wěn)定。乙肝母嬰傳播預(yù)防HBVDNA陽(yáng)性，HBV復(fù)制，有傳染性??HBeAg陽(yáng)性，HBVDNA陽(yáng)性HBeAg陰性，HBVDNA陽(yáng)性

HBV前c區(qū)變異或基本c區(qū)啟動(dòng)子變異

乙肝母嬰傳播預(yù)防?我國(guó)HBeAg陰性的慢性乙型肝炎占21%，血清HBV陽(yáng)性率40%。?肝臟嚴(yán)重炎癥的組織學(xué)活動(dòng)指數(shù)評(píng)分58.1%46.0%，嚴(yán)重纖維化45.3%27.9%?平均9年隨訪，肝硬化發(fā)生率23%肝癌發(fā)生率4.4%乙肝母嬰傳播預(yù)防?HBeAg陰性不表示HBV低復(fù)制和肝組織炎癥的靜止?HBeAg陰性的慢性乙型肝炎有世界增加趨勢(shì)乙肝母嬰傳播預(yù)防?乙型肝炎病毒攜帶：

HBsAg陽(yáng)性/HBeAg陽(yáng)性

HBVDNA陽(yáng)性1年內(nèi)隨訪3次以上，ALT和AST正常，肝組織學(xué)檢查

70-80%肝病理有病變，多為非特異性病變和輕度病變，20%輕、重肝炎，肝硬化；僅10%肝組織正常。乙肝母嬰傳播預(yù)防四、乙肝的傳播途徑?血液傳播?母嬰傳播?性傳播乙肝母嬰傳播預(yù)防母嬰的傳播途徑?宮內(nèi)傳播?產(chǎn)時(shí)傳播?產(chǎn)后及水平傳播乙肝母嬰傳播預(yù)防母嬰的傳播途徑血源性：胎盤滲透發(fā)生率妊娠頭6個(gè)月內(nèi)約 為5%，后3個(gè)月及近分娩時(shí)為25%～76%。 早期流產(chǎn)而保胎成功的HBsAg攜帶者母親對(duì)胎兒的感染高于無(wú)流產(chǎn)者細(xì)胞源性：胎盤感染---蛻膜細(xì)胞到絨毛毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞外周血單個(gè)核細(xì)胞感染生殖細(xì)胞感染卵泡和精細(xì)胞中可檢出HBVDNA乙肝母嬰傳播預(yù)防影響母嬰傳播的主要因素?母親HBV感染狀態(tài)：高水平復(fù)制地壇醫(yī)院乙肝母嬰阻斷失敗組HBVDNA為7.89

2.12(log)，顯著高于阻斷成功組(6.14

3.42)(t=2.13,p=0.034)。母親HBVDNA>1000MEg時(shí)，有25%-40%的阻斷失敗乙肝母嬰傳播預(yù)防五、HBV的母嬰阻斷?母嬰阻斷的重點(diǎn)時(shí)期：圍生期是乙肝母嬰傳播的主要時(shí)期胎嬰兒感染率在妊娠早、中期約為5%，妊娠晚期及分娩時(shí)為25%～76%。乙肝母嬰傳播預(yù)防世界衛(wèi)生組織1991年提出全球兒童應(yīng)接受乙肝疫苗注射。1992年世界衛(wèi)生大會(huì)提議1997年前各國(guó)把乙肝疫苗納入免疫擴(kuò)大計(jì)劃。1999年全球有超過(guò)90個(gè)國(guó)家把乙肝疫苗納入本國(guó)的免疫計(jì)劃。乙肝母嬰傳播預(yù)防我國(guó)于20世紀(jì)90年代初確定將普及兒童乙肝疫苗接種作為我國(guó)控制乙肝流行的主要策略。新生兒及嬰兒期 新生兒0、1、6月可有效、長(zhǎng)期預(yù)防HBV傳播乙肝母嬰傳播預(yù)防?中華肝病學(xué)會(huì)05年12月慢性乙肝防治指南慢性HBsAg陽(yáng)性攜帶母親的新生兒 非活動(dòng)性HBV攜帶母親的新生兒乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白乙肝母嬰傳播預(yù)防?出生后24小時(shí)內(nèi)注射HBIG，劑量應(yīng)≥100IU， 同時(shí)在不同部位注射10μg重組酵母或20μg

中國(guó)倉(cāng)鼠卵母細(xì)胞（CHO）乙型肝炎疫苗?1個(gè)月后再注射第二針HBIG，并按程序（0、1、6）接種乙肝疫苗。?新生兒：大腿前部外側(cè)肌肉乙肝母嬰傳播預(yù)防?CHO苗重組CHO細(xì)胞技術(shù)為我國(guó)專有技術(shù)， 用我國(guó)乙肝病毒流行株adr亞型的HBsAg基因?酵母苗酵母技術(shù)系美國(guó)默克公司技術(shù)轉(zhuǎn)讓，流行株為adw亞型乙肝母嬰傳播預(yù)防?母嬰傳播阻斷中細(xì)胞免疫起主要作用，重組酵母乙肝疫苗產(chǎn)生細(xì)胞免疫較早。國(guó)產(chǎn)乙肝酵母疫苗的母嬰傳播阻斷率達(dá)到80.56%-92.59%（87.8%）乙肝母嬰傳播預(yù)防?嬰兒在出生后24小時(shí)內(nèi)接種乙肝疫苗，產(chǎn) 生的血清免疫效價(jià)最好，能較好地阻斷HBV的母嬰傳播。乙肝母嬰傳播預(yù)防乙型肝炎疫苗乙肝母嬰傳播預(yù)防?新生兒期接種乙肝疫苗后，隨時(shí)間的推移， 抗HBs可陰轉(zhuǎn)，但仍具有對(duì)HBsAg的特異性免疫回憶反應(yīng)，是再感染的有力免疫屏障。?新生兒期接種乙肝疫苗可受益終生。乙肝母嬰傳播預(yù)防計(jì)劃免疫技術(shù)管理規(guī)程

陽(yáng)性母親的新生兒，第2針在第1針接種后1個(gè)月接種（1～2月齡）；第3針在第1針接種后6個(gè)月（5～8月齡）接種。

如果出生后24小時(shí)內(nèi)未能及時(shí)接種，仍應(yīng)按照上述時(shí)間間隔要求盡早接種。如果第2針或第3針滯后，應(yīng)盡快補(bǔ)種。第2針和第1針間隔不得少于1個(gè)月。如第2針滯后時(shí)間較長(zhǎng)，第3針與第2針間隔不得少于2個(gè)月，并且第1和第3針的間隔要在4個(gè)月以上。乙肝母嬰傳播預(yù)防?乙肝疫苗第一針后有30%±的人產(chǎn)生抗體，而第二種后有50%～70%±，第三針后90%±產(chǎn)生抗體。乙肝母嬰傳播預(yù)防乙肝疫苗預(yù)防HBV母嬰垂直傳播的作用?198名新生兒進(jìn)行乙肝疫苗免疫

母親僅HBsAg陽(yáng)性的新生兒經(jīng)全程免疫后，第1年抗-HBs陽(yáng)性率達(dá)97.2%，到第6年抗-HBs陽(yáng)性率仍達(dá)92.2%。

母親HBeAg陽(yáng)性的新生兒經(jīng)乙肝免疫球蛋白（HBIG）及乙肝疫苗全程接種，第1年抗-HBs陽(yáng)性率為74.4%，第6年抗-HBs陽(yáng)性率為66.0%。乙肝母嬰傳播預(yù)防HBV疫苗的長(zhǎng)期效果?疫苗接種后存在免疫記憶，暴露HBV后可產(chǎn)生回憶性抗-HBs應(yīng)答?對(duì)疫苗有應(yīng)答者中很少有HBV慢性感染乙肝母嬰傳播預(yù)防乙肝疫苗的保護(hù)率和加強(qiáng)免疫問(wèn)題

國(guó)產(chǎn)基因工程乙肝疫苗保護(hù)時(shí)間可以達(dá)到12年，從全國(guó)來(lái)講不常規(guī)加強(qiáng)。 母親HBsAg陽(yáng)性的新生兒在全程接種后復(fù)測(cè)抗體，4.6%～15%的兒童不產(chǎn)生抗-HBs或僅產(chǎn)生低滴度的抗-HBs（小于10IU/L），對(duì)乙肝疫苗的無(wú)應(yīng)答或弱應(yīng)答者。 免疫功能抑制或免疫功能正常

乙肝母嬰傳播預(yù)防免疫無(wú)應(yīng)答分析

疫苗因素：注射劑量不夠。乙肝疫苗免疫后抗-HBs的陽(yáng)轉(zhuǎn)率隨著疫苗的抗原含量增加而提高。機(jī)體因素：性別、年齡、體重、遺傳因素等。接種因素：包括接種途徑、接種部位、接種針次、免疫程序等其它因素：母親HBV感染指標(biāo)的狀況、疾病因素、不良嗜好因素、病毒變異等

乙肝母嬰傳播預(yù)防低或無(wú)免疫應(yīng)答?全程免疫后，檢測(cè)抗體（抗-HBs）滴度，如低 應(yīng)答或無(wú)應(yīng)答，首先要考慮是否HBsAg陽(yáng)性。?HBsAg和抗-HBs均陰性，可以重新接種一個(gè)（或兩個(gè)）全程免疫，或用不同種乙肝疫苗交替使用，如酵母疫苗不產(chǎn)生抗體，換用CHO疫苗。乙肝母嬰傳播預(yù)防正確接種6針乙肝疫苗后不產(chǎn)生抗—HBs者<5%乙肝母嬰傳播預(yù)防乙肝免疫球蛋白?成分?作用機(jī)理?使用方法?禁忌癥乙肝母嬰傳播預(yù)防乙肝免疫球蛋白母嬰阻斷的機(jī)理抗HBs與HBsAg結(jié)合，使整個(gè)Dane顆粒被機(jī)體清除，降低母血病毒顆粒，同時(shí)激活補(bǔ)體系統(tǒng)。但HBeAg存在于Dane顆粒外的游離HBeAg和IgGHBeAg兩種可溶形式，HBIG無(wú)法與之結(jié)合清除。

HBIG不能抑制HBV復(fù)制。乙肝母嬰傳播預(yù)防HBIG成分

利用自然感染HBV后產(chǎn)生的抗-HBs或注射乙肝疫苗后產(chǎn)生抗-HBs的個(gè)體之血漿制備而成的。高濃度特異性乙肝表面抗體的免疫球蛋白，抗-HBs效價(jià)達(dá)1∶1000以上。針對(duì)HBV的特異性被動(dòng)免疫制劑。乙肝母嬰傳播預(yù)防HBIG使用禁忌癥?禁忌癥：超敏性體質(zhì)，IgA缺乏?使用后6周-3個(gè)月內(nèi)可降低減毒活疫苗的作用：如麻疹疫苗、風(fēng)疹疫苗、流行性腮腺炎疫苗、水痘疫苗乙肝母嬰傳播預(yù)防乙肝疫苗和HBIG的作用?乙肝疫苗系主動(dòng)免疫，產(chǎn)生的保護(hù)性抗體持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，并有記憶性免疫反應(yīng)，故可終身受益。主要針對(duì)HBV母嬰的產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后傳播。?HBIG系被動(dòng)免疫，產(chǎn)生的保護(hù)性抗體持續(xù)時(shí)間短，無(wú)記憶性免疫反應(yīng)。主要針對(duì)HBV母嬰的產(chǎn)時(shí)傳播及填補(bǔ)乙肝疫苗的早期空白。乙肝母嬰傳播預(yù)防HBIG應(yīng)在生后6小時(shí)之內(nèi)注射，越早效果越好：乙肝病毒侵入人體后在肝 細(xì)胞內(nèi)繁殖，抗HBs只能在體液中不能進(jìn)入肝細(xì)胞。出生48小時(shí)后注射，其預(yù)防作用明顯減小，超過(guò)7天無(wú)效。乙肝母嬰傳播預(yù)防?肌注HBIG2～3h，外周血內(nèi)抗一HBs水平 開始升高，2～5天達(dá)到高峰，其半衰期平 均為24.0±3.8天，對(duì)人體的保護(hù)時(shí)間平均 為3周。?有效性與新生兒母親HBV傳染性大小有關(guān)乙肝母嬰傳播預(yù)防中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)《指南》2005年12月16日?HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒，出生后24h內(nèi) 盡早注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，最 好在出生后12h內(nèi)，劑量應(yīng)≥100IU，同時(shí) 在不同部位接種10μg重組酵母或20μg中國(guó) 倉(cāng)鼠卵母細(xì)胞(CHO)乙型肝炎疫苗。乙肝母嬰傳播預(yù)防中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)《指南》2005年12月16日?也可在出生后12h內(nèi)先注射1針HBIG，1個(gè) 月后再注射第2針HBIG，并同時(shí)在不同部位 接種一針10μg重組酵母或20μgCHO乙型肝 炎疫苗，間隔1和6個(gè)月分別接種第2和第3

針乙型肝炎疫苗(各10μg重組酵母或20μg CHO乙型肝炎疫苗)。保護(hù)率高于前者。乙肝母嬰傳播預(yù)防聯(lián)合免疫：雙陽(yáng)性母親的嬰兒感染率10%，單陽(yáng)性母親的嬰兒感染率4%單用疫苗：雙陽(yáng)性母親的嬰兒感染率25%，單陽(yáng)性母親的嬰兒感染率10%乙肝母嬰傳播預(yù)防乙型肝炎疫苗兒童計(jì)劃免疫技術(shù)管理規(guī)程中國(guó)CDC2002?乙肝疫苗在2℃～8℃條件下貯存、運(yùn)輸?貯存量一般不得超過(guò)2個(gè)月的使用量?承擔(dān)接種工作的接生單位必須配有可以貯存乙肝疫苗的冰箱?基層接種單位要有專人負(fù)責(zé)疫苗的管理，建立健全疫苗領(lǐng)發(fā)、保管制度，設(shè)立疫苗專用帳本，做到帳、苗相符?填寫《新生兒首針乙肝疫苗和卡介苗接種登記卡》（附件一），并由兒童監(jiān)護(hù)人及時(shí)報(bào)送至其居住地所在的基層接種單位，接生單位接種后要保留存根以備核查乙肝母嬰傳播預(yù)防?誰(shuí)接生誰(shuí)接種第1針的原則?在家中分娩的新生兒要主動(dòng)開展及時(shí)接種，第

1針乙肝疫苗接種由接生員完成，或者由預(yù)防接種人員上門及時(shí)接種。對(duì)在家分娩率高的地區(qū)，接種人員要做好孕婦的登記工作，可將乙肝疫苗在預(yù)產(chǎn)期前預(yù)先下發(fā)給接生員保存在4℃冰箱。如無(wú)冰箱可存放在避光陰涼處，在沒(méi)有溫度指示標(biāo)簽（VVM）情況下，存放最好不要超過(guò)1個(gè)月（南方）或2個(gè)月（北方）乙肝母嬰傳播預(yù)防?注意事項(xiàng)（1）應(yīng)避免將乙肝疫苗與其它疫苗在一個(gè)注射器內(nèi)混合后接種。（2）乙肝疫苗在使用前要充分搖勻，使疫苗液中的氫氧化鋁膠體完全懸浮。如果未能將乙肝疫苗中氫氧化鋁膠體完全懸浮均勻，或因貯藏不當(dāng)導(dǎo)致氫氧化鋁膠體呈塊狀，其接種效果將明顯降低或完全無(wú)效。（3）如乙肝疫苗安瓿破裂、容量不足、變質(zhì)、有搖不散的凝塊、超過(guò)效期，均不得使用。（4）乙肝疫苗不得凍結(jié)，凍融后的乙肝疫苗不得使用。（5）乙肝疫苗接種必須嚴(yán)格執(zhí)行安全注射操作制度。乙肝母嬰傳播預(yù)防?乙肝免疫球蛋白正常為冷藏儲(chǔ)存方式2℃- 10℃，在常溫下(25攝氏度)不宜保存超過(guò)

30分鐘?

乙肝免疫球蛋白應(yīng)冷藏貯存，嚴(yán)禁凍結(jié)，久存可能出現(xiàn)低量沉淀，但一經(jīng)搖勻立即消散。若有搖不散的沉淀、